Các thay đổi về kích thước và chức năng thất trái sau phẫu thuật

Một phần của tài liệu Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá sorin bicarbon (Trang 91 - 96)

thay VHL. Có nghiên cứu đánh giá muộn hơn, có thể 6 tháng đến hơn 1 năm sau mổ. Nghiờn cứu này của chỳng tụi theo dừi bệnh nhõn từ ngay sau mổ đến 6 tháng và 1 năm sau mổ. Thời điểm đánh giá lại bệnh nhân ngay sau mổ là từ

1 tuần đến 1 tháng. Lúc này về lâm sàng bệnh nhân thường ổn định, không còn dùng các thuốc vận mạch, hầu như không còn đau và có nhịp tim ổn định, không quá cao. Ngay sau phẫu thuật, phần trăm co cơ và phân suất tống máu giảm do kích thước thất trái cuối tâm trương giảm, trong khi các kích thước thất trỏi cuối tõm thu thay đổi khụng đỏng kể (bảng 3.14). Tuy nhiờn, theo dừi trong vòng 12 tháng cho thấy kích thước thất trái cuối tâm trương và cuối tâm thu đều giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), đồng thời có sự cải thiện chức năng tâm thu thất trái với phân suất tống máu tăng từ 54,1 ± 9,5 lên 60,1 ± 9,3 (%) ở tháng thứ 12 (p < 0,001). Trong nghiên cứu này, cải thiện chức năng tâm thu thất trái có thể quan sát từ tháng thứ 3 (bảng 3.15). Điều này cho thấy phẫu thuật thay VHL sẽ cải thiện huyết động.

Để phân tích kỹ và cụ thể hơn, chúng tôi chia các bệnh nhân nghiên cứu vào 3 nhóm: HHL, HoHL,HHoHL.

Ở nhóm HHL và nhóm HHoHL, kích thước thất trái cuối tâm trương cũng như kích thước thất trái cuối tâm thu thay đổi không có ý nghĩa thống kê ngay sau phẫu thuật. Do vậy, các chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất trái như phần trăm co cơ, phân suất tống máu thay đổi không có ý nghĩa thống kê và chỉ ở mức giới hạn thấp của bình thường. Tuy nhiên, đến 6 tháng sau phẫu thuật, chỉ số này đó được cải thiện rừ rệt cú thể do tăng đổ đầy thất trỏi đó làm tăng co cơ thất trái theo định luật Starling. Kết quả này tương tự kết quả của Crawford [59], tuy nhiên các bệnh nhân của chúng tôi có phân xuất tống máu trước phẫu thuật cao hơn.

Ở nhóm hở van hai lá nặng, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) giảm có ý nghĩa thống kê ngay sau mổ, từ 66,4 ± 13,7 (mm) xuống 57,7 ± 11,4 (mm) (p< 0,001), trong khi đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) thay đổi không đáng kể (p>0,05). Điều này dẫn đến phần trăm co cơ (FS) và phân suất tống máu (EF) giảm có ý nghĩa thống kê (FS giảm từ 35,6 ± 5,9 % xuống

25,9 ± 5,1 %; EF giảm từ 63,5 ± 8,3% xuống 49,8 ± 8,5% với p đều <0,001.

Theo dừi dọc cho thấy kớch thước thất trỏi cuối tõm trương thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kê từ ngay sau mổ đến thời điểm 12 tháng sau mổ (p > 0,05), nhưng đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu nhỏ lại đáng kể từ tháng thứ 6, và chức năng tâm thu thất trái được cải thiện ngay từ tháng thứ 3. Tuy nhiên, các chỉ số đánh giá chức năng tâm thu thất trái (phần trăm co cơ và phân xuất tống máu) vẫn thấp hơn so với trước mổ (bảng 3.26 và 3.27). Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả nước ngoài [59], [116], [127], [128]. Giảm chức năng thất trái có liên quan đến suy tim sau mổ và ảnh hưởng đến tiên lượng dài hạn. Trên thực tế, nguyên nhân suy tim sau mổ bao gồm rối loạn chức năng thất trái ở 2/3 các bệnh nhân và rối loạn hoạt động của van ở 1/3 còn lại.

Các nghiên cứu trên thực nghiệm và trên người cho thấy chức năng thất trái có thể hồi phục về mức bình thường, mặc dù có giảm phân xuất tống máu ngay sau mổ. Các dữ liệu cho thấy thời điểm phục hồi chức năng tâm thu thất trái thường từ 1 đến 3 năm. Tuy nhiên, sự hồi phục này còn phụ thuộc sự hoàn thiện của bộ máy dưới van, vào việc có giữ lại toàn bộ hay một phần dây chằng [116], [123], [127], [128]. Nghiờn cứu của chỳng tụi theo dừi 6 thỏng và một số bệnh nhân được đánh giá lại sau 1 năm nên có thể chỉ thấy được sự phục hồi một phần của chức năng thất trái.

Chức năng tâm thu thất trái sau mổ phụ thuộc vào chức năng tâm thu trước mổ, việc tăng hậu tải do đóng dòng hở van hai lá, cũng như kỹ thuật thay VHL có giữ lại dây chằng hay không. Phân suất tống máu giảm ngay sau phẫu thuật thay VHL được giải thích là do không còn dòng hở hai lá nặng nên thể tích cuối tâm trương thất trái giảm và hậu gánh tăng [65], [116]. Hở van hai lá mạn tính sẽ làm giảm dần chức năng tâm thu thất trái, mặc dù phân xuất

tống máu được duy trì ở giá trị bình thường trong 1 thời gian dài. Phân suất tống máu trong HoHL thường cao hơn giá trị thực do thể tích tống máu tăng nhiều hơn thể tích cuối tâm trương vì có dòng hở van vào nhĩ trái có sức cản thấp. Tuy vậy, phân suất tống máu vẫn là một chỉ số có giá trị tiên lượng và giúp xác định thời điểm phẫu thuật [62], [63]. Đường kính và thể tích cuối tâm thu thất trái (LVESV) phản ánh thay đổi của chức năng tâm thu thất trái tốt hơn phân suất tống máu, độc lập với tiền tải và tương quan tuyến tính với hậu tải [64], [52], [53]. Giá trị các chỉ số này càng lớn, chức năng co bóp của thất trái càng giảm. Zile và cộng sự thấy các bệnh nhân có đường kính cuối tâm thu thất trái > 26 mm/m2 thì đường kính cuối tâm trương thất trái không bình thường trở lại và phần trăm co cơ (FS) giảm từ 27% xuống 17% sau phẫu thuật thay VHL [140]. Nhiều nghiên cứu cho thấy thể tích cuối tâm thu thất trái trước phẫu thuật có tương quan với phân xuất tống máu sau phẫu thuật và các bệnh nhân hở van hai lá đơn thuần có thể tích cuối tâm thu thất trái > 90 ml/m2 sẽ có tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL cao [52].

Hiệp hội tim Mỹ (ACC/ AHA) năm 2006 định nghĩa suy thất trái nặng ở các bệnh nhân HoHL là khi phân suất tống máu giảm dưới 30% và/ hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái tăng đến 55 mm và những bệnh nhân này nên phẫu thuật sửa VHL. Tổng kết năm 2010 của Enriquez – Sarano khuyên nên phẫu thuật tất cả các bệnh HoHL nặng ngay khi có phân suất tống máu dưới 60% và/ hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái > 40mm. Năm 2005, Lee R [90] làm siêu âm tim gắng sức để đo dự trữ co cơ ở các bệnh nhân HoHL nặng không triệu chứng đã kết luận rằng: những bệnh nhân có dự trữ co cơ thỡ cú thể theo dừi nội khoa. Ngược lại, cỏc bệnh nhõn khụng cú dự trữ co cơ - EF sau gắng sức tăng < 4% so với trước gắng sức - thì nên mổ sớm để tránh rối loạn chức năng thất trái không hồi phục sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu

của chúng tôi, việc phục hồi chức năng tâm thu thất trái ở các bệnh nhân có phân xuất tống máu (EF) thấp < 50% kém hơn nhóm có EF trước mổ ≥ 50%, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân HoHL là chính (bảng 3.38, 3.39, 3.40, 3.41).

Xuất phát từ nhận xét chức năng tâm thu thất trái ở các bệnh nhân phẫu thuật sửa VHL thường tốt hơn ở các bệnh nhân thay VHL, kỹ thuật thay VHL có bảo tồn dây chằng đã ra đời và ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Các kỹ thuật bảo tồn dây chằng bao gồm bảo tồn một phần hoặc toàn bộ dây chằng lá sau, hoặc bảo tồn cả dây chằng lá sau và dây chằng lá trước. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vấn đề bảo tồn dây chằng VHL. Các tác giả Chowdhury, Lee EM, Rozich, Wisenbaugh, Zakai [57], [89], [116], [128], [138], [139] khi đánh giá hiệu quả của việc bảo tồn dây chằng lá sau VHL đều có chung nhận xột là chức năng thất trỏi sau mổ cải thiện rừ rệt ở những trường hợp cú bảo tồn so với những trường hợp cắt toàn bộ dây chằng. Đường kính và thể tích thất trái cuối tâm thu cũng như cuối tâm trương ở nhóm bảo tồn dây chằng giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm không bảo tồn, và chức năng tâm thu thất trái cũng cao hơn ở nhóm có bảo tồn dây chằng. Tuy nhiên, nếu đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm, tức là chức năng tâm thu thất trái đã giảm nặng thì mặc dù có giữ lại dây chằng, tiên lượng sau mổ cũng vẫn tồi [138] và lúc này nên cố gắng sửa van. Bảo tồn dây chằng cũng có thể thực hiện được ở các bệnh nhân bị bệnh VHL hậu thấp [138], [139]. Tại trung tâm của chúng tôi, việc giữ lại dây chằng VHL không được thực hiện thường quy, và cũng không có tiêu chuẩn cụ thể về giữ lại một phần hay toàn bộ dây chằng. Việc cắt bỏ hay giữ lại dây chằng VHL tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cũng không được ghi nhận lại trong biên bản phẫu thuật.

Vì vậy, chúng tôi không phân tích ảnh hưởng của việc giữ dây chằng VHL đến chức năng tâm thu thất trái trong nghiên cứu này. Một nguyên nhân có

thể giải thích là vì các bệnh nhân ở Việt Nam có chỉ định thay VHL phần lớn là hậu thấp đã tiến triển nhiều năm với tổn thương chủ yếu là HHL khít và HHoHL, có các dây chằng co rút rất nhiều nên không thuận lợi cho việc giữ lại dây chằng.

Một phần của tài liệu Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm doppler ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá sorin bicarbon (Trang 91 - 96)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(126 trang)