CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim
2.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực
- Siêu âm tim được tiến hành khi tần số tim của bệnh nhân dưới 100 lần/phút.
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm hơi nghiêng trái, hai tay để trên đầu.
Điện tâm đồ được ghi đồng thời trong lúc làm siêu âm tim.
- Tư thế bác sỹ: bác sỹ làm siêu âm ngồi bên phải của bệnh nhân, tay phải cầm đầu dò, tay trái điều chỉnh các nút của máy siêu âm.
- Thăm dò siêu âm: sử dụng các mặt cắt trục dài, trục ngắn cạnh ức trái, mặt cắt 4 buồng, 5 buồng từ mỏm tim và mặt cắt dưới mũi ức.
- Trước tiên, dùng siêu âm 2D để có nhận định chung về cấu trúc quả
tim, để hướng dẫn các mặt cắt TM, cũng như vị trí của cửa sổ Doppler. Sau đó sẽ nghiên cứu kỹ từng thông số cụ thể.
a) Siêu âm TM
Tiến hành đo kích thước các buồng tim và chức năng tâm thu thất trái:
- Đường kính nhĩ trái, đường kính động mạch chủ, đường kính thất phải.
- Đường kính và chức năng thất trái:
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd): đo từ bờ trên của đường viền nội mạc bên trái của vách liên thất (VLT) đến bờ trên của đường viền nội mạc thành sau thất trái (TSTT), tại thời điểm cuối tâm trương, tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trên điện tâm đồ.
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds): đo từ bờ trên của đường viền nội mạc TSTT, tại thời điểm cuối tâm thu, tương ứng đỉnh xuống của VLT (ở những bệnh nhân có vận động bất thường của VLT thì xác định bằng đỉnh lên của TSTT).
Từ đó tính được:
- Phân suất co ngắn sợi cơ: %D = (Dd-Ds) / Dd.
- Phân số tống máu: EF = (Vd-Vs) / Vd (Theo công thức Teicholz).
Trong đó: %D: Phần trăm co cơ.
EF: Phân số tống máu
Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds: Đường kính thất trái cuối tâm thu Vd: Thể tích thất trái cuối tâm trương Vs: Thể tích thất trái cuối tâm thu
Hình 2.2. Kích thước thất trái và thất phải trên siêu âm TM [14]
b) SÂ 2D
- Nghiên cứu hoạt động đóng - mở của van cơ học Sorin Bicarbon tại vị trí van hai lá.
- Đánh giá các yếu tố bất thường (nếu có) trên van và vòng van.
- Đo đường kính ĐRTT ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái.
- Đo chức năng thất trái theo phương pháp Simpson biplan (Khi bệnh nhân có VLT di động nghịch thường): Ở mặt cắt 4 buồng hoặc 2 buồng từ mỏm, dừng và chọn hỡnh cú viền nội mạc rừ nhất. Viền nội mạc thất trỏi ở cuối thì tâm trương và cuối thì tâm thu, máy sẽ tự tính thể tích thất trái và phân số tống máu EF.
Hình 2.3. Đo chức năng thất trái bằng phương pháp Simpson Biplan
- Đo diện tích nhĩ trái và diện tích nhĩ phải (đơn vị cm2): Đo diện tích hai nhĩ ở mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm. Khi hình ảnh đẹp nhất, ta dừng hình.
Sau đó chọn chương trình đo diện tích trên máy. Dùng con trỏ lần lượt viền bờ trong của từng nhĩ, máy sẽ cho ta diện tích của nhĩ phải và nhĩ trái.
Hình 2.4. Đo diện tích nhĩ trái và nhĩ phải.
- Đo đường kính vòng VBL (đơn vị: mm) tại mặt cắt 4 buồng từ mỏm ở thì tâm trương. Đường kính nhĩ phải cũng được đo ở mặt cắt này và trên vòng VBL khoảng 1cm.
- Đo biên độ vận động của vòng VBL (đơn vị mm) thì tâm thu (TAPSE) trên SA TM. Ở mặt cắt 4 buồng, con trỏ của SA TM được đặt tại chỗ nối của vòng VBL với thành tự do thất phải. Hình ảnh thu được là vận động của vòng VBL. TAPSE được đo là khoảng cách vận động của vòng VBL giữa thì tâm trương và tâm thu [117].
- Đo vận tốc vòng VBL (Sa VBL) (đơn vị cm/s) ở thì tâm thu trên siêu âm Doppler mô. Từ mặt cắt 4 buồng từ mỏm, dùng doppler mô để có thể ghi được tín hiệu Doppler với vận tốc thấp. Con trỏ Doppler được đặt ở chỗ nối vòng VBL và thành bên TP để ghi lại vận tốc vận động của vòng VBL. Vận tốc vòng VBL (SaVBL) chính là vận tốc tối đa thì tâm thu của vòng VBL [117].
Hình 2.5. Đo TAPSE (trái) và đo Sa VBL (phải) c) Siêu âm Doppler tim:
Chúng tôi tập trung nghiên cứu các chỉ số sau:
- Các chỉ số đánh giá dòng chảy qua van hai lá.
- Ước tính các áp lực ĐMP.
* Đánh giá dòng chảy qua van hai lá: Ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm, để chùm tia siêu âm song song với dòng chảy qua van HL. Ghi lại phổ Doppler liờn tục. Chọn phổ cú hỡnh dạng rừ ràng và tương đối đồng đều giữa cỏc nhỏt bóp để đo các chỉ số sau:
- Vận tốc dòng chảy tối đa (Vmax ) và trung bình (Vmean) (đơn vị m/s): máy sẽ tự động ghi lại các chỉ số này sau khi dùng con trỏ viền kín phổ Doppler ghi được.
- Chênh áp tối đa (Gmax) và chênh áp trung bình (Gmean ) (đơn vị mmHg):
Máy siêu âm sẽ tính tự động các chỉ số này từ các giá trị của V max và Vmean
theo phương trình Bernoulli đơn giản (•P = 4V2).
Hình 2.6. Đo các vận tốc và chênh áp qua van hai lá cơ học Sorin Bicarbon
- Thời gian bán giảm áp lực (PHT) (đơn vị cm): là thời gian cần thiết để độ chênh áp giảm đi một nửa so với giá trị ban đầu của nó. Máy SA có chương trình phần mềm tự động tính PHT sau khi người làm siêu âm xác định đoạn giảm tốc sóng E.
- Diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA) (đơn vị cm2): là diện tích lỗ van chức năng đo trên SÂ Doppler tim, có thể tính theo PHT hoặc theo phương trình liên tục.
Van hai lá cơ học được coi là hoạt động bình thường khi thấy hình ảnh 2 đĩa van đóng mở nhịp nhàng theo hướng di động tách nhau khi van đóng, và di động hướng về nhau khi van mở , vận tốc tối đa của dòng chảy qua van <
2,4m/s, gradient trung bình qua van < 10mmHg và PHT < 200ms[141].
* Ước tính áp lực ĐMP từ phổ hở van ba lá và/hoặc phổ hở van động mạch phổi.
+ Ước tính áp lực tâm thu động mạch phổi dựa trên phổ Doppler liên tục của dòng hở van ba lá theo công thức
PTT = 4Vmax 2 + PNP
PTT - áp lực tâm thu động mạch phổi PTP - áp lực tâm thu thất phải (mmHg) PNP - áp lực nhĩ phải (mmHg)
Vmax - Tốc độ tối đa đo được của phổ hở ba lá
Ước tính áp lực của nhĩ phải dựa trên kích thước và mức độ xẹp của TMC dưới theo hô hấp, giá trị này sẽ thay đổi từ 5 - 15 mmHg (bình thường;
5 mmHg; suy tim nhẹ, vừa: 10 mmHg; suy tim nặng: 15 mmHg)
Áp lực tâm trương thất phải được coi bằng áp lực nhĩ phải khi không có hẹp van ba lá đáng kể.
Phổ của hở ba lá được đo bằng Doppler liên tục ở mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm. Phổ của hở van động mạch phổi được đo ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái ngang qua van động mạch chủ.
*Để đảm bảo tính chính xác, ở những bệnh nhân rung nhĩ chúng tôi lấy kết quả là trung bình cộng của 5 lần đo khác nhau.
d) SÂ Doppler màu
Vai trò chủ yếu của SA Doppler màu là đánh giá dòng hở của van cơ học khi van đóng. Chúng tôi đo các chỉ số sau:
- Chiều dài tia hở lớn nhất: Đo chiều dài của tia hở lớn nhất.
- Diện tích dòng hở: Đo diện tích của tia hở lớn nhất.
- Số lượng tia hở.
- Hướng đi của tia hở.