CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.3. Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim hở
1.3.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ tim
1.3.3.1. Dùng paracetamol và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) Dùng các thuốc paracetamol, nefopam và NSAID đường tĩnh mạch hay tiêm bắp có tác dụng giảm đau cho các phẫu thuật có mức độ đau từ nhẹ đến trung bình. Trong mổ tim, chỉ dùng các thuốc này không đủ giảm đau mà cần kết hợp thêm opioid.
Các thuốc nefopam và NSAID như ketorolac, diclofenac làm giảm lượng morphin tiêu thụ và như là thuốc hỗ trợ morphin trong giảm đau sau mổ tim.
Các thuốc ức chế COX-2 đường tĩnh mạch tuy là những thuốc giảm đau có tác dụng tốt, nhưng do biến chứng tim mạch nên các thuốc này không còn được sử dụng rộng rãi [9], [84].
1.3.3.2. Opioid tĩnh mạch
Opioid đường tĩnh mạch là phương pháp đầu tiên được sử dụng cho các phẫu thuật có mức độ đau từ trung bình đến nặng để đạt được giảm đau hiệu quả trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật. Lợi ích chính của dùng thuốc đường
này là khởi phát tác dụng nhanh, dễ chuẩn liều để đạt được mức giảm đau mong muốn. Có thể tiêm thuốc ngắt quãng hoặc dùng theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát PCA (PCA: patient-controlled analgesia).
Nhờ sự phát triển của công nghệ, khi tỉnh bệnh nhân có thể kiểm soát việc giảm đau của mình bằng cách dùng thuốc đường tĩnh mạch qua một bơm tiêm điện có gắn bộ vi xử lý đặc biệt [169]. Lợi điểm của phương pháp giảm đau này là bệnh nhân dùng thuốc theo nhu cầu giảm đau của họ, giúp vượt qua các vấn đề gặp phải khi ra y lệnh như thuốc không đáp ứng đủ nhu cầu của bệnh nhân, đánh giá thấp cường độ đau thực sự của bệnh nhân từ đó ra y lệnh không đủ, sợ tác dụng không mong muốn nên không dám dùng thuốc, ít thao tác cho điều dưỡng [153]. Các thông số cài đặt trên máy PCA tùy theo từng loại opioid như bảng 1.3 [169].
Bảng 1.3. Cài đặt các thông số PCA theo loại opioid
Thuốc Liều bolus Thời gian khóa (phút)
Morphin 1 - 2 mg 5 - 8
Pethidin 15 - 20 mg 10 - 12
Nalbuphin 2 - 4 mg 5 - 6
Fentanyl 20 - 25 mcg 3,5 - 5
Alfentanil 90 - 100 mcg 1 - 3
Sufentanil 5 - 6 mcg 8
1.3.3.3. Phương pháp gây tê
Tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi
Giảm đau bằng tiêm thuốc tê vào khoang màng phổi là phương pháp bơm thuốc tê qua catheter được đặt giữa lá thành và lá tạng của khoang màng phổi. Thuốc tê phong bế dây thần kinh liên sườn và có tác dụng giảm đau tại chỗ ở màng phổi. Bất lợi lớn nhất của phương pháp này là cần một lượng
thuốc tê tương đối cao dẫn đến hấp thu vào máu nhiều, nguy cơ gây ngộ độc, thuốc có thể ảnh hưởng chức năng cơ hoành cùng bên. Ngoài ra, thuốc có thể bị ra ngoài theo dẫn lưu khoang màng phổi dẫn đến hiệu quả giảm đau kém.
Vì những lí do trên mà phương pháp giảm đau này không được áp dụng rộng rãi để giảm đau trong phẫu thuật tim mạch - lồng ngực [128].
Phong bế thần kinh liên sườn
Phong bế tuần tự các thần kinh liên sườn (từ T4 đến T10) để giảm đau thành ngực một bên trong phẫu thuật ngực. Phong bế thần kinh liên sườn hai bên để giảm đau sau mở xương ức. Phong bế thần kinh liên sườn là tiêm thuốc tê gần thần kinh liên sườn, 4 ml bupivacain 0,5% cho mỗi dây thần kinh ở bờ dưới xương sườn của khoang liên sườn gần nhất. Phong bế thần kinh liên sườn bằng tiêm thuốc qua da trước phẫu thuật hoặc do phẫu thuật viên tiêm trực tiếp trong phẫu thuật, trước khi đóng ngực. Phong bế thần kinh liên sườn giảm đau đến 12 giờ, nhưng nói chung không phong bế được nhánh tạng và nhánh sau của dây thần kinh liên sườn. Vì vậy cần kết hợp thêm NSAID và paracetamol để đạt giảm đau hiệu quả [128].
Tê cạnh cột sống
Tê cạnh cột sống rất hiệu quả để giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực, chấn thương ngực có gãy xương sườn [14] và phẫu thuật cắt vú. Tiêm thuốc tê cạnh cột sống ngực liên tiếp từ T4 đến T10, 4 ml ropivacain 0,5% mỗi vị trí kết hợp với gây mê “nhẹ” để phẫu thuật ngực và giảm đau sau phẫu thuật 18 đến 24 giờ. Vị trí đặt dẫn lưu ngực dự kiến trước là mức thấp nhất cần tiêm thuốc. Mặc dầu, tê cạnh cột sống làm giảm nhu cầu opioid trong mổ, song cần hỗ trợ thêm NSAID và/hoặc opioid để đạt được giảm đau đủ và thoải mái cho bệnh nhân. Tác dụng giảm đau của tê cạnh cột sống hết sau ngày thứ nhất sau phẫu thuật nên cần có phương pháp giảm đau thay thế tại thời điểm này. Lợi ích của tê cạnh cột sống và tê thần kinh liên sườn so với giảm đau trục thần
kinh là không kèm theo tác dụng không mong muốn của opioid, nguy cơ tụ máu NMC và tụt huyết áp do phong bế thần kinh giao cảm hai bên ít. Tuy nhiên, tê cạnh cột sống và tê thần kinh liên sườn ít tin cậy hơn dùng thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng ngực và có thể có biến chứng do thuốc tê lan vào khoang ngoài màng cứng. Thời gian tác dụng của tê cạnh cột sống ngắn, 6 đến 12 giờ.
Gây tê cạnh cột sống là một phương pháp hấp dẫn để giảm đau sau mổ tim hở. Lợi ích về mặt lý thuyết gồm an toàn, hiệu quả, dễ thực hiện và tránh được các nguy cơ liên quan đến đặt catheter NMC. Canto và cộng sự [33] tiến hành đặt catheter cạnh cột sống hai bên sau mổ để giảm đau trên 111 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành và các tác giả kết luận đây là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn và tin cậy. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có 1 bệnh nhân bị tràn khí màng phổi, 9 bệnh nhân bị chọc kim vào tĩnh mạch, 3 bệnh nhân bị dị cảm thoáng qua sau mổ.
Tóm lại, đây là kỹ thuật đang được nghiên cứu và cần có các nghiên cứu so sánh với các kỹ thuật đặt catheter NMC, opioid KDN [68].
Truyền liên tục thuốc tê tại vị trí rạch da
Kỹ thuật giảm đau này được áp dụng trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụng, gây tê cân cơ ngang bụng trong giảm đau sau phẫu thuật bụng.
Trong phẫu thuật tim, kỹ thuật này cũng được áp dụng bằng cách đặt catheter thứ nhất trên xương ức và catheter thứ hai trên cân trong lớp mô dưới da ở vị trí mở xương ức đường giữa, truyền liên tục bupivacain 0,5% tốc độ 4 ml/giờ trong 48 giờ thấy giảm điểm đau VAS, giảm lượng morphin tiêu thụ [147].
Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ nhiễm trùng xương ức, viêm mô tế bào, tổng lượng thuốc tê rất lớn có nguy cơ tích lũy gây ngộ độc [41].
Gây tê ngoài màng cứng
Giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng được áp dụng trong phẫu thuật sản phụ khoa, chấn thương chỉnh hình, thận tiết niệu, phẫu thuật bụng và được xem là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực.
Dù có nhiều lợi ích được thông báo nhưng giảm đau sau mổ qua cathter khoang ngoài màng cứng vùng ngực trong mổ tim không được chấp nhận rộng rãi như trong mổ ngực [124], [128].
Vị trí đặt catheter ở vùng ngực từ T2 đến T10 được lựa chọn thay vì vùng thắt lưng. Những người ủng hộ việc đặt catheter cho rằng liều thuốc tê giảm do gần sừng sau tủy sống ở vùng ngực, giảm nguy cơ di lệch catheter sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương tủy sống tăng so với đặt catheter NMC ở vùng thắt lưng. Khuyến cáo đặt catheter lúc bệnh nhân tỉnh để thông báo dị cảm hoặc cảm giác bất thường khác trong quá trình đặt catheter. Nếu đặt ở vị trí thấp, catheter nên đặt 4 đến 6 cm trong khoang ngoài màng cứng và cần được cố định chắc chắn.
Truyền liên tục dung dịch thuốc tê và opioid hoặc bơm ngắt quãng do bệnh nhân tự kiểm soát (PCEA: Patient-Controlled Epidural Analgesia) mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, đặt catheter khoang NMC ở vị trí T2 - T4 là kỹ thuật khó, tỷ lệ đặt catheter gặp khó khăn 18,9% [116]. Tỷ lệ thất bại có thể đến 15% [76]. Theo y văn, phương pháp giảm đau này có thể gây tụ máu ngoài màng cứng làm chèn ép tuỷ sống, một biến chứng nghiêm trọng và khó hồi phục khi phát hiện và xử trí muộn làm cho các nhà gây mê hồi sức cân nhắc cẩn thận khi chỉ định phương pháp giảm đau này [134].
Để giảm biến chứng tụ máu NMC trong mổ tim, các tác giả đặt catether NMC từ hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin trong mổ và tránh thời gian chờ đợi đặt catheter. Thời điểm nào rút catheter NMC sau mổ ở bệnh nhân có dùng thuốc chống đông vẫn còn chưa được nghiên cứu.
1.3.3.4. Giảm đau đa phương thức
Khái niệm giảm đau đa phương thức dựa trên giả thuyết rằng việc kết hợp hai hoặc nhiều loại thuốc hoặc kỹ thuật giảm đau làm cải thiện chất lượng giảm đau, giảm liều thuốc hoặc giảm tỷ lệ tác dụng không mong muốn so với chỉ dùng đơn thuần một loại thuốc hoặc một kỹ thuật. Tác dụng của các phương pháp điều trị khác nhau lên các vị trí tác dụng khác nhau trên đường dẫn truyền cảm giác đau. Kết hợp nhiều loại thuốc có thể có tác dụng cộng hoặc hợp đồng. Lợi ích mang lại là có cùng tác dụng giảm đau nhưng với liều thấp hơn của các thuốc, giảm liều các thuốc (opioid), giảm điểm đau VAS hoặc giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc, các phương pháp hoặc giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật [81], [168].
Giảm đau đa phương thức kết hợp một opioid với thuốc giảm đau kháng viêm không steroid thường có tác dụng tốt trên đau khi vận động như ho, tập lý liệu pháp. Ngoài ra, có thể kết hợp thêm paracetamol trong liệu pháp ba loại giảm đau (opioid, NSAID và paracetamol). Để giảm tác dụng không mong muốn, giảm hiện tượng tăng đau và đau mạn tính, có thể kết hợp thêm ketamin liều thấp trước, trong và sau phẫu thuật [159], [160]. Cũng có thể kết hợp giảm đau toàn thân với các phương pháp gây tê vùng và phong bế thần kinh ngoại biên có đặt catheter.
1.3.3.5. Giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện Dịch não tủy
Dịch não tủy (DNT) được chứa trong các não thất và KDN ở não và tủy sống. Thể tích khoảng 120 - 140 ml tức khoảng 2 ml/kg, ở trẻ sơ sinh DNT khoảng 4 ml/kg, trong đó các não thất chứa khoảng 25 ml. Số lượng DNT phụ thuộc vào áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo của huyết tương. DNT được trao đổi rất chậm khoảng 0,5 ml trong 1 phút tức khoảng 30 ml/giờ. Sự tuần hoàn của dịch não tủy theo hai vòng tuần hoàn chính [48].
Vòng tuần hoàn nhanh, dòng chảy chủ động từ đám rối mạch mạc ở não thất bên qua não thất ba, xuống não thất bốn qua cống Sylvius và đi vào các bể đáy của hố sau qua lỗ Magendie ở giữa và các lỗ Luschka ở hai bên, đến các bể của não và cuối cùng được hấp thu qua các thể Pacchioni của màng nhện. Sau mỗi 8 giờ DNT cũ được thay thế bằng dịch mới. DNT được tạo ra chủ yếu ở đám rối mạch mạc, chiếm 2/3 và phần còn lại do màng ống nội tủy, màng não thất, mao mạch KDN, khoang ngoài tế bào của não tạo ra.
Hình 1.6. Mô hình dòng chảy và lan rộng của opioid trong DNT (nguồn [48])
Vòng tuần hoàn chậm, dòng chảy thụ động của DNT từ tủy sống về phía đầu lên các cấu trúc não, diễn ra chậm, khoảng từ 3 đến 6 giờ. Tuần hoàn của DNT chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố như nhịp đập của động mạch ở đám rối mạch mạc và của hai bán cầu, sự thay đổi tư thế, các thay đổi áp lực trong ổ bụng và khoang màng phổi, động tác hô hấp hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng. Vòng tuần hoàn chậm mang opioid được tiêm vùng thắt lưng lên vùng ngực, có tác dụng giảm đau, nhưng vòng tuần hoàn này cũng mang opioid lên các cấu trúc trên não gây ngứa, buồn nôn, nôn và ức chế hô hấp.
Receptor opioid tủy sống
Phương pháp chụp hình tự động có gắn phóng xạ (autoradiography) và hóa mô miễn dịch chỉ ra rằng receptor của opioid trên tủy sống tập trung ở chất xỏm sừng sau. Receptor muy (à) chủ yếu nằm ở lớp ngoài sừng sau, trong khi đó receptor delta (δ) phân bố rộng ở sừng sau và receptor kappa (κ) ở lớp ngoài sừng sau của tủy sống vùng cùng cụt và nhận xung động đau từ các tạng [111].
Kỹ thuật miễn dịch đánh dấu cho biết vị trí và xác định siêu cấu trúc của các receptor và cũng cho phép nhìn thấy hai hay nhiều receptor trên cùng một tế bào thần kinh. Tất cả ba loại receptor này được tìm thấy chủ yếu trên sợi C và sợi Aδ ở sừng sau tủy sống. Điều này giải thích vì sao opioid KDN có tác dụng giảm đau nhưng không gây ức chế vận động và giao cảm.
Cơ chế tác dụng của opioid
Thuốc giảm đau opioid là một nhóm các thuốc bao gồm các chất chiết xuất từ cây thuốc phiện (morphin, codein), các chất bán tổng hợp (fentanyl, hydromorphon), các chất tổng hợp (sufentanil, remifentanil). Tác dụng giảm đau của các thuốc này liên quan tới sự tương tác trên receptor của opioid; tuy nhiên, mỗi chất có tác dụng khác nhau, như là chất chủ vận, chất đối kháng, chất chủ vận một phần ở các receptor và các phân nhóm khác nhau của
receptor opioid [4], [41]. Bảng 1.4 phân loại receptor của opioid và tác dụng của nó.
Bảng 1.4. Receptor của opioid và tác dụng [41]
Loại receptor Tác dụng
à1 Giảm đau
à2
Ức chế hô hấp, sảng khoái, phụ thuộc về mặt cơ thể, ngứa, buồn nôn, nôn
Κ Giảm đau tủy sống, an thần, co đồng tử, bài niệu Σ Khó chịu, tăng trương lực cơ
Δ Giảm đau tủy sống, điều chỉnh receptor à
Kích thích các receptor opioid gây ức chế enzym adenyl cyclase, đóng các kênh can-xi phụ thuộc điện thế và mở các kênh điều chỉnh đi vào phụ thuộc can-xi, dẫn đến tác dụng ức chế đặc trưng bởi sự tăng phân cực và giảm tính hưng phấn trên neuron.
Opioid khoang dưới nhện tác dụng lên các receptor của opioid ở chất nhầy sừng sau tủy sống chủ yếu ở lớp II, III theo phân chia của Rexed và gây tác dụng giảm đau do ức chế giải phóng chất P từ neuron hướng tâm thứ nhất và điều chỉnh quá trình nhận cảm đau.
Khi được tiêm vào KDN, opioid có ba cách phân bố [117], [158] gồm khuếch tán vào tủy sống và gắn vào receptor, hấp thu vào mạch máu, khuếch tán trong DNT về phía cùng và phía não. Tốc độ khuếch tán vào tủy sống và hấp thu vào mạch máu phụ thuộc vào tính tan trong lipid của opioid. Sự lan của thuốc về phía não phụ thuộc vào tính tan trong nước của opioid và dòng chảy chậm, thụ động của dịch não tủy về phía não.
Hình 1.7. Sự phân bố của opioid KDN (Nguồn [117])
Thời gian khởi phát và thời gian tác dụng của opioid KDN phụ thuộc vào đặc điểm dược động học của nó gồm sự gắn vào receptor, phân phối, chuyển hóa, thải trừ, mức độ và tốc độ của các quá trình này phụ thuộc vào đặc tính lý hóa của thuốc mà quan trọng nhất là tính tan trong lipid.
Sau khi được tiêm KDN vùng thắt lưng, opioid di chuyển theo dòng chảy thụ động của dịch não tủy về phía đầu. Morphin là thuốc tan nhiều trong nước, tồn tại lâu trong dịch não tủy, nhờ sự di chuyển về phía đầu của thuốc trong dịch não tủy nên tiêm thuốc vùng thắt lưng gây tác dụng giảm đau ở vùng ngực [55], [99], [110], [114]. Tác dụng giảm đau của morphin KDN không theo khoanh tủy như tác dụng của thuốc tê, tác dụng giảm đau ở vùng ngực là do sự khuếch tán của morphin trong DNT về phía đầu, nên có thể chọc kim vùng thắt lưng cho dù phẫu thuật ở vùng ngực hay vùng bụng [169].
Huyết tương
Huyết tương Mở
Khoang NMC Opioid KDN
Tủy sống
Một đặc điểm quan trọng là opioid có tác dụng chọn lọc trên cảm giác đau, không ức chế vận động và giao cảm [48].
Nghiên cứu của Nordberg [110] cho thấy 0,5 mg morphin KDN vùng thắt lưng L2 - L3 hoặc L3 - L4 cho tác dụng giảm đau vùng ngực, có thể kéo dài đến 40 giờ, nhưng khởi phát tác dụng chậm. Tác dụng giảm đau kéo dài là do nồng độ cao của thuốc trong DNT.
Bảng 1.5. Một số thông số dược động học của sufentanil, morphin KDN Thuốc
Thời gian Sufentanil Morphin
Khởi phát tác dụng < 5 phút 1 - 3 giờ Tác dụng tối đa < 30 phút 4 - 7 giờ
Kéo dài 2 - 6 giờ 20,5 - 40 giờ
Sau khi tiêm KDN vùng thắt lưng, đo được nồng độ morphin trong DNT ở vùng cổ đáng kể sau 1 đến 5 giờ, trong khi đó các thuốc tan nhiều trong lipid có nồng độ rất thấp [99], [114]. Sự di chuyển của morphin KDN về phía não là do sự tuần hoàn của DNT đi lên hướng đầu từ vùng thắt lưng, hướng đến các bể đáy sau khoảng 1 đến 2 giờ, não thất 4 và các não thất bên sau 3 đến 6 giờ [55].
Khi được tiêm KDN, sufentanil thấm vào tủy sống rất nhanh, nên khởi phát tác dụng nhanh, nhưng bị hấp thu nhanh vào tuần hoàn hệ thống nên thời gian tác dụng ngắn. Bảng 1.5 tóm tắt một số thông số dược động học của sufentanil, morphin KDN [21], [48], [52], [110], [158], [167].
Các nghiên cứu về opioid KDN trong mổ tim
Năm 1979, Wang đã báo cáo về tác dụng của morphin KDN trong giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư với kết quả tốt [144].