thay hoặc sửa van tim
Giảm đau bằng dùng thuốc tê và opioid qua catheter khoang NMC vùng ngực được xem là tiêu chuẩn vàng để giảm đau sau mổ lồng ngực, được các tác giả áp dụng rộng rãi trong mổ phổi và mổ nội soi ngực có hỗ trợ video [81]. Phương pháp giảm đau này chưa được áp dụng rộng rãi trong mổ tim hở, hiện nay đang có một số nghiên cứu về phương pháp giảm đau này [67], [133], [134]. Phương pháp giảm đau dùng opioid KDN trên bệnh nhân mổ tim cũng đang được nghiên cứu đặc biệt với việc dùng remifentanil trong các phác đồ gây mê rút NKQ sớm [89], [139], [149].
Về mặt lý thuyết giảm đau đường khoang dưới nhện có một số lợi điểm sau: Thứ nhất, đây là phương pháp dễ thực hiện, tin cậy, tỉ lệ thành công cao, mức độ khó của kỹ thuật ít hơn, chọc TS ở vùng thắt lưng dễ hơn và mức độ nguy hiểm ít hơn so với đặt catheter khoang NMC ở vùng ngực qua khe liên đốt T2 - T3 hoặc T3 - T4 [34], [133]. Pöpping [116] nghiên cứu về hiệu quả và an toàn của giảm đau sau mổ trên 18 925 bệnh nhân từ năm 1998 đến 2006, trong đó có 10199 trường hợp được đặt catheter NMC vùng ngực thấy tỉ lệ khó khăn về mặt kỹ thuật, cần cố gắng trên 2 lần mới đặt catheter đúng vị trí là 18,91%, dị cảm lúc chọc kim hoặc lúc đặt catheter 0,47%, thủng màng cứng 0,81%, chảy máu lúc chọc kim 1,75%, sai vị trí catheter 7,15%, tắc catheter 0,38%, bị áp - xe ngoài màng cứng 0,1%. Tổng cộng các tai biến và biến chứng khi đặt catheter không phải là nhỏ. Tỷ lệ thất bại không đặt được catheter đến 15% [76].
Thứ hai, chọc tủy sống trước mổ trong giảm đau bằng opioid KDN bằng kim nhỏ, ở vùng thắt lưng nên mức độ an toàn cao hơn, nguy cơ tụ máu NMC ít hơn so với đặt catheter NMC vùng ngực. Nguy cơ tụ máu NMC lúc rút catheter cũng là vấn đề cần quan tâm. Trường hợp tụ máu khoang ngoài màng cứng ở bệnh nhân 18 tuổi được đặt catheter vùng ngực để giảm đau sau mổ thay van động mạch chủ. Dùng thuốc chống đông và chống huyết khối vào ngày thứ hai sau mổ, trong khi đi lại vào ngày thứ hai bệnh nhân xuất hiện đau lưng và máu ra catheter, catheter được rút, bệnh nhân mất vận động, cảm giác hai chân, hình ảnh chụp cộng hưởng từ MRI cột sống xác định chẩn đoán tụ máu NMC, bệnh nhân được xử trí và phục hồi vận động, cảm giác sau 6 tuần [121].
Thứ ba, vấn đề chọn thời điểm nào để rút catheter khi dùng chống đông vừa đảm bảo cân bằng giữa nguy cơ hình thành khối máu tụ và hiện tượng thuyên tắc mạch khi bình thường hóa các thông số về đông máu để rút catheter ngoài màng cứng. Tắc mạch não do huyết khối cũng được mô tả [40]. Theo một cuộc khảo sát 100 phẫu thuật viên tim mạch Canada (có 59 người trả lời) của Kulik về dùng thuốc chống đông sớm sau mổ thay van cơ học, kết quả thấy vào ngày thứ nhất sau thay van động mạch chủ 63% phẫu thuật viên dùng heparin và 71% dùng warfarin uống, sau thay van hai lá là 68% và 68% theo thứ tự [86]. Vandermeulen [141] và Llau [94] tổng hợp các hướng dẫn điều trị (guidelines) khuyến cáo nên ngừng heparin tối thiểu 4 giờ và đạt được tình trạng đông máu bình thường trước khi đặt hoặc rút cathereter và bắt đầu dùng lại heparin tối thiểu sau khi đặt hoặc rút cathereter 1 giờ. Điều này có thể ít ảnh hưởng ở bệnh nhân bắc cầu nối mạch vành, nhưng ảnh hưởng rất lớn ở bệnh nhân mổ thay van tim.
Thứ tư, morphin KDN tiêm trước khởi mê đã đạt tác dụng giảm đau tối đa vào giai đoạn đau nhất sau mổ là ngày thứ nhất và ngày thứ hai, sau thời gian này bệnh nhân có thể dùng thuốc giảm đau đường uống.
Thứ năm, chọc TS thường tiến hành trước lúc khởi mê, ít tốn thời gian, trong khi đó đặt catheter NMC tốn thời gian, cần đặt vào ngày hôm trước [42] hoặc ít nhất 4 giờ trước khởi mê và còn cần tốn thêm trang thiết bị và nhân lực nhiều hơn để theo dõi bệnh nhân sau mổ [133].
Thứ sáu, tình trạng rối loạn đông máu có thể xảy ra tại các thời điểm trong và sau mổ khi catheter vẫn còn nằm trong khoang NMC cũng có nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng, mặc dù tại thời điểm đặt catheter chức năng đông máu bình thường.
4.4. Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn 4.4.1. Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ 4.4.1. Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ
Thời gian rút NKQ giữa các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) và trung bình 6,82 ± 2,89 giờ, phù hợp với xu hướng toàn cầu hiện nay là gây mê rút NKQ sớm sau mổ tim. Chiến lược gây mê dựa trên việc sử dụng opioid liều cao phải thông khí hỗ trợ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật [45], [106] đã thay đổi và chuyển sang áp dụng phương pháp gây mê rút NKQ sớm do nhu cầu mổ tim tăng lên, do áp lực về giảm giá thành của chăm sóc y tế, tăng sử dụng nguồn lực để đáp ứng nhu cầu điều trị tăng của bệnh nhân. Mục đích của gây mê chuyển bệnh nhân khỏi phòng hồi sức sớm là rút nội khí quản sớm, giảm thời gian nằm hồi sức và nằm viện từ đó giảm chi phí điều trị nhưng vẫn phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Phương pháp này hiện nay đã trở thành tiêu chuẩn toàn cầu [126] và được các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới cũng như ở Việt Nam áp dụng [12], [13], [16], [54], [62], [109], [164].
Rút NKQ sau mổ tim hở trong thời gian nào vừa đảm bảo không ảnh hưởng chức năng tim, phổi vừa tránh sự khó chịu ống NKQ không cần thiết cho bệnh nhân vẫn là một vấn đề chưa đi đến thống nhất. Tùy theo tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, phác đồ gây mê và sự theo dõi đánh giá bệnh nhân tại phòng hồi sức người ta có thể tiến hành rút NKQ hay tiếp tục thông khí cho bệnh nhân. Các tác giả đưa ra khái niệm “cửa sổ” rút NKQ [73], [164] và cửa sổ này trong khoảng 3 - 10 giờ sau khi bệnh nhân về phòng hồi sức. Trước 3 giờ là khoảng thời gian cần để làm ấm sau mổ, kiểm soát chảy máu nếu có, sau 10 giờ là khoảng thời gian xuất hiện các biến chứng liên quan đến thở máy. Rút NKQ trong thời gian 3 - 10 giờ khi đã làm ấm đủ, kiểm soát chảy máu và các biến chứng liên quan đến thở máy chưa xuất hiện.
Hawkes và cộng sự [69] tổng kết trong thư viện Cochran đề nghị rút NKQ sớm là rút NKQ trong vòng 8 giờ, đề nghị này cũng phù hợp với đề nghị của các tác giả khác [44], [72], [146].
Morphin KDN liều 0,3 mg như trong nghiên cứu này không làm kéo dài nhưng cũng không rút ngắn thời gian thở máy và lưu NKQ. Thời gian rút NKQ trung bình 6,82 ± 2,89 giờ, phù hợp với xu hướng rút NKQ sớm hiện nay.
4.4.2. Thay đổi tần số thở, SpO2, khí máu sau rút NKQ
Tần số thở sau rút NKQ ở nhóm 2 và nhóm 4 cao hơn trước rút NKQ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), nhưng các thông số này trong giới hạn chấp nhận được. Sau mổ và THNCT, thể tích khí lưu thông giảm do xẹp phổi, cơ thể bù trừ bằng tăng tần số thở. SpO2 ở các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Độ pH máu động mạch sau rút NKQ ở các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê và không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước rút NKQ (p > 0,05). Tuy nhiên, áp lực riêng phần của CO2 máu động mạch (PaO2) tăng so với trước rút NKQ, cơ thể bù trừ bằng tăng HCO-3 như kết quả ở bảng
3.28. Sau rút NKQ không có bệnh nhân nào suy hô hấp cần đặt lại NKQ. Tỷ lệ đặt lại NKQ dưới 2% [106], như vậy thời điểm rút NKQ trong nghiên cứu này không quá sớm, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
4.4.3. Thay đổi tần số thở, SpO2 3 ngày sau mổ
Tần số thở trong thời gian 72 giờ sau mổ của 4 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê, tại các thời điểm H0, H2, H4 một số bệnh nhân đang thở máy nên tần số thở theo cài đặt ban đầu, sau thời điểm này tần số thở trung bình 19 - 22 lần/phút, không có trường hợp nào tần số thở dưới 12 lần/phút, SpO2 ở các thời điểm sau mổ không khác biệt giữa 4 nhóm và không có trường hợp nào có SpO2 thấp dưới 92% (bảng 3.30, bảng 3.31). Không có trường hợp nào bị suy hô hấp ở 4 nhóm.
Ức chế hô hấp là tác dụng không mong muốn nguy hiểm của dùng opioid khoang dưới nhện do các thuốc lan lên ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy làm mất sự nhạy cảm của trung tâm hô hấp với sự tăng khí CO2. Ức chế hô hấp phụ thuộc vào liều opioid sử dụng [18].
Sau mổ bệnh nhân được theo dõi tại phòng hồi sức sau mổ tim với đầy đủ phương tiện và bởi nhân viên được đào tạo và huấn luyện kỹ. Trong nghiên cứu không có trường hợp nào bị suy hô hấp trong 72 gờ sau mổ. Tuy nhiên, đây là biến chứng nguy hiểm nên cần lưu ý theo dõi sát để phát hiện và điều trị sớm.
Tác dụng ức chế hô hấp có thể xảy ra rất sớm với nhóm thuốc opioid tan nhiều trong lipid, xảy ra muộn và kéo dài khi sử dụng morphin.
Tỷ lệ ức chế hô hấp còn tùy thuộc vào cách định nghĩa ức chế hô hấp và ức chế hô hấp mức độ nặng khi dùng opioid KDN cần can thiệp khoảng 1%, tỷ lệ này tương đương với khi dùng opioid tĩnh mạch hoặc tiêm bắp [42].
Ức chế hô hấp sớm xảy ra trong vòng 2 giờ sau dùng opioid. Ức chế hô hấp sớm trên lâm sàng liên quan đến dùng fentanyl và sufentanil khoang
NMC và rất hiếm xảy ra sau khi dùng fentanyl và sufentanil KDN do dùng liều thấp hơn, nồng độ trong huyết tương thấp. Ức chế hô hấp do fentanyl và sufentanil khoang NMC dường như là kết quả của sự hấp thu vào tuần hoàn hệ thống, vì nồng độ của opioid trong máu tỷ lệ với thuận với mức độ ức chế hô hấp. Tuy nhiên, sự di chuyển về phía đầu của thuốc trong DNT cũng có thể gây ra ức chế hô hấp sớm. Sau khi được dùng khoang NMC, nồng độ của sufentanil có thể đo được ở bể đáy sau 1 phút, ngưng thở trong vòng 1 phút sau khi tiêm sufentanil khoang NMC cũng được báo cáo [129], [130].
Ức chế hô hấp muộn xảy ra trên 2 giờ sau dùng opioid KDN. Tất cả các ức chế hô hấp muộn trên lâm sàng liên quan đến sử dụng morphin KDN hoặc khoang NMC. Ít có nghiên cứu mô tả ức chế hô hấp muộn sau tiêm liều duy nhất fentanyl, sufentanil KDN hoặc khoang NMC. Ức chế hô hấp muộn do sự di chuyển về phía đầu của morphin trong DNT và tương tác với các receptor của opioid ở hành tủy. Sau khi dùng morphin KDN vùng thắt lưng, ức chế hô hấp tối đa khi nồng độ morphin đạt đỉnh ở hành não. Ức chế hô hấp muộn điển hình xảy ra trong khoảng 6 - 12 giờ sau khi dùng morphin KDN hoặc khoang NMC.
Triệu chứng cổ điển của ức chế hô hấp do opioid KDN và khoang NMC là thở chậm, có thể gặp trường hợp tăng nồng độ khí CO2 trong máu nhưng tần số thở bình thường. Tần số thở chậm là dấu hiệu lâm sàng đáng tin cậy của ức chế hô hấp. Độ bão hòa oxy máu ngoại vi (SpO2) là triệu chứng có giá trị, nhưng cần phiên giải giá trị đo được cẩn thận vì bệnh nhân được thở oxy hỗ trợ. Dấu hiệu lâm sàng tin cậy nhất của ức chế hô hấp là giảm mức độ tỉnh táo, có thể do tăng CO2. Ức chế hô hấp sớm xuất hiện rất nhanh, ức chế hô hấp muộn xuất hiện chậm và diễn biến từ từ. Phác đồ theo dõi ức chế hô hấp khác nhau tùy theo bệnh viện, nhưng hầu hết các bệnh viện theo dõi bệnh nhân tối thiểu đến 24 giờ [18].
Tóm lại, với liều morphin KDN 0,3 mg như trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào bị suy hô hấp sau mổ.
4.4.4. Một số tác dụng không mong muốn khác
4.4.4.1. Buồn nôn và nôn
Tỷ lệ buồn nôn và nôn của opioid KDN và khoang NMC khoảng 30%, tương đương khi dùng opioid đường tĩnh mạch [48]. Cơ chế của buồn nôn, nôn không liên quan đến sự hấp thu toàn thân của thuốc [31], buồn nôn xảy ra trong vòng 4 giờ sau dùng morphin KDN và nôn xảy ra sau đó. Tỷ lệ buồn nôn có thể liên quan hoặc không liên quan đến liều dùng và xảy ra ở nữ nhiều hơn ở nam giới [143].
Buồn nôn và nôn là kết quả của sự di chuyển của opioid về phía đầu trong dịch não tủy và sau đó tương tác với receptor của opioid khu trú ở vùng postrema. Sự nhạy cảm của hệ thống tiền đình với sự di chuyển (say xe) và giảm làm rỗng dạ dày do opioid cũng đóng vai trò quan trọng trong buồn nôn và nôn do opioid KDN gây ra.
Sau rút NKQ, bệnh nhân được rút xông dạ dày tạo thuận tiện cho đánh giá buôn nôn và nôn sau mổ. Tỷ lệ buồn nôn và nôn của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa, tỷ lệ buồn nôn 20 - 22%, nôn 12,5 - 17,5%. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Mangia [97], tác giả dùng morphin 14 mcg/kg và fentanyl 50 mcg KDN thấy tỉ lệ nôn ở nhóm nghiên cứu 19% và nhóm không dùng morphin KDN 23%. Tỷ lệ này thấp hơn khi dùng kết hợp morphin và thuốc tê trong gây tê để mổ lấy thai hoặc trong các phẫu thuật khác có lẽ do bệnh nhân được an thần bằng hydroxyzin và duy trì mê bằng propofol trong khi chạy THNCT.
4.5.4.2. Ngứa
Đây là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất. Ngứa có thể xuất hiện toàn thân hoặc khu trú ở mặt, cổ hoặc phần trên của ngực. Ngứa nặng
cần dùng naloxon để điều trị rất hiếm, xảy ra khoảng 1% [42]. Ngứa thường xảy ra 1 - 3 giờ sau khi dùng opioid KDN và xuất hiện trước khi có tác dụng giảm đau [21]. Opioid có thể làm giải phóng histamin từ mastocyte, nhưng điều này không giải thích được cơ chế của ngứa. Opioid có thể gây ngứa và ngứa này đáp ứng với điều trị bằng naloxon, nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ histamin huyết tương. Hơn nữa, hiện tượng đỏ da rất hiếm khi xảy ra sau khi dùng opioid khoang ngoài màng cứng hay khoang dưới nhện. Tuy vậy, các thuốc kháng histamin có thể là thuốc điều trị ngứa hiệu quả, điều này có thể được giải thích do tác dụng an thần của thuốc kháng histamin. Ngứa hầu như không liên quan đến hấp thu toàn thân của opioid.
Một cơ chế khác giải thích ngứa do dùng opioid khoang dưới nhện là sự di chuyển về phía đầu của thuốc trong dịch não tủy và sau đó tác dụng trên nhân của dây thần tam thoa (dây số V), khu trú ở phần nông của hành tủy. Receptor của opioid hiện diện ở nhân tam thoa và rễ thần kinh tam thoa [37].
Tỷ lệ ngứa trong nhiên cứu này thấp (5 - 10%), không khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (bảng 3.32). Tỷ lệ ngứa thấp này còn có thể do bệnh nhân được dùng an thần trước cho bệnh nhân bằng hydroxyzin (Atarax) vào tối hôm trước và trước khi lên phòng mổ 1 giờ. Hydroxyzin một thuốc kháng histamin, có tác dụng an thần.
4.4.4.3. Bí tiểu
Tỷ lệ bí tiểu khi dùng opioid KDN thay đổi từ 0 đến 80% và xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ giới [31]. Tỷ lệ này không liên quan đến liều sử dụng. Cơ chế bí tiểu không liên quan đến sự hấp thu toàn thân của opioid [31]. Bí tiểu do morphin KDN nhiều hơn đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch khi dùng liều opioid tương đương [42]. Bí tiểu là do opioid KDN tác dụng lên receptor ở đốt tủy vùng cùng. Sự tương tác này làm tăng ức chế đường ra của hệ thống thần kinh phó giao cảm vùng cùng, gây giãn cơ bàng quang và tăng dung tích