4.4.4.1. Buồn nôn và nôn
Tỷ lệ buồn nôn và nôn của opioid KDN và khoang NMC khoảng 30%, tương đương khi dùng opioid đường tĩnh mạch [48]. Cơ chế của buồn nôn, nôn không liên quan đến sự hấp thu toàn thân của thuốc [31], buồn nôn xảy ra trong vòng 4 giờ sau dùng morphin KDN và nôn xảy ra sau đó. Tỷ lệ buồn nôn có thể liên quan hoặc không liên quan đến liều dùng và xảy ra ở nữ nhiều hơn ở nam giới [143].
Buồn nôn và nôn là kết quả của sự di chuyển của opioid về phía đầu trong dịch não tủy và sau đó tương tác với receptor của opioid khu trú ở vùng postrema. Sự nhạy cảm của hệ thống tiền đình với sự di chuyển (say xe) và giảm làm rỗng dạ dày do opioid cũng đóng vai trò quan trọng trong buồn nôn và nôn do opioid KDN gây ra.
Sau rút NKQ, bệnh nhân được rút xông dạ dày tạo thuận tiện cho đánh giá buôn nôn và nôn sau mổ. Tỷ lệ buồn nôn và nôn của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa, tỷ lệ buồn nôn 20 - 22%, nôn 12,5 - 17,5%. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Mangia [97], tác giả dùng morphin 14 mcg/kg và fentanyl 50 mcg KDN thấy tỉ lệ nôn ở nhóm nghiên cứu 19% và nhóm không dùng morphin KDN 23%. Tỷ lệ này thấp hơn khi dùng kết hợp morphin và thuốc tê trong gây tê để mổ lấy thai hoặc trong các phẫu thuật khác có lẽ do bệnh nhân được an thần bằng hydroxyzin và duy trì mê bằng propofol trong khi chạy THNCT.
4.5.4.2. Ngứa
Đây là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất. Ngứa có thể xuất hiện toàn thân hoặc khu trú ở mặt, cổ hoặc phần trên của ngực. Ngứa nặng
cần dùng naloxon để điều trị rất hiếm, xảy ra khoảng 1% [42]. Ngứa thường xảy ra 1 - 3 giờ sau khi dùng opioid KDN và xuất hiện trước khi có tác dụng giảm đau [21]. Opioid có thể làm giải phóng histamin từ mastocyte, nhưng điều này không giải thích được cơ chế của ngứa. Opioid có thể gây ngứa và ngứa này đáp ứng với điều trị bằng naloxon, nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ histamin huyết tương. Hơn nữa, hiện tượng đỏ da rất hiếm khi xảy ra sau khi dùng opioid khoang ngoài màng cứng hay khoang dưới nhện. Tuy vậy, các thuốc kháng histamin có thể là thuốc điều trị ngứa hiệu quả, điều này có thể được giải thích do tác dụng an thần của thuốc kháng histamin. Ngứa hầu như không liên quan đến hấp thu toàn thân của opioid.
Một cơ chế khác giải thích ngứa do dùng opioid khoang dưới nhện là sự di chuyển về phía đầu của thuốc trong dịch não tủy và sau đó tác dụng trên nhân của dây thần tam thoa (dây số V), khu trú ở phần nông của hành tủy. Receptor của opioid hiện diện ở nhân tam thoa và rễ thần kinh tam thoa [37].
Tỷ lệ ngứa trong nhiên cứu này thấp (5 - 10%), không khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (bảng 3.32). Tỷ lệ ngứa thấp này còn có thể do bệnh nhân được dùng an thần trước cho bệnh nhân bằng hydroxyzin (Atarax) vào tối hôm trước và trước khi lên phòng mổ 1 giờ. Hydroxyzin một thuốc kháng histamin, có tác dụng an thần.
4.4.4.3. Bí tiểu
Tỷ lệ bí tiểu khi dùng opioid KDN thay đổi từ 0 đến 80% và xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ giới [31]. Tỷ lệ này không liên quan đến liều sử dụng. Cơ chế bí tiểu không liên quan đến sự hấp thu toàn thân của opioid [31]. Bí tiểu do morphin KDN nhiều hơn đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch khi dùng liều opioid tương đương [42]. Bí tiểu là do opioid KDN tác dụng lên receptor ở đốt tủy vùng cùng. Sự tương tác này làm tăng ức chế đường ra của hệ thống thần kinh phó giao cảm vùng cùng, gây giãn cơ bàng quang và tăng dung tích
tối đa của bàng quang dẫn đến bí tiểu. Morphin KDN gây bí tiểu xảy ra ngay sau khi sử dụng và kéo dài 14 - 16 giờ [118].
Bệnh nhân được rút xông tiểu thường được rút vào ngày thứ hai do vậy không đánh giá được tác dụng gây bí tiểu của morphin, sufentanil KDN, vào thời điểm này hết tác dụng gây bí tiểu của morphin KDN nên tỉ lệ bí tiểu thấp và không khác nhau giữa nhóm có dùng và nhóm không dùng morphin KDN (p > 0,05) (bảng 3.34).
4.4.4.4. Tiêm Opioid KDN và tụ máu ngoài màng cứng trong mổ tim hở Opioid khoang dưới nhện có tác dụng giảm đau rất tốt do thuốc được dùng gần vị trí tác dụng trên receptor opioid ở sừng sau tủy sống. Nhưng đến nay việc áp dụng phương pháp này vẫn còn hạn chế trong mổ tim có hỗ trợ THNCT, vì lo ngại biến chứng tụ máu ngoài màng cứng.
Về mặt lâm sàng các tác giả đề nghị đánh giá chức năng đông máu trước mổ nhằm phát hiện các rối loạn đông máu. Một trong những cách tiếp cận đó là hỏi bệnh sử chảy máu một cách cẩn thận theo bảng câu hỏi đã được chuẩn hóa, làm các xét nghiệm chức năng đông máu thường qui. Khi có các bất thường được phát hiện cần tiến hành làm thêm các xét nghiệm khác, đánh giá chức năng tiểu cầu [85].
Theo Stafford-Smith [127], ba yếu tố làm tăng nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng là khoảng thời gian giữa dùng heparin và chọc tủy sống, chảy máu khi chọc kim và đang dùng thuốc chống đông. Thời gian từ lúc chọc TS đến khi dùng heparin đường toàn thân tối thiểu 1 giờ là yếu tố làm giảm nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng và điều này cực kỳ quan trọng nếu trong quá trình chọc TS có máu ra ở kim chọc TS. Đây là khoảng thời gian an toàn để đảm bảo cục máu đông đã hình thành chắc chắn. Hơn nữa, heparin không có tác dụng tan huyết khối khi cục máu đông đã hình thành [140]. Nghiên cứu của Ruff và Dougherty [122] trên bệnh nhân được chọc tủy sống bằng kim 20 G
để chẩn đoán phân biệt với xuất huyết não với thiếu máu não thông báo 5 trên 115 (4,3%) bệnh nhân ở nhóm được điều trị chống đông bằng heparin trong vòng 1 giờ sau khi chọc TS bị liệt do khối máu tụ máu NMC so với 0 trên 200 bệnh nhân ở nhóm được dùng heparin sau chọc TS trên 1 giờ. Điều này gợi ý rằng cục máu được hình thành chắc trong vòng 1 giờ từ khi chọc TS. Nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng ở bệnh nhân trong nghiên cứu của Ruff lớn hơn so với bệnh nhân được mổ tim hở do các bệnh nhân trong nghiên cứu của Ruff được dùng chống đông trong thời gian từ 10 đến 14 ngày, trong khi đó bệnh nhân mổ tim hở chỉ dùng chống đông 1 - 3 giờ khi chạy THNCT. Bốn trong số 5 bệnh nhân tụ máu khoang NMC trong nghiên cứu của Ruff có bị tổn thương (chảy máu) trong khi chọc TS, điều này cho thấy nếu chọc TS bị chảy máu và khoảng thời gian đến khi dùng heparin ngắn có thể làm tăng nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.
Các nghiên cứu để xác định sự an toàn của những kỹ thuật gây tê trục thần kinh là không thực tế. Số lượng bệnh nhân cần để đạt đủ độ mạnh về thống kê là rất lớn bởi vì đây là một biến chứng hiếm gặp. Nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng ở bệnh nhân mổ tim có dùng heparin đường toàn thân là 1:220 000 đến 1:3600 khi gây tê TS và 1:150 000 đến 1:1500 khi gây tê ngoài màng cứng (với khoảng tin cậy 95%) [74]. Độ chính xác của các ước tính này cũng là một câu hỏi cần được xem xét, nhưng một thực tế là chưa có trường hợp tụ máu khoang NMC nào trong số 10 000 trường hợp có chọc TS ở bệnh nhân được mổ tim [136]. Ở bệnh nhân mổ tim có dùng opioid khoang dưới nhện, các yếu tố nguy cơ làm tăng tụ máu ngoài màng cứng được đánh giá rất cẩn thận. Bệnh nhân được xét nghiệm tỷ lệ prothrombin, thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT), số lượng tiểu cầu, được thăm khám kỹ và hỏi về tiền sử chảy máu bất thường, không dùng thuốc chống đông, dùng kim chọc tủy sống kích thước nhỏ (27 G) và thời gian từ khi chọc
TS đến lúc dùng heparin trên 1 giờ nên cho đến nay chưa có trường hợp nào tụ máu NMC ở bệnh nhân có chọc TS trước khởi mê trong mổ tim. Chưa có không có nghĩa là không có. Nên thăm khám và theo dõi rất cẩn thận bệnh nhân có chọc TS, nhất là có chảy máu sau khi chọc TS. Khi có nghi ngờ tụ máu ngoài màng cứng về mặt lâm sàng, cần tiến hành ngay các bước chẩn đoán để có hướng xử trí sớm nhất có thể. Quá trình chẩn đoán gồm khám tư vấn của bác sĩ chuyên khoa thần kinh, chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống. Vì tụ máu ngoài màng cứng là một cấp cứu ngoại khoa nên cần một phác đồ can thiệp có sự thống nhất giữa các khoa Gây mê hồi sức tim mạch, Ngoại thần kinh và Chẩn đoán hình ảnh để tránh các chậm trễ có thể xảy ra. Khi đã xác định chẩn đoán tụ máu ngoài màng cứng chèn ép tủy sống, tiến hành mổ cấp cứu mở cung sau đốt sống giảm áp trong khoảng thời gian dưới 6 - 12 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên để có cơ hội hồi phục thần kinh hoàn toàn.
Tóm lại, trong nghiên cứu này không có trường hợp nào bị tụ máu ngoài màng cứng. Một nguyên tắc chung để giảm nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng khi có dùng opioid KDN trên bệnh nhân mổ tim hở là cần tiến hành các thăm khám phát hiện tiền sử chảy máu bất thường, thăm dò bất thường đông máu, không chọn bệnh nhân dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu trước mổ và thời gian từ khi chọc TS đến lúc dùng heparin trên 1 giờ, chọc kim nhỏ 27 G. Luôn có phác đồ xử trí để áp dụng khi có triệu chứng đầu tiên nghi ngờ tụ máu ngoài màng cứng.
KẾT LUẬN
1. Hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ
- Morphin KDN không có tác dụng tăng cường vô cảm trong mổ: Nhóm dùng morphin đơn thuần và nhóm không dùng morphin không khác biệt có ý nghĩa về lượng sufentanil trong mổ và thay đổi huyết áp trung bình, tần số tim khi đặt nội khí quản và kích thích ngoại khoa.
- Sufentanil KDN có hiệu quả vô cảm trong mổ: Giảm rõ liều sufentanil tĩnh mạch và ổn định huyết áp trung bình và tần số tim sau rạch da ở hai nhóm dùng sufentanil (liều 25 mcg và liều 35 mcg) so với hai nhóm không dùng sufentanil KDN (p < 0,05).
- Sufentanil KDN 25 mcg và 35 mcg có tác dụng tương tự nhau, sufentanil 25 mcg là liều thích hợp để giảm đau trong mổ tim hở.
2. Hiệu quả giảm đau sau mổ
- Morphin KDN (có hoặc không kết hợp với sufentanil) có tác dụng giảm đau sau mổ so với không dùng morphin KDN: Lượng morphin tiêu thụ trong 30 giờ đầu, điểm đau VAS lúc nghỉ trong 16 giờ đầu và điểm đau VAS lúc hít vào sâu sau rút NKQ thấp hơn rõ (p < 0,05) so với nhóm không dùng morphin KDN.
- Khi kết hợp với morphin, sufentanil liều 25 mcg và 35 mcg KDN (nhóm 3 và nhóm 4) đều có tác dụng giảm đau sau mổ như nhau, tuy vậy chỉ trong 4 giờ đầu.
3. Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn
- Thời gian thở máy, thời gian rút NKQ và các thể tích phổi không bị ảnh hưởng dù có dùng morphin đơn thuần hoặc kết hợp với sufentanil KDN.
- Tác dụng không mong muốn không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
các nhóm và ở mức độ nhẹ với tỷ lệ thấp.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu này thấy một số vấn đề cần được nghiên cứu tiếp:
1. Tác dụng cũng như tìm liều thích hợp của morphin và sufentanil khoang dưới nhện trong giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực.
2. Tỷ lệ đau mạn tính của phương pháp giảm đau bằng tiêm opioid khoang dưới nhện so với các phương pháp giảm đau hiện tại đang áp dụng.
3. Xác định nồng độ của morphin và sufentanil dịch não tủy khi dùng các liều morphin và sufentanil khoang dưới nhện khác nhau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Khánh Dư (2000), “Tình hình mang tính thời sự của phẫu thuật tim ở Việt nam”, Tạp chí tim mạch học, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội tim mạch học quốc gia lần thứ VIII, phụ san đặc biệt,
21(2), tr. 186-7.
2. Phạm Thị Minh Đức (1996), “Sinh lý đau”, Chuyên đề sinh lý học, Tập I, Nhà xuất bản y học, tr. 138-53.
3. Nguyễn Đức Hiền (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân hẹp van hai lá”, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dược Huế.
4. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2005), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 147-64.
5. Nguyễn Quốc Kính (2009), “Gây mê mổ tim”, Bài giảng gây mê hồi sức,
tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 102-20.
6. Tôn Đức Lang (1982), “Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện (tuỷ sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ”, Tập san Ngoại khoa, tập 16(2), tr. 1-13.
7. Nguyễn Văn Minh (2008), “Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp có và không có liều dự phòng đau ở bệnh nhân mổ tim hở”, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội. 8. Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính, Bùi Đức Phú (2011), “Tác dụng
giảm đau của morphin - sufentanil khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 74(3), tr. 55-60.
9. Đào Văn Phan (2005), “Thuốc hạ sốt - giảm đau - chống viêm”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 166-80.
10. Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách và cộng sự (2006), “Chọn mẫu, cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học”, Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, tr. 58-71.
11. Lê Lan Phương (2007), “Những thay đổi các chỉ số thông khí ngoài và khí máu động mạch ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim hở”, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.
12. Vũ Thị Thục Phương (2000), “Nghiên cứu rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Thị Quý, Võ Văn Phan và cộng sự (2000), “Rút ống nội khí quản sớm trong gây mê bằng phối hợp sufentanil và propofol ở bệnh nhân mổ van tim”, Thời sự Y dược học, tr. 229-32.
14. Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Vĩnh Phúc, Lê Đình Trà Mân, Nguyễn Thị Thanh (2009), “Đánh giá hiệu quả tê cạnh cột sống trong giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13(6), tr. 236-40.
15. Nguyễn Phú Vân (2004), “Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim mở bằng phương pháp tiêm hỗn hợp morphin - fentanyl vào tủy sống”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
16. Phạm Thị Lệ Xuân, Nguyễn Văn Chừng (2005), “Nghiên cứu rút nội khí quản sớm trên bệnh nhân mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9(1), tr. 16-21.
TIẾNG ANH
17. Alhashemi J.A., Sharpe M.D., Harris C.L., et al. (2000), “Effect of subarachnoid morphine administration on extubation time following coronary artery bypass grafting”, Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 14(6), pp. 639-44.
18. An Updated report by American Society of Anesthesiologists Task Force on neuraxial opioid (2009), “Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration”, Anesthesiology, 110, pp. 218-30.
19. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. (2003), “Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged”, Anesth Analg, 97, pp. 534-40. 20. Aubrun F., Salvi N., Coriat P., Riou B. (2005), “Sex- and age-related
