2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mù đơn, ngẫu nhiên, có so sánh giữa bốn nhóm.
- Nghiên cứu tại Khoa Gây mê hồi sức Tim mạch, Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Trung ương Huế.
- Thời gian: Từ tháng 01/2010 đến tháng 07/2012.
2.2.2. Cỡ mẫu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.
Về xác suất sai sót, chấp nhận sai sót loại I khoảng 5% (tức α = 0,05) và xác suất sai sót loại II khoảng 10% (tức β = 0,1; lực mẫu 90%), Z2(α,β) = 10,51.
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu [10]:
n = Z2(α,β) x 2s2/Δ2, trong đó s: độ lệch chuẩn, Δ: sự chênh lệch mà nhà nghiên cứu mong muốn.
Về so sánh hiệu quả giảm đau của morphin KDN và nhóm chứng: Trong nghiên cứu trước đây [8] thấy lượng morphin tiêu thụ qua máy PCA ở nhóm không dùng morphin KDN trong 24 giờ đầu sau mổ tim hở 20,2±7,6 mg, mong muốn giảm 30% lượng morphin tiêu thụ sau mổ.
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n = Z2(α,β) 2s2/Δ2, tính ra n = 33,2. Về so sánh hiệu quả giảm đau của kết hợp thêm sufentanil so với nhóm morphin KDN đơn thuần: Trong nghiên cứu thử thấy lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ ở nhóm chỉ dùng morphin đơn thuần là 93,4 ±37,4 mcg, mong muốn giảm 30% lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ. Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên, tính ra n = 37,2.
Khi kết hợp morphin và sufentanil KDN, chọn mỗi nhóm 40 bệnh nhân. Tổng cộng có 160 bệnh nhân, trong đó:
- Nhóm 1: Nhóm chứng, không chọc tủy sống - Nhóm 2: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg
- Nhóm 3: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 25 mcg. - Nhóm 4: Nhóm được tiêm KDN morphin 0,3 mg, sufentanil 35 mcg.
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
2.2.3.1. Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả tăng cường vô cảm trong mổ - Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ trong mổ
- Sự ổn định tuần hoàn trong mổ:
+ Thay đổi huyết áp trung bình (HATB), tần số tim khi đặt NKQ và các thao tác phẫu thuật gây đau.
+ Tỷ lệ % số bệnh nhân tăng HATB, tần số tim khi đặt NKQ và các thao tác phẫu thuật gây đau.
2.2.3.2. Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ
- Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ sau mổ qua máy PCA.
- Điểm đau VAS trong 3 ngày đầu sau mổ lúc nghỉ và lúc hít vào sâu. - Các dung tích và thể tích phổi (FVC - Dung tích sống gắng sức, FEV1 - Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên và FEV1/FVC) sau mổ.
- Sự ổn định tuần hoàn sau mổ:
+ Thay đổi HATB, tần số tim trong 3 ngày đầu sau mổ.
2.2.3.3. Mục tiêu 3: Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn
- Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ
- Thay đổi tần số thở, SpO2 và khí máu (pH, PaO2/FiO2, PaCO2, HCO-3) sau rút NKQ và ngày thứ nhất sau mổ.
- Thay đổi tần số thở, SpO2 trong 3 ngày đầu sau mổ (thở oxy qua xông mũi 4 lít/phút).
- Một số tác dụng không mong muốn: Mức độ an thần, buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, ức chế hô hấp, tụ máu ngoài màng cứng.
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác
- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI).
- Phân loại sức khỏe theo ASA, mức độ suy tim NYHA, phân suất tống máu thất trái (LVEF) và điểm EuroScore.
- Đặc điểm gây mê, chọc tủy sống và thời gian liên quan chọc tủy sống, thời gian gây mê.
- Đặc điểm phẫu thuật và THNCT: Thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC), thời gian từ lúc tiêm thuốc khoang dưới nhện đến các thời điểm đặt NKQ, rạch da, cưa xương ức, tiêm heparin và THNCT.
2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
- Thời gian phẫu thuật: Tính từ khi rạch da đến khi khâu mũi da cuối cùng. - Thời gian gây mê: Tính từ khi khởi mê đến khi chuyển khỏi phòng mổ. - Tăng và tụt huyết áp: Khi huyết áp tăng hoặc giảm trên 20% giá trị nền. - Tăng và giảm tần số tim: Khi tần số tim tăng hoặc giảm trên 20% giá trị nền.
- Tiêu chuẩn rút NKQ ở phòng hồi sức:
+ Sau tập thở qua ống chữ T trên 30 phút, đánh giá các điều kiện rút NKQ. + Tri giác: Làm theo yêu cầu, tỉnh táo tiếp xúc tốt.
+ Thân nhiệt: Nhiệt độ trên 360C, không rét run.
+ Tuần hoàn: Huyết động ổn định (có thể đang dùng trợ tim, dopamin hoặc dobutamin nhưng với liều thấp < 5 mcg/kg/phút), huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg, HATB ≥ 70 mmHg, tần số tim ≤ 120 lần/phút. Không có loạn nhịp tim nếu trước mổ không loạn nhịp tim. Nếu trước mổ có loạn nhịp tim thì không có rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được (cơn nhịp nhanh thất hay trên thất, rung nhĩ đáp ứng thất tần số ≥ 140 lần/phút, ngoại tâm thu dày).
+ Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.
+ Hô hấp: Nghe âm phế bào rõ hai phế trường, không nghe ran, không có biểu hiện co kéo cơ hô hấp, X - quang ngực không có tràn dịch, tràn khí màng phổi, không xẹp phổi một vùng lớn, tần số thở 12 - 25 lần/phút, SpO2 > 95% với FiO2 35%. + Khí máu: pH ≥ 7,35 PaO2 ≥ 90 mmHg (FiO2 ≤ 40%) PaCO2 < 45 mmHg PaO2/FiO2 ≥ 200.
+ Hết tác dụng của thuốc giãn cơ: Đánh giá qua các test lâm sàng như nhấc đầu cao khỏi mặt giường trên 5 giây, há miệng, thè lưỡi, nắm tay chặt.
+ Chảy máu qua dẫn lưu ngực < 30 ml/giờ. + Giảm đau hiệu quả.
- Thời gian thở máy: Tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến lúc chuyển qua thở van chữ T.
- Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi phòng hồi sức: + Tỉnh táo, định hướng đúng.
+ Huyết động ổn định, không dùng thuốc vận mạch, trợ tim. + SpO2 > 95% với thở oxy qua xông mũi 4 lít/phút.
+ Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.
+ Chảy máu qua dẫn lưu ngực < 30 ml/giờ.
- Đánh giá mức an thần theo Hội Gây mê và Hồi sức Pháp [166], [167]: + S1- Tỉnh táo
+ S2- Buồn ngủ từng lúc, dễ đánh thức
+ S3- Buồn ngủ phần lớn thời gian, đánh thức bằng gọi + S4- Buồn ngủ phần lớn thời gian, đánh thức bằng lay gọi. - Đánh giá về tần số thở:
+ R0: Thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút. + R1: Thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
+ R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút. + R3: Ngừng thở ngắt quãng hoặc ngừng thở.
- Đánh giá buồn nôn, nôn theo phân độ của Pang [112]: + 0- Không buồn nôn, nôn
+ 1- Buồn nôn < 10 phút hoặc chỉ nôn 1 lần
+ 2- Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn 2 lần, nhưng không cần điều trị + 3- Buồn nôn > 10 phút và/hoặc nôn 2 lần, cần điều trị
+ 4- Buôn nôn không chịu được, nôn ít đáp ứng điều trị. - Đánh giá bí tiểu [160]:
+ Không đi tiểu trong vòng 6 - 12 giờ sau rút xông tiểu + Sờ có cầu bàng quang.
2.2.6. Tiến hành
2.2.6.1. Chuẩn bị
- Phương tiện, cách pha morphin và lấy sufentanil
+ Phương tiện và thuốc thường qui để gây mê và hồi sức.
+ Cách pha morphin: Morphin không chất bảo quản dùng đường KDN Opiphine®, ống 1 ml chứa 10 mg. Hòa 1 ml thuốc với 9 ml nước muối sinh lý trong bơm tiêm 10 ml, lấy 1 ml thuốc vừa pha hòa với 9 ml nước muối sinh lý. Sau đó dùng bơm tiêm 5 ml lấy 3 ml dung dịch này ta có 0,3 mg morphin.
+ Cách lấy sufentanil: Sufentanil không có chất bảo quản Sufenta®, ống 1 ml chứa 50 mcg, dùng bơm tiêm 1 ml lấy 0,5 ml dung dịch ta có 25 mcg sufentanil, lấy 0,7 ml có 35 mcg sufentanil.
- Bệnh nhân
+ Khám bệnh nhân vào ngày hôm trước: Khai thác tiền sử các bệnh mạn tính, đánh giá, chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu.
+ Cung cấp cho bệnh nhân “Phiếu cung cấp thông tin” (phụ lục 1) và “Cam kết tham gia nghiên cứu” (phụ lục 2), giải thích cho bệnh nhân về diễn biến cuộc mổ để bệnh nhân yên tâm. Giải thích cho bệnh nhân về mục đích nghiên cứu, cách tiến hành, hiệu quả, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra và các biện pháp dự phòng, cách điều trị. Bệnh nhân quyết định tự nguyện tham gia nghiên cứu hoặc không. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu ký tên vào giấy “Cam kết tham gia nghiên cứu”.
+ Hướng dẫn bệnh nhân và đo chức năng hô hấp trước mổ bằng máy đo chức năng hô hấp FlowScreen Pro® của hãng Jaeger, Đức. Hướng dẫn bệnh nhân ngậm ống thở, hít vào thở ra bình thường, sau đó yêu cầu bệnh nhân hít vào hết sức rồi thở ra thật nhanh, thật mạnh hết sức. Thực hiện như trên 3 lần. Máy sẽ chọn lần đạt kết quả cao nhất rồi in ra các chỉ số FVC, FEV1 và FEV1/FVC.
+ Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đánh giá độ đau VAS, giải thích cho bệnh nhân cách bấm máy PCA khi đau.
- Tiền mê bằng hydroxyzin (Atarax®) 50 mg uống tối hôm trước và 50 mg trước khi chuyển lên phòng mổ 1 giờ.
2.2.6.2. Tiến hành
- Chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu bằng bắt thăm ngẫu nhiên. - Bệnh nhân lên phòng mổ được gắn máy theo dõi huyết áp động mạch, nhịp, tần số tim, tần số thở, SpO2, tiền mê bằng midazolam 0,04 mg/kg tĩnh mạch 10 - 15 phút trước khởi mê, đặt đường truyền tĩnh mạch nền ở cổ tay với catheter 18 G, truyền dung dịch NaCl 0,9%. Gây tê tại chỗ, đặt catheter động mạch quay trái bằng catheter 20 G.
- Chọc tủy sống cho bệnh nhân ở các nhóm 2, 3, 4 bằng kim gây tê tủy sống 27 G của Công ty B/Braun, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, lưng vuông góc với mặt bàn, gối co vào bụng, người chọc tủy sống rửa tay, mặc áo đi găng theo nguyên tắc vô trùng, sát khuẩn vùng lưng định chọc kim bằng cồn iod 3 lần, trải toan lỗ vô khuẩn vào vùng định chọc kim, xác định vị trí khe liên đốt L2 - L3, chọc kim đường giữa, xác định kim vào khoang dưới nhện khi thấy dịch não tủy chảy ra dễ dàng. Nếu có máu chảy ra hoặc chọc kim trên 3 lần không vào được khoang dưới nhện thì ngừng lại, loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu. Tiêm thuốc KDN theo nhóm đã bốc thăm, đặt bệnh nhân lại tư thế nằm ngửa.
- Đặt bệnh nhân lại tư thế nằm ngửa, khởi mê, duy trì mê và THNCT như thường qui và giống nhau ở cả 4 nhóm [5].
+ Khởi mê: Tiêm tĩnh mạch lần lượt sufentanil 0,5 mcg/kg, etomidat 0,3 mg/kg rồi vecuronium 0,1 mg/kg. Thông khí qua mask bằng oxy 100% trong 5 phút rồi đặt nội khí quản, thở máy chỉ huy thể tích với tần số thở 12
lần/phút, thể tích khí lưu thông 8 ml/kg, tỷ lệ I/E = 1/2, FiO2 60% và giới hạn áp lực đỉnh 30 cmH2O. Sau khởi mê, đặt catheter 3 đường ở tĩnh mạch cảnh trong bên phải để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, bù dịch và dùng thuốc trợ tim, vận mạch khi cần.
+ Duy trì mê: Sufentanil 0,2 mcg/kg/giờ qua bơm tiêm điện đến khi kết thúc mổ, isofluran 0,8 - 1,2 MAC và vecuronium 0,03 mg/kg mỗi 40 phút, propofol 4 mg/kg/giờ qua bơm tiêm điện trong thời gian chạy THNCT.
Mỗi khi điểm PRST (bảng 1.2) từ 3 trở lên tiêm tĩnh mạch 10 mcg sufentanil, sau 5 phút mà HATB vẫn còn cao dùng liều lặp lại và tăng gấp đôi MAC isofluran, nếu HATB vẫn tăng thì dò liều nicardipin 0,5 mg mỗi lần [17], [65].
Mỗi khi HATB giảm trên 20% giá trị nền xử trí bù dịch nếu thiếu dịch hoặc giảm nồng độ isofluran, tốc độ truyền propofol và/hoặc sufentanil. Nếu huyết áp tụt đột ngột giảm tốc độ truyền sufentanil và dùng ephedrin tĩnh mạch. Tần số tim giảm điều trị bằng giảm tốc độ truyền sufentanil, giảm nồng độ isofluran và tốc độ truyền propofol, dùng atropin tĩnh mạch 0,5 mg khi cần [102].
Tiêm heparin tĩnh mạch 3 mg/kg (trước khi đặt canuyn vào động mạch chủ) và khi thời gian từ lúc chọc kim tủy sống đến lúc chuẩn bị tiêm heparin trên 60 phút, heparin được trung hòa bằng 3 mg/kg protamin sulfat sau khi rút các canuyn động và tĩnh mạch chủ. Thời gian đông máu hoạt hóa ACT được đo tại phòng mổ để đánh giá tác dụng của heparin, THNCT đẳng nhiệt.
+ Sau mổ: Bệnh nhân được thở máy tiếp tục tại phòng Hồi sức tim. Bệnh nhân được rút ống NKQ rồi chuyển về buồng bệnh khi đạt các tiêu chuẩn mà khoa áp dụng thường qui và tiếp tục thở oxy mũi 4 lít/phút trong 3 ngày đầu. Khi bệnh nhân tỉnh cài đặt máy PCA với morphin tĩnh mạch. Xét
nghiệm khí máu trước rút NKQ, sau rút NKQ 1 giờ và lúc 06 giờ sáng ngày sau mổ, đo chức năng hô hấp ngày thứ nhất và thứ hai sau mổ.
+ Chuẩn bị morphin và cài đặt PCA: Hoà 2 ống morphin 10mg/ml với dung dịch nước muối sinh lý trong bơm tiêm 20 ml (1 mg/ml). Mỗi lần bấm, máy PCA bơm 1 ml morphin (01 mg), thời gian khóa 7 phút, liều tối đa 20 mg/4 giờ, tốc độ cơ bản (basal rate) 0 ml/giờ [169].
- Phát hiện và xử trí biến chứng
+ Thở chậm: Tần số thở ≤ 10 lần/phút, động viên bệnh nhân thở, tiêm liều nhỏ naloxon 0,04 mg đến khi tần số thở > 10 lần/phút.
+ Suy hô hấp: Tần số thở < 8 lần/phút, SpO2 < 92%, độ an thần S4, bệnh nhân được cấp cứu theo các bước hồi sức thông thường: Thở oxy, bóp bóng hỗ trợ, đặt NKQ nếu tình trạng không cải thiện, thở máy nếu cần và tiêm thuốc đối kháng naloxon 0,1 mg tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nếu cần đến khi tần số thở trên 12 lần/phút.
+ Nôn: Khi bệnh nhân nôn nhiều điều trị bằng thuốc chống nôn metoclopramid 10 mg tĩnh mạch, ondansetron 4 mg tĩnh mạch hoặc propofol 10 mg tĩnh mạch có thể tiêm nhắc lại.
+ Ngứa: Dùng kháng histamin, diphenhydramin (Dimedrol®) 10 mg tĩnh mạch.
+ Tụ máu NMC: Bệnh nhân có cảm giác bất thường vùng chọc kim, vùng mông, hai chi dưới, yếu chi dưới. Khi có nghi ngờ tụ máu NMC, mời bác sĩ chuyên khoa thần kinh thăm khám, chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống khi cần.
2.2.6.3. Các thời điểm thu thập thông số nghiên cứu - Trước gây mê
+ Thu thập các thông số về các đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu gồm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tính chỉ số khối cơ thể BMI.
+ Phân loại sức khoẻ theo ASA (phụ lục 5), mức độ suy tim NYHA (phụ lục 6), phân suất tống máu thất trái (LVEF), điểm EuroScore (phụ lục 7), thông số về tình trạng đông máu.
+ Đo chức năng hô hấp. - Trong gây mê
+ Lúc chọc tủy sống: Thời gian từ lúc tiêm thuốc khoang dưới nhện đến các thời điểm đặt NKQ, rạch da, cưa xương ức, tiêm heparin, THNCT.
+ Ngay trước và ngay sau khi đặt NKQ, ngay trước và sau các thao tác phẫu thuật gây đau: Rạch da, cưa xương ức thu thập HATB, tần số tim.
+ Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê, thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC).
+ Lượng thuốc mê tĩnh mạch và sufentanil tiêu thụ trong mổ. - Sau gây mê
+ Thời điểm ngừng thở máy, rút NKQ.
+ Ngay trước và sau rút NKQ: HATB, tần số tim, tần số thở, SpO2. + Ngay trước và sau rút NKQ: Đo khí máu.
+ 06 giờ sáng ngày sau mổ: Đo khí máu