4.1.1. Đặc điểm chung
Về tuổi và giới, các bệnh nhân trong nghiên cứu này có tuổi trung bình chung 35,2 ± 12,5 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi, cao nhất 59 tuổi. Tỷ lệ nam : nữ gần 2 : 3. Đặc điểm về tuổi trong nghiên cứu này tương tự trong nghiên cứu của các tác giả trong nước [13], [16]. Nguyễn Thị Quý và cộng sự [13] tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật để sửa hoặc thay van tim (30,57 ± 10,18 tuổi), Phạm Thị Lệ Xuân và Nguyễn Văn Chừng [16] trên bệnh nhân bị bệnh lý tim bẩm sinh và mắc phải (35,55 ± 10,36 tuổi). Theo y văn, thấp tim thường gặp ở lứa tuổi 5 - 15 tuổi, diễn tiến từ đợt thấp tim đầu tiên đến khi bị tổn thương trên van hai lá hoặc van động mạch chủ cần thời gian ít nhất 2 năm. Hơn nữa, thấp tim khi không được điều trị và dự phòng tốt sau đợt bệnh đầu tiên sẽ diễn tiến từ từ dẫn đến phá hủy các cấu trúc của van tim nhưng chưa có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đến khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng tới lao động, sinh hoạt bệnh nhân mới đi khám và bệnh nhân bị bệnh van tim cần phẫu thuật trong độ tuổi khoảng 30 [137].
Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu này thấp hơn tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [53], [105]. Tuổi trung bình của bệnh nhân sửa van hai lá và van ba lá trong nghiên cứu của Mukherjee [105] là 60 ± 10 tuổi, của D'Attellis [53] là 55 ± 3 tuổi. Có sự khác biệt này là do đặc điểm bệnh lý của bệnh van tim. Ở Việt Nam, nguyên nhân chủ yếu do thấp tim, còn ở các nước phương Tây chủ yếu do thoái hóa van tim.
Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của Weismann và cộng sự [146] về rút NKQ sớm trong mổ bệnh tim bẩm sinh ở người lớn cũng tương đương trong nghiên cứu này (32 tuổi) và các tác giả thấy ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, RACHS 3 (RACHS: Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery), chỉ số khối cơ thể BMI < 25 là yếu tố tiên lượng rút NKQ sớm.
Về đặc điểm chiều cao, cân nặng và BMI, các bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều đó chứng tỏ có sự đồng nhất của các đối tượng tham gia vào các nhóm nghiên cứu (bảng 3.1).
Về mức độ suy tim (bảng 3.2), bệnh nhân ở các nhóm có mức độ suy tim II, III theo phân độ NYHA. Điều này xuất phát từ chỉ định phẫu thuật. Những bệnh nhân suy tim mức độ I thường không có chỉ định phẫu thuật, đối với những trường hợp suy tim độ IV, do tình trạng nặng nề, nguy cơ biến chứng cao trong phẫu thuật nên có chỉ định điều trị nội khoa tích cực trước phẫu thuật. Hơn nữa, những bệnh nhân suy tim độ IV do các bệnh van tim thường có dùng thuốc trợ tim trước mổ hoặc áp lực động mạch phổi cao hoặc LVEF thấp nên không nằm trong phần lựa chọn tham gia vào nghiên cứu này. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiền trong phẫu thuật thay van hai lá [3].
4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT Về gây mê hồi sức Về gây mê hồi sức
Gây mê hồi sức trong phẫu thuật tim hở áp dụng phác đồ rút NKQ sớm có những yêu cầu trái ngược nhau, một mặt phải đảm bảo ổn định huyết động ở bệnh nhân đã có biến đổi chức năng tim, dễ bị thay đổi huyết động, mặt khác phải đảm bảo mê đủ sâu và không cản trở việc rút NKQ sớm. Chiến lược gây mê hồi sức với mục đích rút NKQ sớm bao gồm giảm tổng liều opioid sử dụng, dùng thuốc mê tĩnh mạch truyền liên tục hoặc thuốc mê bốc hơi, tối ưu hóa tương tác giữa thuốc mê và opioid, dùng thuốc giãn cơ tác dụng ngắn, an
thần thời gian ngắn ở phòng hồi sức, có biện pháp dự phòng và điều trị hạ nhiệt độ sau mổ, chiến lược nội - ngoại khoa để dự phòng chảy máu, chiến lược giảm đau sau mổ tốt, và dự phòng rung nhĩ sau mổ [164].
Từ yêu cầu về gây mê hồi sức cho rút NKQ sớm như vậy, nên khi bệnh nhân tỉnh và đã ngừng các opioid tác dụng ngắn, vấn đề giảm đau ngay sau mổ trở nên rất quan trọng.
Liều sufentanil lúc khởi mê trong nghiên cứu này cao hơn bình thường và liều vecuronium 0,1 mg/kg (2,5 X ED95) và chờ 5 phút nên ít ảnh hưởng huyết động khi đặt nội khí quản.
Trong nghiên cứu này khởi mê bằng etomidat, duy trì mê bằng isofluran trước và sau THNCT, truyền propofol trong lúc chạy THNCT đây cũng là phác đồ gây mê rút NKQ sớm mà các tác giả trên thế giới [62], [63], [92], [151] cũng như các tác giả ở các trung tâm phẫu thuật tim mạch trong nước áp dụng; tại Bệnh viện Việt Đức [5], [7], [12], tại Viện tim thành phố Hồ Chí Minh [13], tại Bệnh viện Chợ Rẫy [16] và tại trung tâm tim mạch Bệnh viện trung ương Huế [8].
Về phẫu thuật và THNCT
Đặc điểm phẫu thuật: Đa số bệnh nhân phẫu thuật thay hoặc sửa van tim, chiếm 70%, các phẫu thuật này được tiến hành qua mở xương ức đường giữa. Với sự phát triển mạnh của can thiệp mạch qua da, số lượng các trường hợp mổ bắc cầu mạch vành có thể giảm, chỉ tiến hành mổ cho các trường hợp không có chỉ định hoặc can thiệp mạch thất bại. Còn mổ thay van tim vẫn có nhu cầu lớn.
Thời gian phẫu thuật, thời gian cặp động mạch chủ và thời gian THNCT của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.8) và thời gian này tương tự như nghiên cứu của các tác giả trong nước [7], [16].
Weismann và cộng sự [146] nghiên cứu về rút NKQ sớm trong mổ bệnh tim bẩm sinh ở người lớn thấy yếu tố tiên lượng mạnh nhất làm chậm rút NKQ là độ nặng RACHS của tổn thương cần can thiệp phẫu thuật. Ở bệnh nhân có RACHS cao (RACHS 3) có thời gian chạy THNCT, thời gian cặp động mạch chủ, thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê dài hơn, cần dùng thuốc trợ tim nhiều hơn dẫn đến thời gian rút NKQ kéo dài hơn so với bệnh nhân có RACHS thấp.
Thời gian THNCT ảnh hưởng đến thời gian thở máy và rút NKQ. Thời gian THNCT kéo dài làm quá trình viêm nặng hơn, mức độ tổn thương phổi nặng hơn, theo các tác giả thời gian THNCT trên 120 phút là yếu tố nguy cơ làm chậm rút NKQ [11]. Nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh, tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh lý tim, trong phác đồ chạy THNCT để rút NKQ sớm các tác giả hạ nhiệt độ ở mức nhẹ đến trung bình hoặc đẳng nhiệt [11].
Tóm lại, đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu, thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê điều đó chứng tỏ có sự đồng nhất của các đối tượng tham gia các nhóm nghiên cứu và sự phân chia ngẫu nhiên bệnh nhân vào các nhóm.
4.2. Hiệu quả vô cảm trong mổ