4.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ
4.3.1. Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ qua PCA
Kết quả nghiên cứu cho thấy morphin KDN làm giảm lượng morphin tĩnh mạch sử dụng qua máy PCA ở tất cả các thời điểm sau mổ khi so với nhóm chứng (p < 0,05) (bảng 3.15). Khi so sánh lượng morphin tiêu thụ các ngày thấy lượng morphin chỉ khác nhau ngày đầu và ngày thứ hai giữa các nhóm (p < 0,05), không thấy sự khác biệt vào ngày thứ 3 (p > 0,05) (bảng 3.16). Khi so sánh lượng morphin mỗi 6 giờ thấy morphin KDN làm giảm
lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ qua máy PCA so với nhóm chứng đến giờ thứ 30 (p < 0,05). Hay nói cách khác morphin khoang dưới nhện liều 0,3 mg có tác dụng giảm đau đến 30 giờ sau mổ tim hở (bảng 3.17).
Lượng morphin ở nhóm 2 trong 4 giờ đầu cao hơn nhóm 3 và nhóm 4 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), ở các thời điểm còn lại lượng morphin trong nhóm 2 cao hơn nhóm 3 và 4 không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điều này có thể do tác dụng giảm đau của sufentanil KDN trước lúc khởi mê ở nhóm 3, 4 kéo dài đến giai đoạn ngay sau mổ.
Morphin KDN lần đầu tiên được áp dụng trên người để giảm đau cho bệnh nhân ung thư không đáp ứng với điều trị đau thông thường [144]. Sau khi có các nghiên cứu về dược động học của opioid KDN. Đã có nhiều nghiên cứu dùng fentanyl, morphin KDN để giảm đau trong và sau mổ trong sản khoa, phụ khoa, chấn thương chỉnh hình.
Mathews và Abrahams là những người đầu tiên áp dụng giảm đau bằng dùng thuốc morphin đường KDN trên bệnh nhân mổ tim vào năm 1980 [98].
Các tác giả mô tả việc sử dụng morphin KDN liều 1,5 - 4 mg cho 40 bệnh nhân sau khởi mê để mổ tim hở. Sau khi kết thúc phẫu thuật, tất cả 40 bệnh nhân tỉnh không đau (trước khi rời phòng mổ) và 36 bệnh nhân được rút NKQ trước khi chuyển về phòng hồi sức. Thời gian giảm đau hoàn toàn 27,5 giờ và 17 bệnh nhân không cần dùng thêm thuốc giảm đau cho đến khi xuất viện.
Trong số 17 bệnh nhân được dùng 4 mg morphin có 11 bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau sau mổ. Mathews và Abrahams tóm tắt: “Lợi ích của việc hồi tỉnh không đau là rất ấn tượng. Điều này được đặc biệt đánh giá cao ở bệnh nhân trước đó được gây mê và điều trị đau sau mổ bằng dùng thuốc thường qui. Bệnh nhân rất thoải mái, có thể cử động dễ dàng trên giường, hợp tác hơn và giúp việc chăm sóc điều dưỡng cũng dễ dàng hơn”. Sau kết quả về
lâm sàng ấn tượng này, các tác giả đã áp dụng phương pháp này trong gây mê và giảm đau sau mổ tim.
Thực vậy, tác dụng giảm đau của morphin KDN cũng được chứng minh qua nghiên cứu của các tác giả khác trong thời gian sau đó [58], [142].
Nghiên cứu của Fitzpatrick [58] tiến hành trên 44 bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành được chia thành 3 nhóm. Nhóm morphin KDN nhận các liều 1 mg, 2 mg, nhóm tĩnh mạch nhận 30 mg morphin tĩnh mạch sau khởi mê. Tại phòng hồi sức bệnh nhân của các nhóm được dùng 2,5 mg morphin tĩnh mạch khi đau, đánh giá điểm đau, tần số hô hấp và PaCO2 mỗi 2 giờ. Bệnh nhân được đo dung tích sống gắng sức (FVC), thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) và lưu lượng đỉnh thở ra trước và sau khởi mê 24 giờ. Kết quả thấy điểm đau trung bình sau mổ của hai nhóm có dùng morphin KDN thấp hơn nhóm morphin tĩnh mạch (p < 0,01), nhưng không có sự khác biệt giữa các nhóm dùng morphin KDN. Tiêu thụ morphin tĩnh mạch sau mổ giảm có ý nghĩa ở hai nhóm dùng morphin KDN so với nhóm chứng. PaCO2 ở nhóm chứng cao hơn hai nhóm còn lại. Tần số thở không khác biệt giữa các nhóm. Lưu lượng đỉnh thở ra ở nhóm dùng morphin KDN cao hơn nhóm tĩnh mạch. Kết quả này cho thấy morphin KDN có tác dụng giảm đau tốt hơn kỹ thuật giảm đau thường qui. Liều thấp hơn (1 mg) KDN ít kèm theo tác dụng ức chế hô hấp hơn khi đánh giá bằng đo PaCO2.
Năm 1988, Vanstrum và cộng sự [142] tiến hành nghiên cứu trên 30 bệnh nhân bằng cách chia ngẫu nhiên vào hai nhóm, nhóm chứng và nhóm nhận 0,5 mg morphin KDN trước khởi mê. Các thuốc khác dùng trong gây mê giống nhau giữa hai nhóm và sau mổ điều dưỡng phòng hồi sức chỉ dùng morphin đường tĩnh mạch để đạt điểm giảm đau được đánh giá qua thang VAS nhỏ hơn 4. Mặc dầu, điểm đau của hai nhóm không khác biệt có ý nghĩa tại các thời điểm đánh giá, nhóm bệnh nhân có dùng morphin KDN cần ít
morphin đường tĩnh mạch hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê trong 30 giờ đầu sau tiêm KDN (2,4 mg so với 8,3 mg lần lượt theo thứ tự).
Ngoài tác dụng giảm đau kéo dài sau mổ, nhu cầu dùng thuốc điều trị tăng huyết áp (natri nitroprusside, nitroglycerin, hydralazin) của nhóm bệnh nhân nhận morphin ở giai đoạn ngay sau mổ giảm rừ rệt. Thời gian rỳt NKQ (khoảng 20 giờ) và khí máu động mạch sau gây mê không khác biệt giữa nhóm nhóm chứng và nhóm morphin KDN.
Bảng 4.1. Nhu cầu dùng thêm midazolam và morphin sau mổ
Nhóm morphin
n = 27
Nhóm chứng n = 29 Midazolam dùng tại ICU đến rút NKQ
(min - max)
8,7 ± 15,8 (0 – 80)
8,3 ± 15,4 (0 – 66) Morphin đến 8 giờ sáng, ngày 2 (mg)
(min - max)
33,2 ± 15,8 (4 – 74)
51,1 ± 45,7* (4 – 254) Morphin đến 8 giờ sáng, ngày 3 (mg)
(min - max)
14,2 ± 16,4 (0 – 68)
12,1 ± 12,6 (0 – 42) (ICU: phòng hồi sức, min - max: khoảng, *: p < 0,05)
Năm 1996, Chaney và cộng sự [38] chia ngẫu nhiên 60 bệnh nhân thành nhóm có dùng 4 mg morphin KDN và nhóm dùng giả dược trước khởi mê trong mổ bắc cầu mạch vành theo kế hoạch. Quá trình gây mê và hồi sức giống nhau ở cả hai nhóm và sau mổ bệnh nhân cả hai nhóm dùng morphin qua máy PCA. Thời gian trung bình từ khi về phòng hồi sức đến khi rút NKQ giữa hai nhóm tương đương nhau (khoảng 20 giờ). Tuy nhiên, bệnh nhân có dùng morphin KDN cần ít morphin tĩnh mạch hơn nhóm chứng (33,2 mg so với 51,1 mg theo thứ tự, p < 0,05) trong giai đoạn sớm sau mổ (bảng 4.1).
Mặc dầu, morphin KDN có tác dụng giảm đau tốt, nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ biến chứng (ngứa, buồn nôn, nôn, bí tiểu,
buồn ngủ kéo dài, rung nhĩ, nhịp nhanh thất, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não), tỷ lệ tử vong, hoặc thời gian nằm viện sau mổ (trung bình khoảng 9 ngày).
Morphin KDN cũng cho tác dụng giảm đau an toàn và hiệu quả ở trẻ em sau mổ tim. Suominen và cộng sự [132] tiến hành nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, mù đôi trên 80 trẻ mổ tim hở, cân nặng 3 - 55 kg được chia thành hai nhóm, nhóm nhận 20 mcg/kg morphin KDN trước khởi mê và nhóm chứng. Gây mê theo phác đồ giống nhau ở hai nhóm. Sau mổ, bệnh nhân được giảm đau bằng truyền morphin 20 - 60 mcg/kg/giờ và dùng liều 20 mcg/kg khi bệnh nhân đau. Đánh giá đau bằng thang CAAS (cardiac analgesic assessment scale). Lượng morphin tĩnh mạch ở nhóm dùng morphin KDN thấp hơn nhóm chứng trong 19 giờ sau mổ. Thời gian rút NKQ giữa hai nhóm tương đương nhau (trên 18 giờ). Tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp ở hai nhóm.
Tác dụng giảm đau của morphin KDN đã được chứng minh qua các nghiên cứu từ những năm 1990 về trước, các nghiên cứu này cho thấy morphin KDN cú tỏc dụng giảm đau rừ rệt, bệnh nhõn tỉnh khụng đau, điểm đau VAS thấp, lượng morphin tiêu thụ sau mổ thấp, nhưng liều dùng trong khoảng thời gian này cao từ 1 - 4 mg, kết hợp với phương pháp gây mê dùng liều cao opioid trong mổ, nên cần thông khí 12 đến 24 giờ sau mổ, do đó khó đánh giá tác dụng ức chế hô hấp của morphin KDN. Hơn nữa, thông khí qua đêm (12 giờ) sau mổ trở thành kỹ thuật chuẩn hóa trong khoảng thời gian này.
Morphin KDN có ảnh hưởng đến rút NKQ sớm hay không ít được nghiên cứu trong thời gian từ năm 1990 về trước.
Morphin KDN có tác dụng giảm đau như vậy nhưng phương pháp giảm đau này ít được áp dụng phổ biến trong mổ tim vì hai lý do. Thứ nhất, các tác giả cho rằng mức độ đau sau mổ tim với đường mở xương ức từ nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên, điều này có thể không đúng vì trong mổ dùng một liều
lớn các opioid (fentanyl) nên có tác dụng giảm đau tồn lưu đến giai đoạn sau mổ. Thứ hai, cách thực hành dùng liều cao opioid trong mổ, sau mổ duy trì an thần, giảm đau và thở máy qua đêm (12 - 24 giờ sau mổ) nên vấn đề giảm đau ngay sau mổ ít được đặt ra.
Sự ra đời của phương pháp phẫu thuật tim cho bệnh nhân xuất viện sớm (Fast-track cardiac surgery) đã làm thay đổi phương pháp gây mê nhằm đáp ứng mục tiêu rút NKQ sớm, rút NKQ trong vòng 6 - 8 giờ sau khi chuyển bệnh nhân về phòng hồi sức. Hiện nay, đây là xu hướng được áp dụng ở các trung tâm phẫu thuật tim mạch. Giảm đau hiệu quả ngay sau mổ cũng là một phần quan trọng trong phác đồ rút NKQ sớm. Việc giảm liều và sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch tác dụng ngắn hoặc sử dụng thuốc mê nhóm halogen, sử dụng các opioid tác dụng ngắn và hạn chế tổng liều opioid trong mổ là những điểm chính trong phương pháp gây mê rút NKQ sớm.
Để đáp ứng nhu cầu giảm đau tốt sau mổ và rút NKQ sớm, các tác giả tiếp tục nghiên cứu ứng dụng điểm độc đáo về “tác dụng chọn lọc” của opioid khoang dưới nhện, không ức chế vận động và giao cảm [48], nhưng cần xác định liều không ảnh hưởng tới thời gian rút NKQ.
Kết quả nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Alhashemi [17], Dos Santos [56], Roediger [120] và Yapici [149].
Alhashemis và cộng sự [17] so sánh tác dụng của các liều morphin 250, 500 mcg với nhóm chứng trong một nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, phác đồ gây mê trong mổ giống nhau giữa ba nhóm (fentanyl, midazolam) và sau mổ bệnh nhân được một nhân viên tại phòng hồi sức không biết bệnh nhân thuộc nhóm nào dùng morphin ngắt quãng khi bệnh nhân đau. Kết quả chỉ ra rằng thời gian rút NKQ không khác biệt giữa ba nhóm (7,3 giờ, 5,4 và 6,8 giờ theo thứ tự lần lượt là nhóm chứng, nhóm 250 mcg và nhóm 500 mcg), nhu cầu morphin tiêm ngắt quãng ở nhóm chứng cao hơn nhóm 250 và nhóm 500 mcg (21,3 ± 6,2 mg, 13,6 ± 7,8 mg và 11,7 ± 7,4 mg, lần lượt theo thứ tự p < 0,05).
Như vậy, nhu cầu morphin sau mổ giảm ít nhất 36% ở nhóm có dùng morphin KDN so với nhóm chứng. Không có sự khác nhau về nhu cầu morphin của hai nhóm 250 và 500 mcg. Tuy có tăng tác dụng giảm đau nhưng không có sự khác biệt về nhu cầu midazolam, nitroglycerin và natri nitroprusside ở giai đoạn sau mổ giữa các nhóm (bảng 4.2). Hơn nữa, kết quả phân tích khí máu sau rút NKQ, thở oxy hỗ trợ và thời gian nằm hồi sức của ba nhóm tương đương nhau. Các tác giả của nghiên cứu này chỉ ra rằng khi sử dụng liều thích hợp morphin KDN ở bệnh nhân mổ tim theo phác đồ rút NKQ sớm sẽ mang lại tác dụng giảm đau mà không làm chậm rút NKQ. Các tác giả cũng cho rằng hạn chế lượng opioid và thuốc mê đường tĩnh mạch trong gây mê và áp dụng phác đồ rút NKQ sớm sau mổ có thể là yếu tố quan trọng để rút NKQ sớm sau mổ tim.
Bảng 4.2. Các thuốc dùng sau mổ của ba nhóm [17]
Nhóm
Thông số Nhóm chứng Nhóm
250 mcg
Nhóm
500 mcg p Thời gian thông khí (phút) 441 ± 207 325 ± 187 409 ± 245 0,270 Morphin (mg) 21,3 ± 6,2 13,6 ± 7,8 11,7 ± 7,4 0,001 Midazolam (mg) 2,3 ± 3,5 0,9 ± 1,8 1,5 ± 2,7 0,346 Nitroglycerin (mg) 52,5 ± 37,6 55,0 ± 38,4 52,8 ± 43,0 0,982 Nitroprusside (mg) 7,9 ± 22,7 0,1 ± 0,4 1,4 ± 0,4 0,230 Roediger và cộng sự [120] tiến hành nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đối chứng để đánh giá tác dụng giảm đau, chức năng phổi, đáp ứng với stress và sự hồi tỉnh sau mổ bắc cầu mạch vành của liều morphin 0,5 mg KDN trước khởi mê. Các tác giả thấy lượng morphin tĩnh mạch qua máy PCA ở nhóm có dùng morphin KDN giảm 40% và có điểm đau VAS lúc nghỉ thấp hơn nhóm chứng trong 24 giờ sau mổ. Lưu lượng đỉnh thở ra cao hơn, nồng độ catecholamin sau mổ thấp hơn và tỷ lệ bệnh nhân có tần số thở chậm thấp hơn nhóm chứng.
Dos Santos [56] đánh giá tác dụng của morphin KDN lên chức năng phổi, giảm đau và nồng độ morphin huyết tương sau mổ tim. Các tác giả chia ngẫu nhiên 42 bệnh nhân thành hai nhóm, nhóm morphin KDN được tiêm KDN 400 mcg morphin và nhóm chứng. Cả hai nhóm được gây mê giống nhau, sau mổ bệnh nhân được dùng morphin qua máy PCA. Kết quả thấy dung tích sống gắng sức (FVC) sau mổ giảm ở cả hai nhóm so với trước mổ, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Thể tích thở ra gắng sức ở giây đầu tiên (FEV1), tỷ số FEV1/FVC và tỷ số PaO2/FiO2 của hai nhóm tương đương nhau. Nhóm morphin có điểm đau VAS lúc ho và lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ sau mổ thấp hơn nhóm chứng 18 giờ sau mổ. Nồng độ morphin huyết tương của nhóm morphin KDN thấp hơn nhóm chứng tại các thời điểm đo 24 giờ sau mổ (p < 0,05).
Yapici và cộng sự [149] đánh giá tác dụng giảm đau của morphin KDN ở bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, nhóm morphin KDN nhận 7 mcg/kg trước lúc khởi mê và nhóm chứng. Cả hai nhóm đều được sử dụng remifentanil trong gây mê. Kết quả thấy nhóm morphin KDN có lượng pethidin tiêu thụ sau mổ thấp hơn, điểm đau VAS thấp hơn nhóm chứng tại các thời điểm ngay sau rút NKQ, 2, 4, 6, 18 giờ, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức ở nhóm morphin KDN ngắn hơn nhóm chứng (p < 0,05).
Ngược lại, Chaney và cộng sự [39] là những người đầu tiên nghiên cứu những lợi ích về mặt lâm sàng của morphin KDN ở bệnh nhân mổ tim và rút NKQ sớm. Tác giả chia 40 bệnh nhân có chỉ định mổ bắc cầu mạch vành theo kế hoạch thành nhóm dùng 10 mcg/kg morphin KDN trước khởi mê và nhóm chứng. Phác đồ gây mê giống nhau giữa hai nhóm (fentanyl 20 mcg/kg và midazolam tĩnh mạch 10 mg) và sau mổ tất cả bệnh nhân được dùng morphin qua PCA. Thời gian rút NKQ ở nhóm có dùng morphin KDN dài hơn nhóm
chứng (10,9 ± 4,4 giờ so với 7,6 ± 2,5 giờ, p < 0,05). Ba bệnh nhân ở nhóm morphin KDN cần thông khí 12 - 24 giờ sau mổ do bị ức chế hô hấp kéo dài.
Lượng morphin tĩnh mạch trung bình trong 48 giờ ở nhóm morphin KDN ít hơn nhóm chứng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05). Không có sự khác nhau về tỷ lệ biến chứng, tử vong và thời gian nằm viện. Thời gian rút NKQ kéo dài ở đây có thể do các tác giả dùng liều cao morphin KDN (10 mcg/kg). Hơn nữa, các tác giả dùng liều cao fentanyl trong mổ cũng làm kéo dài thời gian rút NKQ.
Remifentanil là thuốc giảm đau tác dụng cực ngắn đã được sử dụng trong gây mê mổ tim. Thuốc này có thời gian giảm một nửa nồng độ sau khi truyền liên tục (context-sensitive half time) 3 - 4 phút, không phụ thuộc vào thời gian truyền liên tục. Thuốc hết tác dụng giảm đau rất nhanh sau ngừng truyền liên tục, không gây ức chế hô hấp kéo dài, thuận lợi cho rút NKQ sớm ngay cả khi được truyền liên tục trong thời gian gây mê kéo dài nên rất thích hợp cho gây mê rút NKQ sớm trong mổ tim [80]. Một bất lợi của thuốc này là không có tác dụng giảm đau ngay sau mổ khi ngừng truyền liên tục. Để khắc phục điều này cần dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch 30 phút trước khi kết thúc phẫu thuật. Dùng thuốc giảm đau opioid để giảm đau trong giai đoạn này có làm bệnh nhân chậm tỉnh hay không còn là vấn đề chưa được nghiên cứu.
Các tác giả đề nghị kết hợp morphin KDN trước khởi mê với dùng remifentanil trong gây mê dựa trên đặc điểm dược động học của hai thuốc này. Sự kết hợp hai thuốc này vừa phát huy tác dụng ổn định huyết động trong mổ của remifentanil vừa phát huy tác dụng giảm đau ngay sau mổ của morphin KDN [30], [89], [139], [149], [151].
Zarate [151] nghiên cứu tác dụng giảm đau của sự kết hợp remifentanil với 8 mcg/kg morphin KDN (nhóm R) như là sự thay thế cho sufentanil (nhóm S) khi gây mê bằng desfluran để mổ bắc cầu mạch vành hoặc thay van
tim. Khởi mê giống nhau giữa hai nhóm, sau đó nhóm R được duy trì bằng remifentanil 0,1 mcg/kg/phút kết hợp với desfluran 3 - 10%, nhóm S được truyền sufentanil 0,3 mcg/kg/giờ và duy trì desfluran như nhóm R. Kết quả thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về thời gian rút NKQ. Sau rút NKQ nhóm R có điểm đau đánh giá bằng thang VAS và lượng hydromorphon qua PCA thấp hơn, mức hài lòng cao hơn so với nhóm S (p < 0,05). Tác giả kết luận remifentanil kết hợp với morphin KDN cho tác dụng giảm đau tốt hơn khi so với kỹ thuật gây mê bằng sufentanil.
Tương tự, Yapici và cộng sự [149] đánh giá tác dụng giảm đau của morphin KDN ở bệnh nhân mổ bắc cầu mạch vành. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, nhóm morphin KDN nhận 7 mcg/kg trước lúc khởi mê và nhóm chứng. Cả hai nhóm đều được sử dụng remifentanil trong gây mê. Kết quả thấy nhóm morphin KDN có lượng pethidin tiêu thụ sau mổ thấp hơn, điểm đau VAS thấp hơn nhóm chứng tại các thời điểm ngay sau rút NKQ, 2, 4, 6, 18 giờ sau mổ, thời gian rút NKQ, thời gian nằm hồi sức ở nhóm morphin KDN ngắn hơn so với nhóm chứng (p < 0,05).
Với sự ra đời của gây mê rút NKQ sớm, để giải quyết vấn đề giảm đau ngay sau mổ kể cả khi bệnh nhân chưa tỉnh, phương pháp giảm đau này đã được áp dụng nhiều. Trong một khảo sát các hội viên của Hội gây mê tim mạch thấy có 8% các nhà gây mê áp dụng phương pháp dùng thuốc KDN trong thực hành lâm sàng của họ. Trong số này có 75% đang làm việc tại Mỹ, 72% tiến hành tiêm thuốc KDN trước khi khởi mê, 97% dùng morphin, 13% dùng fentanyl, 2% dùng sufentanil, 10% dùng lidocain và 3% dùng tetracain [61].
Kết quả nghiên cứu này cho thấy morphin KDN 0,3 mg đơn thuần hoặc kết hợp sufentanil KDN cho tác dụng giảm đau tốt sau mổ và làm giảm lượng morphin tiêu thụ trong 30 giờ sau mổ. Sau thời gian này mức độ đau nhất sau