Gây mê hồi sức trong mổ tim cũng tuân theo nguyên tắc chung là bệnh nhân mê đủ sâu, giảm các đáp ứng với các kích thích tại các thời điểm gây đau nhiều trong mổ. Điểm đặc biệt nữa là các bệnh nhân cần mổ tim thường có chức năng tim giảm, gây mê hồi sức cần hạn chế các biến loạn huyết động, nhưng phải mê đủ sâu để tránh tỉnh trong mổ. Xu thế hiện nay, các trung tâm tim mạch đang áp dụng phương pháp gây mê rút NKQ sớm, các tác giả áp dụng phương pháp gây mê cân bằng với giảm liều và dùng các thuốc mê và opioid tác dụng ngắn.
Việc phát hiện ra receptor của opioid ở chất nhầy sừng sau tủy sống đã mở ra một hướng giảm đau mới đó là dùng opioid KDN, với một lượng nhỏ của thuốc, gần vị trí receptor nên có tác dụng giảm đau nhưng ít có tác dụng toàn thân. Việc lựa chọn thuốc nào cho mục đích giảm đau trong mổ dựa trên đặc điểm dược lý của opioid, mà quan trọng nhất là tính tan trong mỡ của thuốc. Fentanyl và sufentanil là những thuốc tan nhiều trong mỡ, khởi phát tác dụng nhanh. Đã có nhiều nghiên cứu về kết hợp opioid KDN với thuốc tê để vô cảm trong phẫu thuật. Phương pháp giảm đau này đã được áp dụng trong gây tê ở các chuyên khoa sản, phụ khoa, chấn thương, chỉnh hình.
Một lợi điểm nữa của phương pháp dùng opioid KDN là thuốc tác dụng lên receptor của opioid trên sợi Aδ và sợi C ở sừng sau tủy sống nên không ức chế vận động và thần kinh giao cảm nên không gây tụt huyết áp như thuốc tê.
Thời gian gây mê của các nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê, theo bảng 3.10, nhưng lượng sufentanil của nhóm 3 và nhóm 4 (nhóm có dùng sufentanil KDN) thấp hơn nhóm 1 và nhóm 2 (nhóm không dùng sufentanil KDN) một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này chứng tỏ sufentanil KDN dùng trước khởi mê cho tác dụng giảm đau trong mổ.
Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác [15], [26], [135]. Swenson và cộng sự [135] là những người đầu tiên kết hợp sufentanil 50 mcg với morphin 0,5 mg KDN trước khởi mê cho bệnh nhân mổ tim có hỗ trợ THNCT, trong mổ bệnh nhân được duy trì bằng isofluran, có dùng thêm midazolam lúc chạy THNCT, không dùng thêm opioid trong mổ. Các tác giả thấy thời gian rút NKQ 6,3 ± 1,4 giờ, 70% bệnh nhân không cần giảm đau trong 12 giờ đầu sau mổ, không có bệnh nhân nào suy hô hấp cần dùng naloxon hoặc đặt lại NKQ. Tuy nhiên, 80% bệnh nhân cần dùng thêm esmolol trong khi đặt đèn soi thanh quản mặc dù thời gian từ lúc chọc TS đến lúc khởi mê là 18 phút, nồng độ isofluran cuối kỳ thở ra chỉ 0,4 - 0,6% để duy
trì huyết áp động mạch tâm thu trung bình 100 - 130 mmHg. Các tác giả kết luận opioid KDN làm giảm nhu cầu thuốc mê bốc hơi lúc bóc tách trung thất nhưng ít có tác dụng lên các kích thích lúc đặt NKQ.
Bettex và cộng sự [26] cũng dùng liều morphin và sufentanil KDN tương tự như trong nghiên cứu của Swenson cho nhóm nghiên cứu, nhóm chứng được dùng liều nạp sufentanil 1 mcg/kg sau đó truyền liên tục 1,8 mcg/kg/giờ và giảm còn 0,9 mcg/kg/giờ. Các tác giả khởi mê bằng propofol theo nồng độ đích khởi đầu 1,5 mcg/ml sau đó tăng dần theo đáp ứng huyết động đến tối đa 3 mcg/ml, sufentanil 0,5 mcg/kg và pancuronium, duy trì mê bằng propofol theo phương pháp gây mê theo nồng độ đích (1,5 - 3 mcg/ml) và dùng sufentanil 0,5 mcg/kg để duy trì tần số tim và huyết áp trong khoảng 20% so với giá trị nền. Kết quả thấy nhóm nghiên cứu có thời gian rút NKQ ngắn hơn, lượng sufentanil, propofol tĩnh mạch trong mổ ít hơn nhóm chứng.
4.2.2. Sựổn định HATB, tần số tim trong mổ
Sufentanil có khởi phát tác dụng nhanh phù hợp cho giảm đau trong mổ. Thời gian từ lúc chọc TS đến đặt NKQ giữa các nhóm tương đương nhau, khoảng 8 - 10 phút (bảng 3.8), lúc này sufentanil chưa đạt tác dụng tối đa, giúp tránh các tác dụng ngứa, buồn nôn cho bệnh nhân nếu có. Sufentanil KDN không có tác dụng ức chế đáp ứng lúc đặt NKQ. Các kích thích vùng hầu họng khi đặt đèn soi thanh quản và các kích thích ở khí phế quản khi đặt ống NKQ được dẫn truyền theo dây thần kinh X nên sufentanil tiêm vùng thắt lưng rất ít có tác dụng lên ức chế các kích thích này [135]. Thời gian từ lúc chọc TS đến rạch da khoảng 50 phút (bảng 3.8) vào thời điểm này sufentanil đã tác dụng tối đa và kết quả là bệnh nhân ở nhóm có dùng sufentanil KDN ít đáp ứng tăng tần số tim và huyết áp trung bình tại thời điểm rạch da so với nhóm không dùng sufentanil KDN như kết quả trên đồ thị 3.1 và đồ thị 3.2.
Điều có ý nghĩa quan trọng là mức độ giảm đau tốt của sufentanil KDN thể hiện trên ổn định huyết áp trung bình và tần số tim tại các thời điểm gây đau nhiều trong mổ. Tỷ lệ tăng tần số tim và huyết áp trung bình trên 20% so với giá trị nền ở nhóm 1 và nhóm 2 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm 3 và nhóm 4 (biểu đồ 3.2, 3.3). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Phú Vân [15], tác giả dùng fentanyl 1,5 mcg/kg kết hợp với morphin liều 7 mcg/kg trên bệnh nhân mổ tim trước khởi mê thấy sự thay đổi HATB, tần số thở, SpO2 khi theo dõi 15 phút sau chọc TS không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước chọc TS. Tần số tim giảm 3 lần/phút (89 xuống 86 lần/phút) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê nhưng có ít ý nghĩa về mặt lâm sàng. Sự thay đổi HATB của nhóm chứng tại các thời điểm trước, sau đặt NKQ, rạch da và cưa xương ức từ 3,4 đến 7,5% so với nhóm chứng gây mê thường qui từ 17,5 đến 25,4%, tương tự sự thay đổi tần số tim ở nhóm nghiên cứu 0,6 đến 4,2% so với nhóm chứng 22,4 đến 25,8%. Lượng fentanyl dùng trong mổ ở nhóm nghiên cứu thấp hơn nhóm chứng (519,7 ± 150,3 so với 1001,7 ± 128,3 mcg, p < 0,05).
Như vậy, dùng sufentanil KDN trước lúc khởi mê có tác dụng giảm đau trong mổ thể hiện bằng giảm liều sufentanil tĩnh mạch trong mổ, ổn định tần số tim và huyết áp trung bình tại các thời điểm gây đau nhiều trong mổ. Sự ổn định này rất có ý nghĩa vì làm giảm sự điều chỉnh mức độ giảm đau và độ mê dẫn đến giảm sự dao động huyết động kèm theo, điều này rất có ý nghĩa trong gây mê cho phẫu thuật nói chung và gây mê cho phẫu thuật tim nói riêng.
Các opioid tan nhiều trong lipid có tác dụng giảm đau trong mổ, vậy có làm giảm đáp ứng với stress hay không cho đến nay vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vấn đề này cần được tiếp tục nghiên cứu.
Morphin khoang dưới nhện không làm giảm lượng sufentanil tĩnh mạch hay giảm sự thay đổi HATB và tần số tim sau rạch da. Các nghiên cứu dược
lý của Bailey [21] và Norberg [110] có thể giải thích cho sự không khác biệt về lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ, thay đổi tần số tim và huyết áp trung bình tại thời điểm rạch da và cưa xương ức ở nhóm không dùng và nhóm chỉ dùng morphin khoang dưới nhện đơn thuần so với nhóm có kết hợp với sufentanil. Theo các nghiên cứu này, morphin được tiêm khoang dưới nhện vùng thắt lưng sau 4 - 7 giờ mới đạt tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực, tại thời điểm này bệnh nhân đã được chuyển về phòng hồi sức. Hay nói cách khác, morphin khoang dưới nhện không có tác dụng tăng cường vô cảm trong mổ. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Liu [93] và Roediger [120]. Roediger không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống về lượng propofol và remifentanil duy trì trong mổ giữa nhóm có và không dùng morphin khoang dưới nhện trước khởi mê để giảm đau sau mổ bắc cầu chủ vành. Liu cũng không thấy sự khác biệt về lượng fentanyl dùng trong mổ giữa nhóm không và có dùng 0,5 mg morphin khoang dưới nhện vùng thắt lưng để giảm đau sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực.
Tóm lại, nghiên cứu này cho thấy morphin khoang dưới nhện không có tác dụng tăng cường vô cảm trong mổ.
Chọn liều sufentanil thích hợp cũng là vấn đề cần quan tâm. Liều cao sufentanil, 150 mcg, khoang dưới nhện trong phẫu thuật lớn ở ổ bụng có tác dụng dự phòng sự hoạt hóa trong mổ của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận và hệ giao cảm, giảm tiêu thụ sufentanil tĩnh mạch trong mổ, giảm đau kéo dài sau mổ, giảm lượng morphin tiêu thụ sau mổ, nhưng cần thông khí cơ học sau mổ, kéo dài thời gian rút nội khí quản [29]. Ngược lại, liều thấp sufentanil, 10 mcg, không làm tăng tác dụng giảm đau của morphin KDN 0,4 mg trên bệnh nhân phẫu thuật đại - trực tràng [51]. Ngoài ra, liều cao sufentanil KDN có nguy cơ ngộ độc thần kinh. Rawal và cộng sự [119] thấy liều sufentanil 150 - 240 mcg làm thay đổi mô bệnh học tủy sống ở cừu.
Mặt khác, Sabbe [123] thấy không có bằng chứng về ngộ độc thần kinh qua phân tích dịch não tủy và mô bệnh học tủy sống sau khi tiêm KDN nhiều ngày liều 5, 25, 50 mcg sufentanil. Vì vậy, các tác giả khuyến cáo không nên dùng liều sufentanil KDN quá 50 mcg.
Mức độ ức chế hô hấp của các opioid khi tiêm khoang dưới nhện phụ thuộc vào liều dùng. Liều tối ưu của sufentanil cho tác dụng giảm đau trong mổ vẫn chưa được xác định. Trong nghiên cứu này thấy lượng sufentanil tĩnh mạch và tỷ lệ thay đổi huyết áp trung bình và tần số tim trên 20% so với giá trị nền của liều sufentanil 25 mcg và 35 mcg là tương đương nhau. Theo Hướng dẫn thực hành của Hội Gây mê Hoa Kỳ, chọn liều thấp nhất có hiệu quả [18]. Vì vậy, theo nghiên cứu này liều sufentanil KDN 25 mcg là liều thích hợp. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu dò liều để xác định liều tối ưu của sufentanil KDN để giảm đau trong mổ tim.
Tóm lại, sufentanil KDN có tác dụng góp phần vô cảm trong mổ, giảm liều sufentanil tĩnh mạch và điều quan trọng hơn, có ý nghĩa trên lâm sàng là ổn định HATB và tần số tim tại các thời điểm kích thích ngoại khoa, làm giảm các thao tác điều chỉnh mức độ giảm đau, độ mê từ đó hạn chế sự giao động huyết động. Liều sufentanil KDN 25 mcg là liều thích hợp vì có cùng tác dụng vô cảm trong mổ như liều 35 mcg.
4.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ