Năm 1987, Kohler [30] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc cùng một phim.
Năm 1996, Koelemay [29] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn động mạch chi dưới từ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng tiếng Anh, Đức và Hà Lan. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện hẹp >50% hoặc tắc ở đoạn chủ chậu là 86% và 97%, đoạn đùi khoeo là 80% và 96%, đoạn dưới gối là 83% và 84% tương ứng. Sensier đã nghiên cứu tiến cứu, mù đôi 1658 đoạn động mạch chủ chậu, đùi khoeo và dưới khoeo ở 148 chi có so sánh giữa Doppler màu và chụp mạch DSA. Sự phù hợp toàn bộ giữa siêu âm và chụp mạch là khá lớn (Kappa = 0,74).
Năm 1997, Pemberton [38] đã tổng hợp những dữ liệu ở MEDLINE được xuất bản bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến 1996 và đã kết luận rằng siêu âm Doppler màu có thể thay thế chụp mạch chẩn đoán trong phần lớn trường hợp. Tuy nhiên, ông cũng nhấn mạnh rằng đây là kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng cao nên việc rèn luyện đóng vai trò quan trọng.
Đối với các động mạch dưới khoeo, năm 1998 Sensier [42] đã nghiên cứu mù, hồi cứu 204 đoạn động mạch của 51 chi bằng cách so sánh giữa siêu
âm Duplex màu và chụp mạch DSA, và mỗi phim chụp được đọc bởi hai chuyên gia XQ độc lập nhau, chỉ số Kappa giữa siêu âm và chụp mạch là 0,61 và 0,8. Do đó siêu âm Duplex màu có thể được dùng để đánh giá sự thông suốt của các động mạch dưới kheo.
Năm 2004, Miraude.M.Adriaense [18] và cộng sự đã nghiên cứu điều tra mức độ tin tưởng và giá trị hình ảnh mang lại giữa chụp CLVT đa dãy (CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trên 145 bệnh nhân có triệu chứng bệnh động mạch chi dưới, trong đó có 73 bệnh nhân được chụp CLVT đa dãy (CTA) và 72 bệnh nhân được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đi đến kết luận là CTA có thể thay thế được DSA trong hầu hết các trường hợp.
Năm 2011, A.Napoli [34] và cộng sự đã nghiên cứu so sánh chụp CLVT 64 dãy với chụp mạch DSA (coi như đây là tiêu chuẩn vàng) trên 212 bệnh nhân với tổng số 7420 đoạn động mạch, đã thu được kết quả độ phù hợp chung của hai phương pháp chẩn đoán trên là rất cao (Kappa ≥ 0,982) và độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc chẩn đoán hẹp trên 70% lên tới 96 và 98%. Và đã rút ra kết luận chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng có giá trị rất lớn, và kết quả có thể được sự dụng để quyết định phương pháp điều trị tiếp theo cho những bệnh nhân này.
Năm 2012, Kayhan [28] và cộng sự đã so sánh giá trị của siêu âm Triplex và chụp CLVT 40 dãy trong việc chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi dưới trên 774 đoạn chi ở 43 bệnh nhân và cũng kết luận siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán hep, tắc động mạch chi dưới, mặc dù tỷ lệ phát hiện tổn thương thấp hơn so với chụp CLVT 40 dãy là 5,7%.
Chương II.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Số lượng bệnh nhân: 45 bệnh nhân với tổng sổ chi được làm siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy là 90 chi. Toàn bộ các bệnh nhân này được nghiên cứu tiến cứu.
Các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng của hẹp, tắc động mạch chi dưới, được nằm viện tại các khoa của Bệnh viện Bạch Mai. Thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
• Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới trên lâm sàng như có cơn đau cách hồi, loét hoặc hoại tử chi, được siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
• Bệnh nhân không được chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới • Bệnh nhân tổn thương động mạch sau chấn thương
• Bệnh nhân phình tách hoặc tắc động mạch chủ ngực - bụng (do không thực hiện được test Bolus)
2.2 Địa điểm nghiên cứu:
Đề tài được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai.
2.3 Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1 Thiết kết nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích đối chứng giữa siêu âm Triplex với chụp CLVT 64 dãy đầu dò chẩn đoán tổn thương động mạch chi dưới.
Bệnh nhân được thực hiện đồng thời và độc lập hai phương pháp chẩn đoán là Siêu âm Triplex do học viên thực hiện và chụp CLVT 64 dãy do các chuyên gia khác trong khoa CĐHA thực hiện theo mẫu nghiên cứu có sẵn.
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:
Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012.
2.4 Phương tiện nghiên cứu:
- Máy siêu âm Triplex của hãng PHILIPS và MEDISON đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai.
- Máy chụp CLVT 64 dãy đầu dò của hãng SIEMEN.
2.5 Các biến số nghiên cứu:
2.5.1 Đặc điểm chung
Tuổi
Giới: Nam, nữ
Đánh giá các yếu tố nguy cơ: Tiền sử ĐTĐ, THA, tăng lipid máu, tiền sử nghiện thuốc lá.
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng: Quan sát màu sắc da, loét, hoại tử chi, bắt mạch, khai thác cơn đau cách hồi.
2.5.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Triplex
2.5.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được giải thích phương pháp tiến hành để yên tâm phối hợp tốt, nghỉ ngơi trước khi tiến hành 15 phút.
2.5.2.2 Các bước tiến hành:
Trình tự thăm khám siêu âm:
Tư thế nằm ngửa thoải mái, chân duỗi thẳng hơi xoay ra ngoài để khám động mạch chủ - chậu - đùi, động mạch chày trước và động mạch mu chân. Tư thế nằm xấp để khám động mạch khoeo và chày sau. Nằm nghiêng hai bên để khám động mạch mác và động mạch chày sau.
Chúng tôi dùng đầu dò lồi (Convex) tần số 3,5 và 5MHz để thăm khám các động mạch chủ bụng và động mạch chậu hai bên. Dùng đầu dò phẳng (Linner) 7,5MHZ để thăm khám các động mạch chi dưới từ động mạch đùi chung xuống dưới.
Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả:
Đo khẩu kính của động mạch tại chỗ hẹp (d:mm), khẩu kính của động mạch bình thường ngay dưới chỗ hẹp (D:mm), từ đó tính ra các mức độ hẹp, tắc khác nhau, chúng tôi chia ra thành 5 mức độ từ S0 đến S4 theo NASCET:
S0: Không hẹp
S1: Hẹp nhẹ (dưới 50% đường kính ngang lòng mạch) S2: Hẹp vừa (từ 50% đến dưới 70% đường kính lòng mạch) S3: Hẹp nặng (Từ 70% đến 99% đường kính lòng mạch) S4: Tắc hoàn toàn
Đánh giá tình trạng tổn thương thành mạch: Chúng tôi phân mức độ tổn thương thành mạch ra làm ba mức độ từ T0 đến T2:
T0: Thành mạch nhẵn đều, mềm mại, không có vôi hóa và xơ vữa T1: Thành mạch có những nốt vôi hóa hoặc xơ vữa nhỏ trong nội mạc hay dưới nội mạc làm xơ cứng thành mạch nhưng không gây hẹp tắc lòng động mạch
T2: Thành mạch có những mảng xơ vữa lớn, có hoặc không có vôi hóa, gây hẹp hoặc tắc lòng động mạch
Đo kích thước mảng xơ vữa ở những động mạch lớn (mm) ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo, đánh giá tính chất mảng xơ vữa:
V1: Xơ vữa mềm (mảng xơ vữa giảm âm trên siêu âm 2D) V2: Xơ vữa cứng (mảng xơ vữa tăng âm trên siêu âm 2D) V3: Xơ vữa có vôi hóa (mảng xơ vữa có vôi hóa cản âm) Đo tốc độ đỉnh tâm thu (Vs:cm/s)
Phân tích phổ Doppler xung, chúng tôi phân chia phổ Doppler thành 3 nhóm dựa vào dạng sóng Doppler từ P0 đến P2:
P0: Phổ Doppler bình thường, có dạng sóng 3 pha P1: Phổ Doppler mất dạng sóng 3 pha
P2: Không thấy tín hiệu phổ Doppler
Phân tích hình ảnh Doppler màu, chúng tôi cũng chia thành các mức độ dựa vào phổ màu và khảm màu, từ C0 đến C2:
C0: Màu đều, không có hình khảm màu C1: Màu tăng sáng, có hình khảm màu C2: Không có màu
2.5.3 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 64 dãy
2.5.3.1 Các bước tiến hành:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng chụp
Bệnh nhân và người nhà được giải thích về thủ thuật, những tai biến, rủi ro có thể xảy ra để phối hợp tốt với bác sỹ.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân đưa vào trước. Loại bỏ các vật dụng kim loại khỏi cơ thể bệnh nhân từ bụng trở xuống. Không kê gối hay vật kê dưới chân.
Đặt một đường truyền tĩnh mạch, truyền qua bơm tiêm điện
Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Xenetic lọ 100ml, hàm lượng 350mg Iod/ml.
Liều lượng: Từ 2-2,5ml/kg. Thông thường 125ml thuốc (2,5 lọ) + 50ml nước muối sinh lý
Bước 2: Đặt thông số chụp
Hằng số chụp thông thường: 120Kv, 110 mAs, vòng quay 0,33s, bước chuyển bàn (Pitch) 0,8 và thời gian cắt 20-25s
Chụp 5mm, tái tạo lại 0,75mm Tốc độ bơm thuốc 4ml/s
Bước 3:Tiến hành chụp
Chụp Topogram lấy từ động mạch chủ bụng xuống đến hết chân
Test bolus: Cắt một lát cắt qua ĐMC, đánh dấu HU vào điểm giữa ĐMC (100-130) và đặt chế độ tự động chụp
Tiến hành chụp cây động mạch với lớp cắt dày 1mm từ động mạch chủ bụng dưới động mạch thận xuống đến hết bàn chân
Bước 4: Tái tạo hình ảnh và đánh giá
Tái tạo lại lớp cắt 0,75mm
Dựng hình ảnh động mạch trên MIP và VRT
2.5.3.2 Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả
Đo đạc, đánh giá tổn thương, bao gồm vị trí hẹp, tắc động mạch, các mức độ hẹp, tắc. Chúng tôi chia ra các mức độ hẹp, tắc động mạch thành 3 mức độ:
Độ 1: Không hẹp hoặc hẹp nhẹ dưới 50% đường kính lòng mạch (tương ứng hẹp không có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex)
Độ 2: Hẹp trên 50% đường kính lòng mạch (Bao gồm các mức độ hẹp có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex)
Độ 3: Tắc hoàn toàn
2.6.Thu thập thông tin, phân tích vả xử lý số liệu
Thu thập số liệu: Theo phiếu thu thập số liệu thiết kết sẵn về siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy đầu dò
Số liệu sau đó được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 1.6 và các phần mềm tính toán khác.
Các thuật toán áp dụng:
Thuật toán Kappa: Là khả năng phù hợp chẩn đoán. Đây là một số đo lượng hóa khả năng phù hợp (cũng như khả năng không phù hợp-về phía ngược lại) trong thống nhất chẩn đoán giữa hai phương pháp khác nhau.
Công thức: Kappa = Phù hợp thực tại/ Phù hợp tiềm ẩn
Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - phù hợp ngẫu nhiên
K = 0,0 - 0,2 Độ phù hợp quá ít K = 0,2 - 0,4 Độ phù hợp thấp K = 0,4 - 0,6 Độ phù hợp trung bình K = 0,6 - 0,8 Độ phù hợp tốt
K = 0,8 - 1,0 Độ phù hợp rất tốt
Khai thác bài toán χ2 cho bảng 2 hàng hai cột: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính: Sử dụng thuật toán trong Crosstabs của SPSS 1.6
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật thông tin.
Lợi ích của luận văn: Số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện về chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân hẹp, tắc động mạch chi dưới tốt và chính xác hơn.
Đề cương của học viên đã được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương của trường Đại học Y Hà Nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định. Nghiên cứu được sự chấp nhận của Bệnh viện Bạch Mai và trường Đại học Y Hà Nội.
Chương III.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ở 45 bệnh nhân với tổng số chi là 90, bao gồm 1215 đoạn động mạch từ động mạch chủ bụng dưới động mạch thận đến các động mạch ở cổ chân và rút ra một vài kết quả như sau:
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi Số lượng Tỷ lệ % Trên 60 36 80 Từ 60 đến 40 7 15,6 Dưới 40 2 4,4 Tổng cộng 45 100,0 Tuổi lớn nhất : 87 Tuổi nhỏ nhất: 25 Tuổi trung bình: 67,3
Nhận xét: Bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ rất cao (80%) và nhóm tuồi dưới 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%). Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu rất cao (67,3 tuổi).
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu
Số bệnh nhân nam: 31 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 69% Số bệnh nhân nữ: 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 31%
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nam cao hơn rất nhiều so với số bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ trên 2 lần).
3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ
Bảng 3.2: Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Số lượng Tỷ lệ %
Tăng huyết áp 28 62,2
Đái tháo đường 25 55,6
Hút thuốc lá 10 22,2
Rối loạn Lipid máu 7 15,6
Khác 2 4,4
Kết hợp từ 2 yếu tố trở lên 25 55,6
Xơ vữa động mạch 43 95,6
Tổng số 45 100,0
Nhận xét:
Trong các yếu tố trên, tăng huyết áp là yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm 62,2%, tiếp đó đến đái tháo đường chiếm 55,6%
Yếu tố chiếm tỷ lệ thấp nhất là các yếu tố khác như viêm mạch do dị ứng, viêm mạch do bệnh tự miến chiếm 4,4%.
Đặc biệt lưu ý, số bệnh nhân mà có sự kết hợp từ 2 yếu tố nêu trên trở lên chiếm một tỷ lệ rất cao (55,60%).
Tỷ lệ xơ vữa mạch là rất cao, 95,6% (43/45 bệnh nhân)
3.1.4 Giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine
Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine liên quan tới các yếu tố nguy cơ
Tổng số Giai đoạn YTNC 1 2a 2b 3 4 n % THA 1 3 1 3 8 17,8 ĐTĐ 1 2 3 6 13,3 HTL 1 3 4 8,8 RL Lipid 0 0 Khác 2 2 4,4 Kết hợp 4 1 5 5 10 25 55,7 N 7 2 9 8 19 Tổng số % 15,6 4,4 20 17,8 42,2 45 100,0 Nhận xét:
Giai đoạn muộn (giai đoạn 3 và 4) chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn (60%) so với giai đoạn 1 và 2 (40%).
Trong giai đoạn muộn, sự kết hợp của hai yếu tố nguy cơ trở lên là rất cao chiếm tới 55,6% (15/27 trường hợp)
Trong các yếu tố nguy cơ đơn độc thì THA chiếm tỷ lệ cao nhất (17,8%).
Chúng tôi không gặp trường hợp nào chỉ có rối loạn Lipid máu đơn thuần, mà tất cả các bệnh nhân có rối loạn Lipid máu trên đều có các yếu tố nguy cơ khác phối hợp.
3.1.5 Thời gian có biểu hiện lâm sàng đến khi đi khám
Bảng 3.4: Thời gian có biểu hiện lâm sàng tới khi đi khám
Thời gian Số lượng Tỷ lệ %
1 tháng 22 48,9
2-3 tháng 16 35,5
Trên 3 tháng 7 15,6
Tổng cộng 45 100,0
Nhận xét: Thời gian từ lúc có biểu hiệu lâm sàng đến khi đi khám kéo dài trên 3 tháng còn chiếm tỷ lệ khá cao (15,6%). Nếu tính trên hai tháng thì tỷ lệ này là 51,1%.
3.2 Hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên siêu âm Triplex:
3.2.1 Tỷ lệ các tổn thương trên siêu âm Triplex
Bảng 3.5: Tỷ lệ các mức độ tổn thương trên các đoạn động mạch được thăm dò Mức độ Số lượng Tỷ lệ % Bình thường (S0) 658 54,2 Hẹp nhẹ (S1) 234 19,2 Hẹp vừa (S2) 129 10,6 Hẹp nặng (S3) 76 6,3 Tắc (S4) 118 9,7 Tổng số 1215 100,0
Nhận xét: Tỷ lệ các đoạn động mạch bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất trong các mức độ tổn thương (54,2%).
Trong số các mức độ tổn thương, số đoạn động mạch bị tắc chiếm tỷ lệ khá cao (9,7%).
Bảng 3.6: Tỷ lệ các mức độ tổn thương từng vùng Mức độ Đoạn Bình thường Hẹp nhẹ Hẹp vừa Hẹp nặng Tắc Tổng số n 183 18 12 8 4 225 Chủ chậu % 81,3 8,0 5,3 3,6 1,8 100,0 n 272 85 33 18 42 450 Đùi khoeo