Bảng 3.21. Thời gian sống thêm và phẩu thuật triệt để.
Phẩu thuật n Tỷ lệ % N tử vong Thời gian sống trung bình Tỷ lệ sống 5 năm Triệt để 46 32 20 37,035±4,003 38,9 Không triệt để 95 68 65 16,931±1,166 0 Tổng 141 100 85 2,948±2,140 0
56
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm và mức độ phẩu thuật. 3.2.9. Thời gian sống thêm và phương pháp phẩu thuật.
Trong số 141 bệnh nhân liên lạc được có 100 bệnh nhân chỉ phẩu thuật CTBDD đơn thuần, có 41 bệnh nhân CTBDD phối hợp cắt các tạng xâm lấn.
Bảng 3.22. Thời gian sống thêm và phương pháp phẩu thuật.
Phƣơng pháp phẩu thuật n n tử vong Thời gian sống trung bình Tỷ lệ sống 5 năm (%) Không phối hợp 100 60 25,370±2,580 18,7 Phối hợp 41 25 22,654±3,204 18,4 Tổng 141 85 24,984±2,140
Nhận xét: Sự khác biệt về thời gian sống của 2 nhóm trên khác nhau không có ý nghĩ thống kê với p = 0,943.
57
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm và phương pháp phẩu thuật. 3.2.10. Thời gian sống thêm liên quan tới typ vi thể.
Bảng 3.23. Thời gian sống thêm liên quan tới typ vi thể.
Typ vi thể n n tử vong Thời gian sống trung bình Tỷ lệ sống 5 năm % Tuyến ống nhỏ 53 28 32,897± 3,451 32,9 Tuyến nhú 14 8 25,574±6,852 27,1 Tuyến vảy 1 1 29,367± 0,000 0 Tuyến nhầy 21 14 8,839± 1,444 0 Tế bào nhẩn 14 9 17,029±2,483 0 Tế bào nhỏ 6 4 13.130±2.824 0 Không biệt hóa 25 17 13,314±2,710 0 Tế bào vảy 1 1 16,700±0,00 0 Không xếp loại 6 3 10,925±1,963 0
Tổng số 141 85 24.948±2.140 18,2
Nhận xét: Tỷ lệ sống 5 năm của UTBM tuyến ống nhỏ chiếm 32,9%, UTBM
tuyến nhú chiếm 21,7%. Sự khác nhau về thời gian sống của các typ trên có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.
58
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm của các typ vi thể. 3.2.11. Mức độ biệt hóa và thời gian sống thêm.
Có 63 bệnh nhân được ghi nhận mức độ biệt hóa.
Bảng 3.24. Mức độ biệt hóa và thời gian sống thêm.
Mức độ biệt hóa n n tử vong Thời gian sống trung bình
Tỷ lệ sống 5 năm
Biệt hóa cao 4 1 16,992±1,451 0 Vừa 25 11 39,354±5,166 45,8% Kém biệt hóa 34 23 16,284±3,308 0
Tổng 63 35 29,035±3,038
Nhận xét: Thời gian sống thêm của các mức độ biệt hóa khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,003.
59
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống và mức độ biệt hóa. 3.2.12. Thời gian sống thêm và mức độ xâm lấn.
Nhóm tổn thương T1 có 6 bệnh nhân liên lạc được với 2 bệnh nhân, thời điểm có tin 2 bệnh nhân này còn sống.
Bảng 3.25. Thời gian sống thêm và mức độ xâm lấn.
Mức độ
xâm lấn n
N tử vong
Thời gian sống trung bình Tỷ lệ sống 5 năm (%) T1 2 0 T2 6 3 40,633±5,258 44,4 T3 70 43 28,416±2,884 17,2 T4 63 39 13,961±1,804 12,5 Tổng 141 85 24,473±2,121 100
Nhận xét: Thời gian sống thêm của các mức độ tổn thương trên khác nhau có ý nghĩa thống kê.
60
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm và mức độ xâm lấn. 3.2.13. Thời gian sống thêm theo giai đoạn.
3.2.13.1. Tỷ lệ sống thêm theo phân loại TMN.
Có 6 bệnh nhân ở giai đoạn Ia, Ib trong đó chỉ có 3 bệnh nhân có tin hiện đang sống, thời gian hơn 20 tháng.
Bảng 3.26. Tỷ lệ sống thêm theo phân loại TMN
Phân loại n n tử vong Thời gian sống trung bình Tỷ lệ % sống thêm 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm Ia, Ib 3 0 100 100 100 II 18 4 42,748±4,557 81,9 74,4 74,4 74,4 74,4 IIIa 48 33 22,257±2,902 63,2 41,2 13,3 6,6 6,6 IIIb 45 30 17,372±2,772 53,9 30 8,3 8,3 0 IV 27 18 16,108±2,145 54,4 16,2 8,1 0 0 Tổng 141 85 21,146±2,115
Nhận xét: Tỷ lệ sống 5 năm ở giai đoạn IIIa là 6.6%, các giai đoạn sau tỷ lệ sống 5 năm bằng không. Giai đoạn II có tới 74.4% bệnh nhân sống 5 năm nhưng số lượng bệnh nhân ít. Sự khác biệt về thời gian sống của các giai đoạn trên có ý nghĩa thống kê với p = 0,002.
61
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm và giai đoạn bệnh.
3.2.13.2. Phân loại theo Dukes.
Có 11 bệnh nhân ở giai đoạn A, theo dõi được 6 bệnh nhân, tất cả đang còn sống.
Bảng 3.27. Phân loại theo Dukes.
Phân loại n Thời gian sống trung bình Tỷ lệ % sống thêm 1
năm năm 2 3 năm năm 4 năm 5
Dukes A 6 0 100 100 100 100
Dukes B 28 12 32,142±4,407 79,1 56,1 48,1 36,1 36,1 Dukes Ca 73 45 23,343±2,651 62,5 38,8 19,1 12,7 13,1 Dukes Cb 34 28 12,830±2,075 41,2 10,5 5,2 0 0
Tổng 141 85 23,115±2,075
Nhận xét: Giai đoạn Cb tỷ lệ sống 5 năm bằng 0. Thời gian sống trung bình của các giai đoạn trên khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
62
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo phân loại của Dukes. 3.2.14. Thời gian sống thêm và diện cắt trên của u.
Có 124 bệnh nhân có nhận xét tế bào u ở diện cắt trên có tin.
Bảng 3.28. Thời gian sống thêm và diện cắt trên của u.
Diện cắt n n tử vong Thời gian sống trung bình Tỷ lệ % sống 5 năm Còn u 29 24 12,831±2,561 0 Không còn u 95 54 28,370±2,659 25,8 Tổng số 124 78 24,518±2,228
Nhận xét: Tỷ lệ sống 5 năm của nhóm bệnh nhân còn tế bào u bằng không. Sự khác biệt về thời gian sống trung bình của 2 nhóm trên khác nhau có ý nghĩa thống kê với p = 0,001.
63
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm và diện cắt trên. 3.2.15. Thời gian sống thêm liên quan tới diện cắt dưới của u.
Có 118 bệnh nhân có ghi nhận tế bào ở diện cắt dưới có tin.
Bảng 3.29. Thời gian sống thêm liên quan tới diện cắt dưới của u.
Diện cắt n N tử vong
Thời gian sống trung bình Tỷ lệ sống 5 năm % Còn u 17 15 8,031±1,709 0 Không còn u 101 58 27,837±2,545 25,8 Tổng số 118 73 25,223±2,321
64
65
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm tổn thƣơng mô bệnh học.
4.1.1. Vị trí ung thư.
Vị trí ung thư có 2 cách chia: Có thể chia vị trí theo 3 phần của DD là 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới hoặc ghi nhận cụ thể vị trí u và xét phần chính của khối u. Vì nghiên cứu của tôi ở đối tượng được chỉ định CTBDD nên các tổn thương thường lớn, có thể lan lên nhiều vùng của DD do đó ghi nhận vị trí ở đây là ghi nhận vị trí ở phần chính của khối u, sự lan tỏa của khối u được phản ánh ở kích thước của u. Kết quả của tôi ở bảng 3.1 thu được như sau: hang môn vị 13%, bờ cong nhỏ 25,1%, bờ cong lớn 3.9%, thân vị 5,6%, tâm phình vị 34,2%, toàn bộ DD 5,6%, phần DD còn lại và miệng nối 12,6%. (n=231).
Nghiên cứu của John R.Breaux và cộng sự ghi nhận được 1710 UTDD trong vòng 35 năm (1948 – 1983) tại bệnh viện Charity Hospital ở New Orleans, Mỹ cho biết: Ung thư hang vị giai đoạn 1948 – 1963 chiếm 70%, giai đoạn 1963 – 1973 chiếm 73%, giai đoạn 1973 – 1983 chiếm 61%. Trong khi đó ung thư tâm vị giai đoạn 1948 – 1963 là 3% tăng lên 6% giai đoạn 1963 – 1967 và đạt tới 10% giai đoạn 1973 – 1983 [65]. Tại khoa phẫu thuật 2, bệnh viện trường đại học Kyushu ở Fukuoka Nhật Bản, từ 1965 – 1985 có 1126 UTDD tiến triển được phẫu thuật, trong đó có 738 được điều trị hóa chất phối hợp. Yoshiko và cộng sự cho biết: tổn thương cực trên dạ dày: 176 trường hợp chiếm 24%, cực dưới: 295 chiếm 40%, toàn bộ dạ dày: 104 chiếm 14% được điều trị hóa chất sau phẫu thuật (n=738) [84].
Ở Việt Nam nghiên cứu của Lê Đình Roanh trên 452 trường hợp UTDD tại bệnh viện E Hà Nội có kết quả các vị trí tổn thương:Tâm vị 22,3%, thân vị
66
7,43%, hang vị 47,93%, môn vị 14,32%, bờ cong lớn 1,1%, bờ cong nhỏ 26,99% [29]. Nghiên cứu ở luận án tiến sỹ của Nguyển Xuân Kiên ở Học Viện Quân Y trên 144 trường hợp UTDD có tổn thương 1/3 dưới chiếm 58,3%, 1/3 giữa chiếm 29,2%, 1/3 trên 9,7%, toàn bộ DD chiếm 4,2% [18]. Nghiên cứu của Nguyển Anh Tuấn trên 149 bệnh nhân được CTBDD chia làm 2 nhóm. Một nhóm nối lưu thông tiêu hóa thực quản ruột bằng phương pháp Roux-en Y, nhóm còn lại tạo túi bằng phương pháp Ligidaki có tỷ lệ các vị trí tổn thương như sau: 1/3 trên 4,8% ở nhóm 1, 4,6% ở nhóm hai, 1/3 giữa 38,1% ở nhóm 1, 43,7% nhóm hai, 1/3 dưới nhóm một 55,9%, ở nhóm hai 47,7%, toàn bộ DD 1,2% ở nhóm 1 và 4,6% ở nhóm 2 [46].
Tại bệnh viện Việt Đức, giai đoạn 1970- 1992 Đỗ Đức Vân thống kê 1908 UTDD cho biết: ung thư vùng hang môn vị chiếm 62%, bờ cong nhỏ chiếm 28%, tâm vị 7,5%, bờ cong lớn 0,5%, không xác định 2% [48]. Số liệu của Trịnh Hồng Sơn giai đoạn 1993 – 1995 ở nhóm 95 bệnh nhân bị UTDD có phẫu thuật nhưng không cắt bỏ được dạ dày và khối u thì ung thư hang môn vị 61,2%, tâm vị 11,2%, giai đoạn 1/1995 đến 9/1996 ở nhóm 170 ung thư biểu mô dạ dày cắt được dạ dày và nạo vét hạch cho biết: ung thư ở môn vị: 4,7%, hang vị mặt trước 10,5%, hang vị mặt sau: 23,5%, toàn bộ hang vị 14,7%, ngang bờ cong nhỏ 3,5%, thân vị dạ dày 2,4%, bờ cong lớn 3%, tâm vị 8,8%, toàn bộ dạ dày 0,6% [36].
Kết quả ở nghiên cứu này nếu so sánh với các tác giả khi xét vị trí của UTDD chung ở tất cả các đối tượng, tổn thương vùng hang môn vị có tỷ lệ thấp hơn nhiều so với các tác giả nói trên chỉ là 13% so với hơn 50% của hầu hết báo cáo. Có thể lý giải đối tượng nghiên cứu của tôi chỉ xét ở nhóm tổn thương được chỉ định CTBDD. Các tổn thương được chỉ định CTBDD đối với UTDD thường là những tổn thương ở 1/3 trên, những tổn thương còn lại được chỉ định khi khoảng cách từ u tới diện cắt < 5 - 6cm hoặc khi cần nạo
67
vét hạch mà nếu dữ lại mỏm cụt của DD sẽ có nguy cơ thiểu dưỡng. Do đó khi xét riêng trong nhóm CTBDD có thể đó là lý do tỷ lệ của tôi có thấp hơn các báo cáo trên của hầu hết các tác giả. Nghiên cứu của Nguyển Anh Tuấn cũng trên các đối tượng được CTBDD, tác giả có kết quả ở 1/3 dưới cho cả 2 nhóm nghiên cứu đều có tỷ lệ cao hơn kết quả của tôi (55,9% và 47,7%), nếu nghiên cứu của tôi cũng chia ra các vùng tương tự khi gộp cả các tổ thương ở bờ cong nhỏ chưa kể trừ đi một phần các tổn thương ở bờ cong nhỏ cao thì tỷ lệ 1/3 dưới vẩn thấp hơn nhưng không đáng kể. Tổn thương vùng tâm vị trong nghiên cứu của tôi có 79 ca chiếm tỷ lệ 32,4% cao hơn các tác giả trong nước và gần như không khác biệt nhiều so với các tác giả nước ngoài, tỷ lệ tổn thương ở tâm vị được ghi nhận đang ngày càng tăng [19]. Cũng như hầu hết các báo cáo của các tác giả trên, tổn thương bờ cong lớn của tôi có 9 ca chiếm tỷ lệ chỉ 3,9% thấp nhất so với các vùng có tổn thương khác. Tổn thương toàn bộ DD có 13 ca chiếm 5,6%, đây là một tỷ lệ không lớn nếu chỉ xét riêng trong nhóm CTBDD.
4.1.2. Kích thước u.
Kết quả ở bảng 3.2 cho thấy: kích thước <3cm chiếm 4%, 3.1-5cm chiếm 11,4%, 5.1-10cm chiếm 63,2%, >10cm chiếm 14.9%.
Nghiên cứu của Trịnh Quốc Hoàn năm 2001 tại bệnh viện K u có kích thước từ 3-6cm chiếm tỷ lệ 53,3%, từ 6-9cm chiếm tỷ lệ 21,7%, lớn hơn 9cm là 10,3%[12]. Nghiên cứu của Ngô Quang Dương (2001) về hình thái học chẩn đoán UTDD có kích thước 1-2cm là 9,1%, kích thước 2-3 là 14,5%, kích thước 3-4cm là 18,2%, kích thước 5-10cm là 40%, 10-15cm là 7,3% [6]. Nghiên cứu của Nguyển Xuân Kiên ở bệnh viện 108 trên 144 bệnh nhân có kết quả ≤ 2cm chiếm 14.6%, 2-5cm chiếm 46,6%, 5-8cm chiếm 31,9%, > 8cm chiếm 6,9% [46]. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn u có kích thước 5- 5.9cm chiếm tỷ lệ 50,65%, 3-4.9cm chiếm 28,11%, 1-2.9cm chiếm 10,13%,
68
dưới 1cm chiếm 0,33%, lớn hơn 10cm chiếm 10,78% [30]. Tổng kết ở luận văn thạc sỹ của Bùi Ánh Tuyết tại khoa giải phẩu bệnh bệnh viện K Hà Nội trên 96 bệnh nhân UTDD có kết quả đa số u có kích thước từ 4-5cm, chỉ có 1 trường hợp u > 10cm [47]. Nghiên cứu của Monafo trên 222 bệnh nhân cho thấy u < 2cm chiếm 8%, u > 16cm chiếm 5%, phần lớn u có kích thước 4-5cm [75].
Nghiên cứu này có đa số các tổn thương kích thước lớn từ 5cm trở lên, các tổn thương dưới 5cm và 3cm chiếm tỷ lệ rất thấp, tổn thương có kích thước >10cm chiếm tỷ lệ tương đối cao. Nghiên cứu của các tác giả đã nêu trên cũng cho thấy các tổn thương có kích thước trên 5cm vẩn chiếm đa số, nhưng trên 10cm chiếm tỷ lệ không nhiều.
Các tổn thương ở những nhóm bệnh nhân UTDD được chỉ định CTBDD thường có kích thước lớn hơn vì ngoài các tổn thương ở vùng tâm phình vị có chỉ định ưu tiên CTBDD thì các tổ thương ở các vùng khác chỉ định này được thực hiện khi có tổn thương lớn lan tỏa rộng lên phần lớn DD. Sự phân chia kích thước tổn thương của các tác giả nói chung rất khác nhau. Chưa thực sự có một tiêu chuẩn nào rõ ràng để thống nhất đánh giá kích thước tổn thương và mối liên hệ của kích thước đó với các yếu tố khác tong tổ thương UTDD.
4.1.3. Hình ảnh đại thể.
Bảng 3.3 cho thấy: Thể sùi chiếm 27,7%, thể loét không xâm lấn chiếm 42,9%, thể loét xâm lấn 23.8%, thể thâm nhiểm 5,6% (n=231). Không có hình ảnh tổn thương đại thể của UTDD sớm.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn trên các đối tượng UTDD nói chung ở luận án tiến sỹ có tỷ lệ thể loét là 71,16%, thể sùi: 21,34%, thể thâm nhiễm: 3,27% [30]. Nghiên cứu của Nguyển Xuân Kiên ở viện 108 trên 144 bệnh nhân như đã nêu ở trên có tỷ lệ thể loét chiếm 30,6%, thể loét thâm nhiểm chiếm 48.6%, thể sùi chiếm 4,8%, thể thâm nhiểm chiếm 2,8%, UTDD sớm typ 0 chiếm 13,2% [18]. Nghiên cứu của Ngô Quang Dương trên 91 bệnh
69
nhân UTDD có thể loét chiếm 69,1%, thể sùi chiếm 12,7% [6]. Nghiên cứu của Vũ Hải thể loét chiếm 55,2%, thể thâm nhiểm chiếm 4,7%, loét sùi chiếm 23,8%, thể sùi 1,9%[9]. Nghiên cứu của Trần Văn Hợp có thể loét chiếm 51,9% [64], [16]. Nghiên cứu của Borrmamm có thể loét chiếm 30% [13]. Nghiên cứu của Takashi thể polyp chiếm 2.8%, thể thâm nhiểm chiếm 9,5% [84].
Hầu hết nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy thể loét chiếm đa số từ 50% trở lên trừ nghiên cứu của Bormann. Nghiên cứu của tôi không ngoại lệ, tỷ lệ thể loét nếu gộp cả 2 thể loét thâm nhiểm và loét không thâm nhiểm tỷ lệ này vẩn chiếm tới hơn 65%, các thể khác không có sự khác biệt lớn. Thể thâm nhiểm của tôi có cao hơn báo cáo của các tác giả trên nhưng không nhiều (5,6%). Có thể các đối tượng của tôi thu hẹp hơn chỉ ở những bệnh nhân được CTBDD nên tỷ lệ này cao lên.
4.1.4. Tổn thương vi thể.
Bảng 3.4 cho thấy: UTBM tuyến ống nhỏ 42,9% (99 bệnh nhân), tuyến nhú 6.4% (15 bệnh nhân), tuyến vảy 2.6% (6 bệnh nhân), tuyến nhầy 10.8% (25 bệnh nhân), tế bào nhẩn 12,1% (28 bệnh nhân), tế bào nhỏ 3,5% (8 bệnh nhân), không biệt hóa 11,7% (27 bệnh nhân), không xếp loại có 21 bệnh nhân chiếm 9,1%. Mức độ biệt hóa (bảng 3.5): có 126 bệnh nhân được ghi nhận các mức độ biệt hóa với các tỷ lệ như sau: biệt hóa cao chiếm 3,2%, biệt hóa vừa 49,2%, kém biệt hóa chiếm 47,6%.
Nghiên cứu của Lê Đình Roanh và cộng sự trên 438 trường hợp UTDD cho thấy UTBM tuyến ống nhỏ là 56,16%, UTBM tế bào nhẩn 17,58%, UTBM không biệt hóa 13,92%, UTBM tế bào vảy 0,91%, UTBM tuyến vảy chiếm 0,23%, ung thư tế bào nhỏ 0,68%, UTBM tuyến nhầy chiếm 5,7% [29]. Trong nhóm UTBM tuyến ống nhỏ (n =246), tác giả chia các mức độ biệt hóa