Bảng 3.10 cho thấy trong nghiên cứu của tôi dựa vào kết quả giải phẩu bệnh, tỷ lệ còn u của diện cắt trên chiếm tỷ lệ 27,4%, tương ứng với 57 bệnh nhân trong số 208 bệnh nhân có ghi nhận. Trong số đó liên lạc được với 124 bệnh nhân sau mổ.
Bảng 3.28 cho thấy thời gian sống trung bình của nhóm bệnh nhân có diện cắt trên không còn tế bào ung thư là 28,370±2,659 tháng. Thời gian sống
93
thêm của nhóm bệnh nhân còn tế bào ung thư là 12,831±2,561 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.008 (biểu đồ 3.9).
Bảng 3.12 và 3.29 cho thấy có 202 bệnh nhân được ghi nhận giải phẩu bệnh diện cắt dưới trong đó có 24 bệnh nhân đang còn tế bào ung thư, chiếm tỷ lệ 11,9%. Trong số đó liên lạc được với 118 bệnh nhân. Thời gian sống trung bình của nhóm bệnh nhân được ghi nhận giải phẩu bệnh diện cắt diện cắt dưới nhưng không có tế bào ung thư là 27,837 ± 2,545 tháng; của các bệnh nhân có tế bào ung thư ở diện cắt dưới là 8,031±1,709 tháng. Sự khác biệt về thời gian sống của 2 nhóm trên có ý nghĩa thông kê với p = 0,001 (biểu đồ 3.10).
Nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm trên 54 bệnh nhân ung thư tâm vị được phẩu thuật ở bệnh viện Việt Đức từ năm 1996 – 2000 có tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt trên là 48,1% [19]. Nghiên cứu của Papachristou và cộng sự cho thấy tỷ lệ tái phát tại miệng nối có biểu hiện triệu chứng là 10% trong trường hợp diện cắt trên không bị xâm lấn và 23% trong trường hợp diện cắt này bị xâm lấn. Ngoài ra, thời gian sống thêm sau mổ 5 năm bằng không khi cắt diện này đã bị xâm lấn [77]. Wanebo và cộng sự nghiên cứu trên 18365 bênh nhân UTDD thấy: Nếu diện cắt không còn tế bào ung thư thì tỷ lệ sống 5 năm là 35%, còn tế bào ung thư tỷ lệ này còn 3% [82]. Hà Văn Quyết cho rằng diện cắt phải cách cực trên tổn thương tối thiểu là 5cm [26]. Mayer và cộng sự đề nghị diện cắt cách bờ trên u là 4 cm đối với u có ranh giới rõ và typ ruột, 8 cm đối với u thâm chiếm và typ lan tỏa [73].
Kết quả nghiên cứu này cho thấy rõ ràng khi diện cắt trên và dưới còn tế bào ung thư sẽ ảnh hưởng tới thời gian sống thêm của bệnh nhân sau mổ.
94
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu và theo dõi 231 bệnh nhân được phẩu thuật CTBDD do ung thư biểu mô từ tháng 1/2006 đến tháng 6/ 2011 (thời gian 5.5 năm), theo dõi sau mổ được 141 bệnh nhân. Thời gian theo dõi lâu nhất là 54 tháng, thời gian theo dõi ngắn nhất 2,5 tháng có những kết luận sau.
1. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẩu bệnh.
Vị trí ung thư: tổn thương vùng thân vị, tâm phình vị và toàn bộ DD chiếm 45,4%.
Kích thước u: u có kích thước 5.1-10cm chiếm 63.2%.
Hình ảnh đại thể: không có k DD sớm, thể loét gồm (loét thâm nhiểm và loét không thâm nhiểm) chiếm 66,7%, thể sùi chiếm 27,7%.
Hình ảnh tổn thương vi thể: UTBM tuyến ống nhỏ chiếm 42,9%, UTBM tế bào nhẩn chiếm 12,1%.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN: giai đoạn IIIa và IIIb chiếm 65,4%, giai đoạn IV chiếm 19%.
Khoảng cách từ diện cắt trên tới u: 75,6% khoảng cách từ u tới diện cắt < 5cm.Tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt trên 27.4%. Tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt dưới 11.9%.
2. Kết quả phẩu thuật:
Tỷ lệ được phẩu thuật triệt để 32%.Tỷ lệ tử vong 0,9%.Tỷ lệ biến chứng 6%. Thời gian sống trung bình 24,948±2,140 tháng, thời gian sống trung bình của nhóm được phẩu thuật triệt để 37,036 tháng, nhóm phẩu thuật không triệt để 16,931±1,166 tháng. Tỷ lệ sống 5 năm chiếm 18,2%. Thời gian sống trung
95
bình của typ UTBM tuyến ống nhỏ cao nhất (32,897±3,451 tháng), thời gian sống trung bình của UTBM tuyến nhầy thấp nhất (8,839±1,444 tháng). Phân loại theo TMN: thời gian sống trung bình của nhóm bệnh nhân ở giai đoạn II cao nhất (42,748±4,557 tháng), ngoại trừ giai đoạn I có 3 bệnh nhân còn sống. Theo Dukes: thời gian sống trung bình của nhóm Dukes B cao nhất (32,142±4,407 tháng), ngoại trừ các bệnh nhân ở Dukes A còn sống. Thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân còn tế bào u ở diện cắt trên thấp hơn nhóm sạch tế bào u (22,370±2,659 tháng và 12,831±2,561 tháng), thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân còn u ở diện cắt dưới thấp hơn rất nhiều so với nhóm sạch tế bào u (8,031±1,709 và 27,837±2,545 tháng).
MỘT SỐ HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ CỦA UTDD
Nguồn: Internet
Nguồn: Internet
Nguồn: Internet
Hình 4: Bệnh phẩm sau mổ UTDD
CHỮ VIẾT TẮT
AFP : Alpha Fetoprotein.
AJCC : Hiệp hội phòng chống ung thư Mỹ CA19-9 : Carbonhydrat Antigen.
CEA : Carcinoembryonic Antigen. CTBDD : Cắt toàn bộ dạ dày.
DD : Dạ dày
UICC : Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế. UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU... 3
1.1. Giải phẩu và sinh lý dạ dày ... 3
1.1.1. Giải phẩu dạ dày. ... 3
1.1.2. Sinh lý của dạ dày. ... 9
1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về đặc điểm tổn thương giải phẩu bệnh của ung thư dạ dày. ... 11
1.2.1. Vị trí ung thư. ... 11
1.2.2. Kích thước khối u. ... 13
1.2.3. Hình ảnh đại thể. ... 14
1.2.4. Hình ảnh vi thể. ... 16
1.2.5. Phân loại giai đoạn ung thư dạ dày. ... 21
1.2.6. Sự lan tràn của tế bào ung thư. ... 25
1.3. Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư biểu mô. ... 27
1.3.1. Lâm sàng, cận lâm sàng và phẩu thuật ung thư dạ dày... 27
1.3.2. Kết quả gần của phẩu thuật. ... 31
1.3.3. Kết quả xa sau phẩu thuật. ... 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ... 40
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. ... 40
2.2. Đối tượng nghiên cứu. ... 40
2.2.1. Đối tượng... 40
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. ... 40
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: ... 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu. ... 40
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu. ... 40
2.3.2. Cỡ mẩu. ... 40
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu. ... 40
2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu. ... 41
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 44
3.1. Đặc điểm tổn thương giải phẩu bệnh. ... 44
3.1.1.Vị trí u. ... 44
3.1.2. Kích thước khối u. ... 45
3.1.3. Hình ảnh đại thể. ... 45
3.1.4. Hình ảnh vi thể. ... 46
3.1.5. Mức độ xâm lấn. ... 47
3.1.6. Phân loại giai đoạn bệnh... 47
3.1.7. Phân loại theo Dukes. ... 48
3.1.8. Diện cắt trên tới u... 48
3.1.9. Giải phẩu bệnh diện cắt trên. ... 49
3.1.10. Khoảng cách và tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt trên. ... 49
3.1.11. Diện cắt dưới. ... 50
3.1.12. Sinh thiết tức thì diện cắt. ... 50
3.2. Kết quả điều trị. ... 51
3.2.1. Các tổn thương được mô tả trong mổ. ... 51
3.2.2. Phương pháp phẩu thuật. ... 52
3.2.3. Phẩu thuật triệt để. ... 53
3.2.4. Biến chứng và tử vong sau mổ ... 53
3.2.5. Tỷ lệ sống sau 5 năm. ... 54
3.2.6. Thời gian sống sau mổ theo nhóm tuổi... 55
3.2.7. Thời gian sống trung bình theo giới... 55
3.2.8. Thời gian sống thêm và phẩu thuật triệt để. ... 55
3.2.9. Thời gian sống thêm và phương pháp phẩu thuật. ... 56
3.2.10. Thời gian sống thêm liên quan tới typ vi thể... 57
3.2.11. Mức độ biệt hóa và thời gian sống thêm. ... 58
3.2.12. Thời gian sống thêm và mức độ xâm lấn. ... 59
3.2.13. Thời gian sống thêm theo giai đoạn. ... 60
3.2.14. Thời gian sống thêm và diện cắt trên của u. ... 62
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ... 65
4.1. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học... 65
4.1.1. Vị trí ung thư. ... 65
4.1.2. Kích thước u. ... 67
4.1.3. Hình ảnh đại thể. ... 68
4.1.4. Tổn thương vi thể. ... 69
4.1.5. Phân loại giai đoạn bệnh... 71
4.1.6. Diện cắt u... 72
4.2. Kết quả điều trị ... 74
4.2.1. Phương pháp phẩu thuật. ... 74
4.2.2. Biến chứng và tử vong sau mổ. ... 76
4.2.3. Thời gian sống thêm của bệnh nhân. ... 82
4.2.4. Thời gian sống thêm và typ vi thể. ... 88
4.2.5. Thời gian sống thêm và mức độ xâm lấn... 90
4.2.6. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh. ... 91
4.2.7. Thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân có diện cắt còn tế bào ung thư . 92 KẾT LUẬN... 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Vị trí u được ghi nhận theo vị trí chính của khối u... 44
Bảng 3.2. Kích thước khối u ... 45
Bảng 3.3. Hình ảnh đại thể... 45
Bảng 3.4. Tổn thương vi thể ... 46
Bảng 3.5. Độ biệt hóa của UTBM tuyến ... 46
Bảng 3.6. Mức độ xâm lấn ... 47
Bảng 3.7. Phân loại theo TMN. ... 47
Bảng 3.8. Phân loại theo Dukes ... 48
Bảng 3.9. Khoảng cách từ diện cắt trên tới u ... 48
Bảng 3.10. Giải phẩu bệnh diện cắt trên ... 49
Bảng 3.11. Khoảng cách và tỷ lệ còn tế bào ung thư ở diện cắt trên. ... 49
Bảng 3.12. Diện cắt dưới ... 50
Bảng 3.13. Sinh thiết tức thì diện cắt ... 50
Bảng 3.14. Các tổn thương được mô tả trong mổ... 51
Bảng 3.15. Phương pháp phẩu thuật ... 52
Bảng 3.16. Mức độ phẩu thuật. ... 53
Bảng 3.17. Biến chứng và tử vong sau mổ ... 53
Bảng 3.18. Tỷ lệ sống sau 5 năm. ... 54
Bảng 3.19. Thời gian sống sau mổ theo nhóm tuổi. ... 55
Bảng 3.20. Thời gian sống trung bình theo giới. ... 55
Bảng 3.21. Thời gian sống thêm và phẩu thuật triệt để. ... 55
Bảng 3.22. Thời gian sống thêm và phương pháp phẩu thuật. ... 56
Bảng 3.23. Thời gian sống thêm liên quan tới typ vi thể. ... 57
Bảng 3.24. Mức độ biệt hóa và thời gian sống thêm. ... 58
Bảng 3.25. Thời gian sống thêm và mức độ xâm lấn. ... 59
Bảng 3.26. Tỷ lệ sống thêm theo phân loại TMN ... 60
Bảng 3.27. Phân loại theo Dukes. ... 61
Bảng 3.28. Thời gian sống thêm và diện cắt trên của u. ... 62
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm. ... 54
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm và mức độ phẩu thuật. ... 56
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm và phương pháp phẩu thuật. ... 57
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm của các typ vi thể. ... 58
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống và mức độ biệt hóa. ... 59
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm và mức độ xâm lấn. ... 60
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm và giai đoạn bệnh. ... 61
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo phân loại của Dukes. ... 62
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm và diện cắt trên... 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Phạm Hoàng Anh và cộng sự(2006), “Tình hình bệnh ung thư ở Việt Nam năm 2000”, Tạp chí thông tin Y dược học, số 2/2006: 19 – 26. 2. Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Chấn
Hùng (2001), “Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh ung thư dạ dày ở Việt Nam”, Hội thảo lần 2. Trung tâm hợp tác nghiên cứu tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày, Bệnh viện K, Hà Nội, 2001: 1 – 6.
3. Nguyễn Như Bằng, Trương Nam Chi, Phạm Kim Bình(1986), “Nhận xét về giải phẫu bệnh 442 trường hợp ung thư dạ dày trong 5 năm (1976 - 1980). Công trình nghiên cứu khoa học 1981 – 1985, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội 1986: 254 – 264.
4. Nguyễn Đình Công, Nguyễn Tấn Sữ(1999), “Mô tả tổn thương đại thể của ung thư biểu mô tuyến dạ dày theo phân loại của Haraguchi”, Báo cáo khoa học, Đại hội Hội ngoại khoa Việt nam lần thứ X, tập 1, 1999: 38 – 40.
5. Nguyễn Bá Đức, Lê Trần Ngoan, Tates sumi yoshimura(2001), “Ung thư dạ dày ở châu Á: Mô hình bệnh tật và diễn biến theo thời gian từ 1950 – 1999, Hội thảo lần 2 – Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày, Bệnh viện K, Hà Nội. 2001: 7 – 16.
6. Ngô Quang Dương (1996), “Nghiên cứu giá trị một số phương pháp hình thái học chẩn đoán ung thư dạ dày”, Luận án tiến sỹ y học, Học viên quân y, Hà Nội.
7. Giải phẩu bệnh học. Bộ môn giải phẩu trường đại học Y Hà Nội: 318-344. 8. Nguyễn Minh Hải, Phạm Kim Hiếu, Hồ Cao Vũ(2001), “Cắt dạ dày mở
rộng và nạo vét hạch triệt để trong ung thư dạ dày tiến triển”, Hội thảo lần 2 – Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày, Bệnh viện K, Hà Nội. 2001: 91 – 98.
9. Vũ Hải (2000), Nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng với thương tổn giải phẫu bệnh lý và tìm hiểu các liệu pháp giảm chẩn đóan muộn ung thư dạ dày, Luận án thạc sỹ y học, Học viện Quân Y Hà Nội.
10. Vũ Hải, Lê Minh Quang, Đoàn Hữu Nghị(2004), “Thời gian sống và một số yếu tố tiên lượng sau phẫu thuật ung thư dạ dày”, Tạp chí y học thực hành, năm 2004, tập 478: 50 – 52.
11. Phạm Duy Hiển, Ung thư dạ dày, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 2007 12. Trịnh Quốc Hoàn(2001), “Nghiên cứu hình ảnh giải phẫu bệnh học của ung
thư dạ dày”, Hội thảo lần 2 – Trung tâm hợp tác nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới về ung thư dạ dày, Bệnh viện K, Hà Nội. 2001: 40 – 50.
13. Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản, Phân loại của Nhật Bản về ung thư biểu mô dạ dày, Tài liệu khoa ngoại tổng quát bệnh viện Chợ Rẫy: 8/1998.
14. Nguyễn Hàm Hội(2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật bệnh nhân ung thư dạ dày được mổ lại tại bệnh viện Việt Đức‟‟, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Nội trú.
15. Đỗ Xuân Hợp (1977), “Giải phẫu bụng”, Nhà xuất bản Y học. Hà Nội: 143 – 163.
16. Trần Văn Hợp (2000), “Bệnh học của dạ dày”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản y học, 2000: 318 – 323.
17. Phạm Gia Khánh(1993), Ung thư dạ dày, Bài giảng ngoại khoa sau đại học, Học viện Quân Y, 1993: 56 – 68.
18. Nguyễn Xuân Kiên(2005), “Nghiên cứu một số yếu tố giải phẫu bệnh liên quan đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư dạ dày‟‟, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y.
19. Đỗ Mai Lâm (2001), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư tâm vị”, Luận án tốt nghiệp thạc sỹ. Đại học y Hà Nội
20. Hoàng Xuân Lập (1998). “Nghiên cứu một số đặc điểm tổn thương bệnh lý trong cắt đoạn bán phần dưới dạ dày do ung thư vùng hang môn vị”. Luận văn thạc sỹ y học. Học viện quân y. Hà Nội: 60-67.
21. Đoàn Hữu Nghị (1999), “Ung thư dạ dày, Chẩn doán và điều trị ung thư‟‟, Nhà xuất bản y học, Hà Nội: 193 – 201.
22. Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh (1994), “Ung thư dạ dày trên người Hà Nội”, Y học thực hành 1/1994: 8 – 11.
23. Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh(1994).“Ung thư dạ dày trên người Hà Nội”, Tạp chí Y Học Thực Hành, số 305: 8-12.
24. Nguyễn Quang Quyền (1986), Bài giảng giải phẫu tập 2, Phần V: 76 – 83. 25. Hà Văn Quyết (1980), “Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày”,
Luận văn tốt nghiệp nội trú, Đại học Y Hà Nội.
26. Hà Văn Quyết (2002), Ung thư dạ dày, Bệnh học ngoại khoa, 2002: 24 – 41. 27. Hà Văn Quyết, Lê Minh Sơn(2006). “ Nhận xét về chẩn đoán và thương
tổn ung thư dạ dày sớm”. Tạp chí Ngoại Khoa 6/2006: 73-79.