- Lâm sàng: triệu chứng lâm sàng của UTDD nhiều khi rất nghèo nàn, không đặc hiệu, tưởng lầm là triệu chứng của bệnh khác. Đau âm ỉ trên rốn, chướng bụng, đầy hơi, khó chịu sau khi ăn, mệt mỏi, sút cân , chán ăn , thiếu
28
máu, có khi bệnh nhân tự sờ thấy u ở bụng, lúc này thường bệnh nhân không còn khả năng phẩu thuật triệt để nữa. Đôi khi bệnh nhân đến viện vì đau bụng dữ dội do thủng u, nôn do hẹp môn vị hoặc ỉa phân đen, nôn ra máu biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa do tổn thương UTDD. Hoặc thể trạng suy kiệt, bụng báng, phù hai chi dưới, da niêm mạc vàng, có hạch thượng đòn, nhân di căn gan hay phổi, những bệnh nhân này có khi không còn chỉ định mổ nữa.
Ngay tại các nước có nền kinh tế phát triển như Mỹ và các nước châu Âu khi chẩn đoán UTDD và có chỉ định mổ, tỷ lệ không cắt được còn khá cao. Tại Mỹ Adashek và cộng sự cho biết trong số 501 UTDD phẩu thuật, tỷ lệ cắt được DD chỉ đạt 44% ở California năm 1979 [51]. Năm 1983, Diehl và cộng sự ở Ohio thông báo 164 UTDD tỷ lệ cắt bỏ được chỉ đạt 58%. Năm 1989, John.R. Breaux và cộng sự ở New Orlean, Louisiana công bố trên 1710 trường hợp UTDD, tỷ lệ cắt bỏ chỉ đạt 48,8% [65].
Tại bệnh viện Việt Đức công bố của Đỗ Đức Vân giai đoạn 1970-1992 có 1908 UTDD được mổ, tỷ lệ không cắt được là 32% [48]. Nghiên cứu ở luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơn trên 306 bệnh nhân UTDD được mổ ở bệnh viện Việt Đức có 38,6% bệnh nhân sờ thấy u ở bụng, 23,5% hẹp môn vị, 3,6% đã thủng, 11,1% xuất huyết tiêu hóa [30]. Nghiên cứu ở bệnh viện K có 3-5% bệnh nhân UTDD đến viện đã có hạch thượng đòn, ở viện 108 có 5% bệnh nhân đến viện có hạch thượng đòn [11].
- Cận lâm sàng: các phương tiện để chẩn đoán UTDD có thể kể đến: chụp DD là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD. Tổn thương UTDD sẽ tồn tại trên phim chụp hàng loạt. Hình ảnh kinh điển của UTDD bao gồm: hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, DD hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiểm. Chụp đối quang kép DD cho phép xác định tổn thương tương đối rỏ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường trên niêm mạc dạ dày.
29
Nội soi DD ống mềm và sinh thiết: là phương tiện phổ biến và thuận lợi nhất hiện nay để chẩn đoán UTDD, nội soi kèm theo sinh thiết cho độ chính xác cao. Càng sinh thiết nhiều mảnh có độ chính xác càng lớn. Nội soi hiện nay được dùng để sàng lọc UTDD đặc biệt đối với các UTDD sớm.
Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưỡng từ: hiện nay đã được sử dụng khá rộng rãi ở Việt Nam. Giá trị của hai phương tiện chẩn đoán này chủ yếu để chẩn đoán các tổn thương đã có xâm lấn tới các tạng lân cận cũng như khi đã có di căn xa. Hình ảnh tổn thương UTDD cũng có thể quan sát được trên phim chụp cắt lớp và cộng hưỡng từ nhưng độ chính xác chưa cao. Hiện tại chụp cắt lớp vi tính chưa phải là phương tiện giúp sàng lọc UTDD.
Siêu âm ổ bụng: Gần như được thực hiện thường qui hiện nay. Thường được sử dụng để khảo sát các tổn thương phối hợp và các tiến triển của UTDD như khi có di căn xa, dịch ổ bụng, các tổn thương xâm lấn khác. Ít có giá trị chẩn đoán xác định UTDD .
Siêu âm nội soi: Đây là một phương pháp kết hợp giữa nội soi tiêu hóa và siêu âm có đầu dò tần số cao cho phép quan sát hình ảnh các lớp của thành ống tiêu hóa, các hạch lân cận và tổ chức xung quanh. Phương pháp này đã chứng tỏ hơn hẳn các phương pháp chẩn đoán khác trong việc xác định mức độ xâm lấn của tổn thương UTDD với độ chính xác từ 79-92% [5]. Với việc xác định được các hạch bị xâm lấn mà các phương tiện khác rất khó xác định, siêu âm nội soi giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn ung thư có độ chính xác cao.
Chất chỉ điểm khối u:Đối với DD chất chỉ điểm ở đây là CA72-4, được Colecher và cộng sụ phát hiện năm 1983 [78]. Nghiên cứu cho thấy với giá trị ngưỡng 3UI/ml CA72-4 có độ đặc hiệu trong chẩn đoán UTDD lên đến 48- 100%, ngoài ra nó còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và đánh giá hiệu quả của điều trị UTDD. Chất này thường tăng cao ở giai đoạn muộn và trở về mức ban đầu sau phẩu thuật.
30
Phương pháp mô bệnh học:đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Nếu làm trước mổ khi kết hợp với nội soi sinh thiết có giá trị chẩn đoán xác định UTDD. Sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra định hướng điều trị tiếp theo và tiên lượng bệnh.
Tóm lại với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn ở giai đoạn sớm, để phát hiện sớm UTDD cần có chiến lược sàng lọc hợp lý ở các bệnh nhân có nguy cơ cao với các triệu chứng gợi ý.
- Phẩu thuật: đối với UTDD phẩu thuật là phương pháp được lựa chọn cho mọi giai đoạn. Nếu ở giai đoạn sớm ung thư còn giới hạn tại chỗ thì phương pháp phẩu thuật sẽ điều trị được triệt căn, ở giai đoạn muộn hơn phẩu thuật là phương pháp căn bản, khi ung thư đã có di căn còn nhiều quan điểm hoặc là điều trị hóa chất cả trước và mổ hoặc điều trị sau mổ nhưng phẩu thuật vẩn đóng vai trò căn bản. Một phẩu thuật được xem là triệt căn nếu đạt được những tiêu chuẩn sau:
- Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ DD mà diện cắt trên và dưới u không còn tổ chức ung thư.
- Lấy bỏ toàn bộ hệ thống hạch di căn. - Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn.
Như vậy phẩu thuật triệt để UTDD được phân loại như sau:
- Phẩu thuật triệt để tuyệt đối là phẩu thuật khi không có di căn xa, thanh mạc DD chưa bị xâm lấn, diện cắt trên và dưới không còn tổ chức ung thư. Chặng hạch vét bỏ được lớn hơn chặng hạch di căn gần nhất.
- Phẩu thuật cắt bỏ triệt để tương đối cũng giống như phẩu thuật triệt để tuyệt đối nhưng chặng hạch vét bỏ bằng với chặng hạch có di căn.
- Phẩu thuật không triệt để tương đối là phẩu thuật có bằng chứng để lại ung thư.
31
Năm 1987, UICC [78] đã đưa ra bảng phân loại phẩu thuật sau mổ theo R như sau:
- R0 Không còn tổ chức ung thư.
- R1 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng vi thể. - R2 Tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể.
Như vậy chỉ có R0 được xem là phẩu thuật triệt để và có 3 vấn đề phải giải quyết tốt:
- Cắt triệt để tổn thương nguyên phát - Vét hạch tối đa có thể được.
- Cắt bỏ tối đa các cơ quan bị xâm lấn.
Nếu ở giai đoạn sớm việc giải quyết các vấn đề trên không khó với các phẩu thuật viên có kinh nghiệm nhưng ở giai đoạn muộn, việc phẩu thuật triệt để cũng đang gặp rất nhiều khó khăn. Các phương pháp phẩu thuật không triệt để như: nối vị tràng, mở thông dạ dày ruột, cắt dạ dày tạm thời thường được thực hiện khi bệnh nhân đến muộn, phẩu thuật triệt để không còn hiệu quả nữa.