Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy khi xét chung ở cả 2 nhóm phẩu thuật triệt để và không triệt để tỷ lệ sống 5 năm chiếm 18,2%, thời gian sống trung bình là 24,984 ± 2,140 tháng.
Nếu xét riêng ở nhóm được phẩu thuật triệt để (bảng 3.21) tỷ lệ sống 5 năm chiếm 38,9%, nhóm phẩu thuật không triệt để là 0%, thời gian sống trung bình của nhóm phẩu thuật triệt để 37,035±4,003 tháng, không triệt để 16,139±1,166 tháng sự khác biệt về thời gian sống của 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê p < 0,05. (biểu đồ 3.6).
Bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ sống 5 năm của nhóm nam giới chiếm 20,1%, nhóm nữ giới chiếm 12%, thời gian sống trung bình của 2 nhóm trên khác nhau không có ý nghĩa thống kê p=0,84 (bảng 3.20).
Bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ sống 5 năm của các nhóm tuổi < 50 tuổi là 0%, 50-70 tuổi chiếm 24,8% và trên 70 tuổi chiếm 7,5%, thời gian sống trung bình của 3 nhóm tuổi trên khác nhau không có ý nghĩ thống kê với p > 0,05.
Nghiên cứu của Đỗ Đức Vân từ năm 1970-1992 trên 1908 bệnh nhân được cắt DD có thời gian sống 5 năm là 18% chung cho các đối tượng ung thư DD sớm và UTDD tiến triển [48]. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn [30] ở
83
luận án tiến sỹ trên 306 bệnh nhân được mổ cắt DD tại bệnh viện Việt Đức từ 1995-1997 xét nhóm phẩu thuật không triệt để và nạo vét hạch D1, D2, D3 có thời gian sống trung bình tương ứng là 8 tháng, 9 tháng và 9,6 tháng. Ở nhóm phẩu thuật triệt để nạo vét hạch D1, D2, D3 thời gian sống trung bình tương ứng là 27 tháng, 32,45 tháng, và 41,40 tháng. Xét ở nhóm bệnh nhân được CTBDD đơn thần khi phẩu thuật không triệt để thời gian sống trung bình là 32 tháng (n=12), cũng nhóm phẩu thuật không triệt để khi CTBDD kèm theo cắt lách hoặc cắt lách và thân đuôi tụy có thời gian sống trung bình là 25 tháng (n=23). Ở nhóm phẩu thuật triệt để khi CTBDD đơn thuần có thời gian sống trung bình 33 tháng (n=10), nhóm có kèm theo cắt lách hoặc cắt lách thân đuôi tụy có thời gian sống trung bình 30 tháng (n=12). Nghiên cứu của nhóm tác giả Vũ Hải ở bệnh viện K trên 64 bệnh nhân được CTBDD phẩu thuật nạo vét hạch DII, tỷ lệ sống 5 năm là 41,7% [10]. Nghiên cứu của Nguyển Anh Tuấn trên 149 trường hợp bệnh nhân mổ CTBDD được cho là phẩu thuật triệt để tại bệnh viện 108 chia làm 2 nhóm với 2 phương pháp nối lưu thông tiêu hóa như đã đề cập ở trên có tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm 1 chiếm 25,45%, tỷ lệ sống 3 năm ở nhóm 2 chiếm 36% [46]. Nghiên cứu của Nguyển Xuân Kiên trên 144 bệnh nhân được CTBDD nạo vét hạch D2 phẩu thuật được cho là triệt để có tỷ lệ sống 5 năm sau mổ là 29,2%, thời gian sống trung bình là 44,18 tháng. Nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm trên 95 trường hợp ung thư tâm vị được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Việt Đức có thời gian sống trung bình của nhóm bệnh phẩu thuật được (chủ yếu CDDTB) là 13 tháng, nhóm không phẩu thuật được có thời gian sống trung bình là 7 tháng [19]. Tổng kết ở luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú của Nguyển Hàm Hội ở 94 bệnh nhân phẩu thuật Cắt DD (trong đó có 42.6% CTBDD) do UTDD tái phát có thời gian sống trung bình là 9,3±2,1 tháng, tỷ lệ biến chứng 4,3% [14].
84
Nghiên cứu này nếu xét chung ở cả 2 nhóm phẩu thuật triệt để và không triệt để thời gian sống trung bình rõ ràng cao hơn so với các nghiên cứu của Đỗ Mai Lâm, Nguyển Hàm Hội hay nhóm phẩu thuật không triệt để của Trịnh Hồng Sơn nhưng nếu so với nhóm bệnh nhân được CTBDD cả phẩu thuật triệt để và không triệt để trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn thời gian sống trung bình chung của tôi thấp hơn (24,948 tháng so với 33 tháng và 25 tháng ở 2 nhóm CTBDD đơn thuần và CTBDD phối hợp). Sự khác nhau này theo tôi cũng có thể liên quan đến kinh nghiệm của phẩu thuật viên khi nhóm nghiên cứu của tôi bao gồm nhiều phẩu thuật viên, hơn nữa số lượng bệnh nhân trong các nhóm CTBDD của tác giả không nhiều. Còn trong nghiên cứu của tôi có tỷ lệ bệnh nhân được phẩu thuật triệt để không cao (32%).
Nếu xét riêng ở nhóm phẩu thuật triệt để thời gian sống trung bình của tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyển Xuân Kiên (37,035 tháng so với 44,18 tháng) nhưng nghiên cứu của tác giả chỉ xét ở nhóm được phẩu thuật nạo vét hạch D2, của tôi cho cả các đối tượng được ghi nhận nạo vét hạch D1, D2, D3. Cao hơn nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn ở nhóm CTBDD được phẩu thuật triệt để tính theo tháng (30 tháng cho CTBDD đơn thuần và 33 tháng cho CTBDD phối hợp cắt lách tụy) nhưng không nhiều.
Tỷ lệ sống 5 năm ở nghiên cứu này khi xét chung cho cả 2 nhóm phẩu thuật triệt để và không triệt để (18,2%) so với các tác giả trên như Nguyển Xuân Kiên, Nguyển Anh Tuấn có thấp hơn nhưng nếu so sánh với nghiên cứu của Đỗ Đức Vân không khác nhau nhiều vấn đề là ở chổ nghiên cứu của tôi thực hiện cách nghiên cứu của Đỗ Đức Vân khá lâu và nghiên cứu của Đỗ Đức Vân cũng không phân biệt các đối tượng được phẩu thuật triệt để hay không. Nhưng nếu xét ở nhóm được phẩu thuật triệt để nghiên cứu của tôi có thời gian sống trung bình (38,9%) cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyển Anh Tuấn (24,45%) và của Nguyển Xuân Kiên (29,2%) ở nghiên cứu của hai
85
tác giả này bệnh nhân cũng được phẩu thuật xem là triệt để. Đó là điều làm nổi bật lên vai trò của nạo vét hạch trong điều trị UTDD.
Thời gian sống trung bình ở nghiên cứu này có khác nhau ở 2 nhóm nam và nữ nhưng không có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ sống 5 năm của nam có cao hơn nữ nhưng không nhiều, có lẽ ở nhóm nam có số lượng lớn hơn nữ (2,3/1) (bảng 3.20). Tỷ lệ sống 5 năm và thời gian sống trung bình của 3 nhóm tuổi trong nghiên cứu của tôi khác nhau, ở nhóm tuổi 50-70 có thời gian sống và tỷ lệ sống 5 năm cao hơn hẳn 2 nhóm còn lại, một phần vì đây là nhóm chiếm phần lớn hơn (và cũng có tỷ lệ mắc UTDD cao hơn) 2 nhóm còn lại trong nghiên cứu của tôi. Các nghiên cứu như của Đỗ Đức Vân, Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiển đều chỉ ra rằng tỷ lệ mắc UTDD ở nam cao hơn nữ và dao động quanh mức 2/1, đồng thời cũng cho thấy rằng tỷ lệ mắc UTDD thường tập trung cao ở nhóm tuổi từ 50-70, sau 40 tuổi nguy cơ mắc UTDD bắt đầu tăng [2], [5], nghiên cứu của tôi cũng cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 2,3/1 và nhóm bệnh nhân chiếm tỷ lệ lớn nhất ở khoảng tuổi từ 50-70 tuổi (bảng 3.20).
Nghiên cứu này có 100 bệnh nhân được mổ cắt CTBDD đơn thuần, còn lại 41 bệnh nhân được phẩu thuật phối hợp cắt tụy, lách, đại tràng hay các phương pháp khác (bảng 3.22). (Xét trong nhóm bệnh nhân liên lạc được). Thời gian sống trung bình của nhóm bệnh nhân CTBDD đơn thuần là 25,252 ± 2,576 tháng, phẫu thuật phối hợp là 21,729 ± 3,131 tháng. Tỷ lệ sống 5 năm của nhóm CTBDD đơn thuần là 22,8%, ở nhóm có phẩu thuật phối hợp là 17,9%. Sự khác nhau về thời gian sống của 2 nhóm này không có ý nghĩa thống kê với P = 0.758 (biểu đồ 3.2).
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật triệt để cũng chỉ ra rằng khi phẩu thuật CTBDD sự khác nhau về thời gian sống thêm giữa nhóm có phẫu thuật phối hợp và nhóm phẫu thuật CTBDD đơn thuần có thời gian sống thêm khác nhau không có ý nghĩa thống kê [30].
86
Nghiên cứu của Kitamura và cộng sự theo dõi thời gian sống sau mổ của 2 nhóm UTDD. Nhóm 1 gồm 190 bệnh nhân được CTBDD kèm theo cắt lách và thân đuôi tụy. Chỉ định của nhóm 1 là khi UTDD xâm lấn trực tiếp vào thân đuôi tụy hoặc nghi ngờ di căn hạch dọc động mạch lách. Nhóm 2 gồm 206 bệnh nhân được CTBDD kèm theo cắt lách đơn thuần và được chỉ định khi không có 2 điều kiện của nhóm 1 mà chỉ nghi ngờ có di căn hạch rốn lách. Nhóm các tác giả này khuyến cáo rằng: chỉ nên CTBDD kèm theo cắt thân, đuôi tụy và cắt lách khi UTDD thâm nhiễm vào thân đuôi tụy. Không nên cắt đuôi tụy và lách khi có di căn hạch dọc động mạch lách vì phẫu thuật nhóm 1 không làm kéo dài thời gian sống sau mổ so với nhóm 2 [67].
Phẩu thuật phối hợp khi có các tổn thương xâm lấn nhằm mục đích tăng tính triệt để, loại bỏ tối đa tổ chức ung thư làm tăng thời gian sống của bệnh nhân, làm cho thời gian sống của những bệnh nhân có tổn thương ung thư xâm lấn tạng gần hơn với nhóm bệnh không có tổn thương ung thư không xâm lấn tạng. Ngày nay CTBDD theo kinh điển và qui ước đã có những thay đổi, vấn đề cắt các cơ quan lân cận chủ yếu chỉ được thực hiện khi có xâm lấn, không còn là chỉ định thường qui nữa. UTDD có thể xâm lấn vào thùy gan trái, túi mật, lách, đầu thân hoặc đuôi tụy, mạc treo đại tràng hoặc đại tràng ngang…Nakajima và cộng sự (1991) báo cáo tỷ lệ sống 5 năm ở những bệnh nhân được phối hợp cắt lách là 49.9%, cắt bán phần tụy đầu xa 37,4%, cắt đại tràng ngang 44,8%, cắt gan 39,5% [Trích 11 ]. Korenaga D và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống 5 năm là 33,1% sau cắt bán phần tụy đầu xa với ý định triệt căn, 43% với cắt đại tràng, 25% với cắt gan [69]. Nhìn chung khi chỉ có 1 cơ quan bị xâm lấn được cắt bỏ triệt để, tỷ lệ sống 5 năm đạt trên dưới 17%, nếu có 2 cơ quan bị xâm lấn trở lên mặc dù được phẩu thuật triệt để tỷ lệ sống 5 năm sẽ rất thấp [11].
87
Nghiên cứu này nếu xét ở nhóm bệnh nhân có tin khi tách ra các nhóm được phẩu thuật phối hợp cụ thể như cắt cơ hoành, tụy, gan trái… có số lượng rất ít, không đủ để đưa ra kết luận nên phải gộp lại và chia thành 2 nhóm CTBDD đơn thuần và CTBDD có phối hợp cắt các tạng bị xâm lấn hoặc di căn và không tách ra nhóm phẩu thuật triệt để hay không triệt để. Xét ở nhóm bệnh nhân được phẩu thuật phối hợp có một hoặc 2 cơ quan bị xâm lấn (chủ yếu là một) thì thời gian sống 5 năm của tôi là tương đương (17,9%) với báo cáo trên. Đây là một điều rất đáng được khích lệ. Thấp hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ CTBDD đơn thuần về cả thời gian sống trung bình và tỷ lệ sống 5 năm (22,8%) mặc dù trong nhóm này ở nghiên cứu của tôi xét chung ở cả 2 đối tượng phẩu thuật triệt để và không.
Tóm lại: kết quả điều trị UTDD trong những năm gần đây có sự khác nhau rất lớn giữa Nhật Bản và các nước phương tây [86]. Tại Mỹ và các nước phương tây, kết quả nghiên cứu được công bố trong suốt 25 năm qua gần như không đưa ra được một tiến bộ nào đáng kể [86]. Tỷ lệ sống 5 năm trong những bệnh nhân được phẩu thuật triệt để khoảng 25-30%, tỷ lệ sống 5 năm toàn bộ khoảng 4-10%. Sự tiến bộ duy nhất là giảm được tỷ lệ tử vong xuống khoảng 10%. Các tác giả Nhật Bản thì ngược lại, tỷ lệ sống 5 năm sau cắt DD do ung thư đạt khoảng 61% [49].
Ở Việt Nam thời gian sống trung bình và tỷ lệ sống 5 năm sau mổ đã được cải thiện nhiều từ những công trình nghiên cứu của Đỗ Đức Vân, Hà Văn Quyết cho đến gần đây những nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiển, Nguyển Anh Tuấn, Nguyển Xuân Kiên đều cho thấy có những tiến bộ nhất định, đặc biệt về kỹ thuật phẩu thuật nạo vét hạch mang lại cơ hội kéo dài thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân. Nhưng thực tế đa số bệnh nhân đến viện bệnh đã ở giai đoạn tiến triển làm cho nổ lực điều trị trong đó phẩu thuật là chính vẩn còn nhiều hạn chế. Nghiên cứu của tôi xét về thời gian sống
88
trung bình, tỷ lệ sống 5 năm, của cả 2 nhóm phẩu thuật triệt để và không triệt để và những nhóm được chia nhỏ như ở trên có những điểm khác so với nghiên cứu của các tác giả trong nước gần đây nhưng thực sự chưa có những thay đổi lớn, chưa có những khác biệt đáng chú ý.