4.3.3.1. Đặc điểm sử dụng thuốc tránh thai của thai phụ
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, những thai phụ bị STMMT có tiền sử dùng thuốc tránh thai chiếm tỷ lệ 43,7% cao hơn những thai phụ không dùng thuốc tránh thai 3,4 lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR= 3,4; 95% CI: 1,65 - 6,8; p< 0,05).
Theo Svestkova S (2008) ghi nhận, tỷ lệ STMMT ở phụ nữ dùng hormone thay thế là 39,9%, những ngƣời dùng thuốc tránh thai đƣờng uống là 23,9% [72].
Theo Cohen J (1991) ghi nhận, suy tĩnh mạch thƣờng gặp ở phụ nữ hơn ở nam giới. Sự gia tăng các triệu chứng của suy tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai hoặc giai đoạn trƣớc kinh nguyệt chỉ ra thấy vai trò quan trọng của hormone giới tính là nguyên nhân chính. Vì vậy, thuốc tránh thai có thể có ảnh hƣởng lên các tĩnh mạch. Những tác động này có thể đƣợc phân chia thành hai nhóm: nhóm nguy cơ thuyên tắc huyết khối (rối loạn đông máu, tổn thƣơng thành tĩnh mạch và thay đổi bất thƣờng về huyết động học), tình trạng này hiếm gặp nhƣng rất nghiêm trọng; bệnh lý tĩnh mạch (mất trƣơng lực tĩnh mạch, làm chậm lƣu thông máu, suy van, rối loạn dinh dƣỡng). Estrogen gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và làm dày lớp nội mô, progesteron gây ứ đọng tĩnh mạch do làm giãn và mất trƣơng lực tĩnh mạch. Vì vậy, thuốc uống tránh thai có chứa
estrogen và/hoặc progesterone có thể ảnh hƣởng đến suy tĩnh mạch [28]. Theo Carpentier P (1994) đã ghi nhận thuốc uống tránh thai có liên quan với STMMT ở phụ nữ [27].
4.3.3.2. Tiền sử gia đình
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, thai phụ bị STMMT có tiền sử gia đình bị suy tĩnh mạch chiếm 75,0% so với những thai phụ không có tiền sử gia đình là 14,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Một số nghiên cứu đã phát hiện mối liên quan giữa bệnh STMMT và tiền sử gia đình. Tiền sử gia đình là một trong những yếu tố ảnh hƣởng mạnh mẽ nhất cho sự phát triển của bệnh [27], [33], [53].
Theo Cornu- Thesnard (1994) ghi nhận: nguy cơ bị bệnh ở những ngƣời con có cả bố và mẹ bị STMMT là 62% đối với nữ, cao hơn so với những ngƣời có bố và mẹ không bị bệnh là 20% [30].
Trong một công trình nghiên cứu của Gunderson J (1969) đã kết luận nếu cha hoặc mẹ bị STMMT thì 25% con trai và 62% con gái bị bệnh, nếu cả bố và mẹ bị bệnh thì 90% con bị bệnh [42].
Theo nghiên cứu của Musil D và Herman J (2004): những ngƣời bị bệnh STMMT có tiền sử gia đình chiếm 75,4% [62].
Theo tác giả Svestkova S (2008) nghiên cứu trên 278 phụ nữ cho thấy: những ngƣời có mẹ bị STMMT thì tỷ lệ mắc bệnh là 71,95, có bố bị STMMT thì tỷ lệ mắc bệnh là 31,7% [72].
Tác giả Carpentier P và cộng sự (1994) đã ghi nhận yếu tố gia đình đã đƣợc chứng minh là nguy cơ tƣơng đối của STMMT [27].
4.3.4. Chế độ ăn ít rau-chất xơ, táo bón và trĩ với suy tĩnh mạch
Từ bảng 3.19 cho thấy, những ngƣời có thói quen ăn ít rau và chất xơ có tỷ lệ mắc STMMT chiếm 40,7% cao hơn 2,1 lần những ngƣời có chế độ ăn bình thƣờng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR= 2,1, 95% CI: 1,1- 3,98; p< 0,05).
Theo nghiên cứu của Lee AJ (2011) cho thấy những ngƣời có chế độ ăn ít chất xơ thì nguy cơ STMMT cao hơn với OR= 2.76; 95% CI:1.16- 6.58 [55].
Theo bảng 3.20 cho thấy, thai phụ bị táo bón có tỷ lệ STMMT là 56,8%, thai phụ không bị táo bón có tỷ lệ STMMT là 21,7%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR= 5,13, 95% CI: 2,37- 9,46; p< 0,05).
Theo nghiên cứu trên phụ nữ của Jawien A (2003) ghi nhận: những ngƣời bị táo bón thì tỷ lệ STMMT là 36,7% [45].
Nghiên cứu của Fowkes FG (2001) đã ghi nhận táo bón là một yếu tố nguy cơ có liên quan với STMMT [38].
Tƣơng tự, Carpentier P (1994) đã ghi nhận ở các nƣớc phát triển, chế độ ăn ít chất xơ cùng với táo bón dẫn tới tăng áp lực ổ bụng hoặc lƣợng vitamin F thấp là yếu tố nguy cơ của STMMT [27].
Theo bảng 3.21 cho thấy, thai phụ bị trĩ có tỷ lệ STMMT chiếm 62,5%, thai phụ không bị trĩ có tỷ lệ STMMT là 24,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR= 5,13, 95% CI: 2,12- 12,45; p< 0,05).
Theo nghiên cứu của Abramson JH (1981) ở phía Tây Jerusalem cho thấy STMMT ở phụ nữ là 29% và có mối liên quan với bệnh trĩ do tăng áp lực tĩnh mạch trực tràng [18].
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định mối liên quan giữa chế độ ăn ít rau, chất xơ và táo bón với bệnh STMMT. Ở những bệnh nhân STMMT thƣờng có biểu hiện giãn tĩnh mạch chi dƣới và trĩ [33], [72].
Các nghiên cứu cho rằng chế độ ăn thiếu chất xơ gây táo bón là một yếu tố nguy cơ tích cực cho sự phát triển của bệnh STMMT. Khi bị táo bón khiến cho bệnh nhân phải rặn khi đại tiện làm gia tăng áp lực trong ổ bụng, tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến giãn tĩnh mạch chậu và làm cản trở máu chi dƣới về tim [18], [27], [39].
Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu đánh giá về chế độ ăn đối với những bệnh nhân STMMT bởi vì có rất nhiều yếu tố gây nhiễu. Táo bón là hiện tƣợng thức ăn lƣu giữ trong ruột lâu ngày tạo thành các độc tố, gốc tự do, chất béo bão hòa. Những chất này không chỉ ảnh hƣởng đến đƣờng ruột, gây táo bón mà còn có nguy cơ bị lên men hoặc là tái hấp thu vào trong máu gây mỡ máu cao [32], [44], [48].
Nguyên nhân dẫn đến táo bón ở phụ nữ mang thai có nhiều nguyên nhân, ví dụ nhƣ do nồng độ quá cao của progesterone trong cơ thể thai phụ; do kích thƣớc tử cung tăng lên chèn ép các cơ quan trong ổ bụng; do thai phụ ít vận động; thai phụ bị thiếu nƣớc hay do uống viên sắt cũng có thể gây táo bón. Thông thƣờng, thai phụ hay bị táo bón khi ở vào tháng thứ 4 hoặc thứ 5 của thai kỳ. Táo bón làm tăng áp lực trong ổ bụng nên đè trực tiếp vào tĩnh mạch chạy ngang đó, gián tiếp làm tăng áp lực trong các tĩnh mạch chi dƣới gây suy tĩnh mạch. Bệnh trĩ hình thành do tình trạng các tĩnh mạch trong thành hậu môn lớn ra (chứng giãn tĩnh mạch), thƣờng là do táo bón kéo dài hay đôi khi do tiêu chảy. Nguyên nhân cơ bản là giảm nhu động ruột do những thay đổi về nội tiết trong thời kỳ mang thai. Ngoài ra, còn phải đến các nguyên nhân khác gây táo bón nhƣ chế độ ăn, hoạt động thể lực, tâm lý [40], [50].
4.3.4. Phân tích hồi quy đa biến đối với một số yếu tố ảnh hưởng suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai
Từ bảng 3.22 cho thấy số lần sinh con là yếu tố nguy cơ của STMMT hơn là số lần có thai. Khi phân tích đơn biến giữa yếu tố mang thai và STMMT, mang thai là một yếu tố nguy cơ của bệnh (bảng 3.9), tuy nhiên khi phân tích gộp 2 yếu tố mang thai và sinh con thì yếu tố sinh con có ảnh hƣởng nhiều hơn đối với STMMT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi ngƣời phụ nữ mang thai vì một số điều kiện nên không thể mang thai đủ tháng để sinh
con. Sự khác biệt về ảnh hƣởng của mang thai và sinh con đối với STMMT có thể do đƣợc giải thích dựa trên cơ chế sinh bệnh học của suy tĩnh mạch khi có thai do ảnh hƣởng của các yếu tố: tăng lƣu lƣợng tuần hoàn, tác động của hormone estrogen và progesteron, sự chèn ép của tử cung và thai nhi vào mạch máu vùng chậu và chi dƣới cùng với sự thay đổi độ nhớt của máu làm giảm tốc độ tuần hoàn TM gây ứ trệ máu ở hệ thống TM chi dƣới. Chính những yếu tố này làm tổn thƣơng thành mạch và hệ thống van TM chi dƣới gây suy tĩnh mạch trong thời kỳ mang thai. Tuy nhiên, đối với những ngƣời có thai trong những tháng đầu, sự ảnh hƣởng của các yếu tố này không đáng kể. Estrogen và progesteron đƣợc bài tiết một lƣợng lớn đặc biệt vào giai đoạn cuối của thai kỳ có thể gấp 30 lần so với bình thƣờng hoặc trong những tháng đầu sự hệ thống mạch máu không bị chèn ép nhiều bởi tử cung và thai nhi cũng nhƣ lƣu lƣợng tuần hoàn chƣa tăng đáng kể. Chính vì vậy, những ngƣời mang thai đến khi sinh con có thể bị STMMT đáng kể so với chỉ có thai [4], [40], [50], [59].
Theo bảng 3.23 khi phân tích đa yếu tố nguy cơ đối với phụ nữ có thai cho thấy: mặc dù có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh nhƣng số lần sinh con là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất đối với STMMT ở phụ nữ có thai. Bên cạnh đó còn có các yếu tố nguy cơ khác ảnh hƣởng đến STMMT ở phụ nữ mang thai nhƣ tình trạng thừa cân, thói quen đứng lâu, táo bón, mẹ tăng cân > 16 kg khi mang thai. Các yếu tố này đã đƣợc các tác giả trên thế giới ghi nhận có ảnh hƣởng đối với bệnh lý STMMT [27], [29], [35], [65], [70], [72]. Tuy nhiên, một số yếu tố khác đã đƣợc ghi nhận có ảnh hƣởng đối với STMMT khi phân tích đơn biến nhƣng trong phân tích đa biến của chúng tôi ảnh hƣởng của các yếu tố này không có ý nghĩa đối với bệnh STMMT ở phụ nữ mang thai. Điều này có thể đƣợc giải thích bởi cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chƣa đủ lớn để phân tích mức độ ảnh hƣởng của các yếu tố này đối với phụ nữ có thai.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 228 phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6/2011 đến tháng 9/2011, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Tình trạng suy tĩnh mạch chi dƣới ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ
- Tỷ lệ mắc bệnh STMMT ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối là 28,5%, trong đó suy tĩnh mạch hiển lớn là 76,9%.
- Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu ở thai phụ bị STMMT trong thai kỳ cuối theo thứ tự thƣờng gặp là: phù chân (46,2%), giãn mao mạch dạng lƣới (10,8%), giãn tĩnh mạch (6,2%).
2. Một số yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến STMMT ở phụ nữ có thai trong 3 tháng cuối của thai kỳ
- Tỷ lệ mắc bệnh STMMT gia tăng theo số lần sinh con, phụ nữ sinh con ≥ 3 lần có nguy cơ bị STMMT cao gấp 8,9 lần so với phụ nữ sinh con < 3 lần. - Phụ nữ có chỉ số BMI ≥ 23(kg/m2
) trƣớc khi có thai có tỷ lệ STMMT cao (63,6%), có nguy cơ bị STMMT gấp 6,37 lần so với phụ nữ có cân nặng bình thƣờng.
- Thói quen sinh hoạt và nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu là yếu tố nguy cơ của STMMT ở phụ nữ có thai.
- Táo bón là yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng STMMT.
- Tình trạng mẹ tăng cân quá nhiều (> 16 kg) trong khi mang thai có nguy cơ bị STMMT cao gấp 3,6 lần so với phụ nữ mang thai tăng cân ít hơn 16 kg.
- Một số yếu tố khác: mang thai khi đã nhiều tuổi (> 35 tuổi), mang thai nhiều lần, tiền sử dùng thuốc tránh thai, ngƣời có thói quen ít vận động, đi giày dép cao gót, chế độ ăn ít rau chất xơ, trĩ, tiền sử gia đình bị bệnh tĩnh mạch có liên quan với STMMT.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu về tỉ lệ suy tĩnh mạch ở phụ nữ có thai cũng nhƣ các yếu tố nguy cơ gây suy tĩnh mạch chúng tôi xin có mấy kiến nghị sau:
1. Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên giữ cân nặng ở mức bình thƣờng, khi có thai không nên để tăng cân quá nhiều >16 kg, không nên sinh quá 2 con. 2. Những ngƣời phải làm việc hoặc có thói quen đứng lâu nên đi
khám bác sĩ chuyên khoa mạch máu để đƣợc tƣ vấn về các phƣơng pháp phòng bệnh STMMT chi dƣới.
Mang thai tuần thứ 34
Dòng trào ngược tĩnh mạch tại thân TMHL trên gối chân trái
Dòng trào ngược tĩnh mạch tại
thân TMHL dưới gối chân trái thân TMHL trên gối chân phải Dòng trào ngược tĩnh mạch tại Dòng trào ngược tĩnh mạch
tại quai TMHL chân trái