- Lâm sàng: Clinical.
- Nguyên nhân bệnh sinh: Etiology. - Giải phẫu học: Anatomical.
- Sinh lý bệnh học: Pathophysiology.
1.2.4.1. Lâm sàng: Clinical
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6.
+ C0: Không có triệu chứng của bệnh TM thấy đƣợc hay sờ đƣợc. + C1: Có giấu hiệu giãn mao mạch hoặc lƣới mao mạch.
+ C3: Phù ở mắt cá chân.
+ C4: Các rối loạn ở da: sậm màu TM, chàm quanh TM, viêm dƣới da. + C5: Các rối loạn ở da với di chứng loét đã thành sẹo.
+ C6: Các rối loạn ở da với loét không lành, đang tiến triển.
1.2.4.2. Nguyên nhân bệnh sinh: Etiology
- Ec: Bẩm sinh. - Ep: Nguyên phát. - Es: Thứ phát.
1.2.4.3. Giải phẫu học: Anatomical
- As: Hệ TM nông. - Ad: Hệ TM sâu. - Ap: Hệ TM xuyên. 1.2.4.4. Sinh lý bệnh học: Pathophysiology - Pr: Có dòng chảy ngƣợc. - Po: Tắc nghẽn. - Pro: Có dòng chảy ngƣợc+ tắc nghẽn.
1.2.5. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch
1.2.5.1. Thăm dò X- quang
Hiện nay chụp TM chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định chính xác sự tồn tại và đặc điểm của dòng chảy ngƣợc TM hoặc huyết khối ở TM sâu [2], [6], [10].
* Chụp TM ngoại vi:
Bơm thuốc cản quang qua TM mu chân, thăm dò chọn lọc hệ thống TM sâu, khi đặt garrot ở cổ chân và dƣới đầu gối.
* Chụp TM mà đƣờng vào là TM khoeo
Từ khi có siêu âm Doppler, kỹ thuật này ít đƣợc dùng, bơm thuốc cản quang vào TM khoeo, ngƣời bệnh ở tƣ thế nằm sấp.
* Chụp TM đùi
Chọc qua TM đùi chung dƣới nếp bẹn, làm nghiệm pháp Valsalva để thăm dò dòng chảy ngƣợc dƣới cung đùi.
* Chụp các TM giãn:
Bơm thuốc trực tiếp vào các TM giãn.
1.2.5.2. Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ
Là phƣơng pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh TM nông và sâu ở chi dƣới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phƣơng pháp khác không thăm dò đƣợc. Chụp TM cộng hƣởng từ đặc biệt có giá trị vì có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ đến STM hoặc huyết khối TM [6], [10], [15].
1.2.5.3. Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch
Siêu âm Doppler là phƣơng pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý tĩnh mạch, có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%. Chụp tĩnh mạch cản quang có hiệu quả hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. Tuy nhiên, khó thực hiện và có thể có tai biến thậm chí đƣa đến tử vong do sốc với thuốc cản quang [14], [17], [34].
- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM. - Xác định có dòng chảy ngƣợc tại vị trí van TM bị tổn thƣơng. - Giúp phát hiện huyết khối TM.
* Kỹ thuật thăm dò bằng Doppler liên tục: phát hiện dòng trào ngƣợc TM khi làm nghiệm pháp ép các khối cơ ở bắp chân.
* Kỹ thuật thăm dò bằng Doppler màu: là kỹ thuật mới của siêu âm trong thăm dò các dòng chảy của tuần hoàn. Đây là một loại Dopper xung đƣợc thể hiện dƣới dạng 2D thời gian thực với màu sắc đã mã hóa và cho thấy
đƣợc sự chuyển dịch của dòng màu trong long mạch máu về mặt không gian và thời gian. Nếu Doppler đen–trắng cho thấy phổ thể hiện sự có mặt của dòng màu về hƣớng chuyển dịch và vận tốc, thì Doppler màu cho thấy dòng máu đó dƣới dạng những dòng màu: màu đỏ nếu dòng máu hƣớng về đầu dò, màu xanh da trời hay xanh nƣớc biển nếu dòng máu chảy theo hƣớng rời xa đầu dò, trong trƣờng hợp có dòng chảy rối ta thấy màu có dạng khảm, sáng với màu sắc thay đổi: xanh lá cây, đỏ vàng, xanh lam, trắng. Với Doppler màu ta có thể thấy dòng máu chuyển dịch qua mạch máu.
Siêu âm Duplex màu
Là sự kết hợp của ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống: siêu âm hai chiều cho biết hình mặt cắt giải phẫu, siêu âm Doppler xung đánh giá huyết động dòng máu và siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động dòng máu bằng màu. Ƣu điểm của siêu âm Duplex màu hơn cả 3 kỹ thuật đơn lẻ trên cộng lại, có thể vừa quan sát tổn thƣơng giải phẫu vừa đánh giá chức năng TM theo từng vị trí [14], [24], [34], [51].
* Hình ảnh tĩnh mạch bình thƣờng:
- Thành TM mềm mại, dày # 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn. - Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp.
- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu chuyển động, nhất là ở các quai của TM hiển lớn và TM hiển bé.
- Van TM thấy dƣới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành TM, lá van có bề dày < 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động.
Hình 1.8. Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm [52]
- Các TM nông bình thƣờng không dãn, có đƣờng đi thẳng, ít ngoằn nghoèo. - Khẩu kính bình thƣờng của TM hiển lớn và TM hiển bé ≤ 5mm. Ở tƣ thế đứng lâu hoặc mang thai, khẩu kính có thể tăng thêm 1-2mm.
- Với các nghiệm Valsalva hoặc khi ép cơ đoạn xa sẽ ghi đƣợc 1 dòng chảy với biên độ tùy theo kích thƣớc của TM và cƣờng độ bóp cơ. Khi thả tay ra, bình thƣờng không có dòng trào ngƣợc tĩnh mạch (DTNTM) hoặc có DTNTM ngắn < 0,5s. Nếu khi bỏ tay ra mà xuất hiện DTNTM > 0,5s là có dấu hiệu hở van TM, van TM càng hở nhiều thì DTNTM càng dài.
Hình 1.9: Hình ảnh bình thường TM trên siêu âm [52]
Van tĩnh mạch
Phổ xanh khi thực hiện nghiệm pháp đuổi máu, phổ đỏ khi ngƣng nghiệm pháp: thời gian đo đƣợc = 0,36s van TM bình thƣờng.
* Hình ảnh suy tĩnh mạch:
Hình ảnh lâm sàng của TM không luôn luôn nói lên tình trạng sinh-bệnh lý của chúng. Các TM không bị giãn có thể là bệnh lý nếu xuất hiện dòng trào ngƣợc bất thƣờng và các TM giãn nổi to có thể là bình thƣờng (ở ngƣời chơi thể thao), vì vậy cần dựa trên hình ảnh của siêu âm Doppler tĩnh mạch để chẩn đoán suy tĩnh mạch. Do vậy, chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm siêu âm nếu có dòng trào ngƣợc với thời gian ≥ 1000 ms [29],[51], [52].
Hình 1.10. Hình ảnh dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm [52]
1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Các phương pháp điều trị
- Không dùng thuốc: thay đổi lối sống nhƣ tránh đứng lâu, ngồi lâu, khi nằm ngủ nên gác chân lên cao, tránh mặc quần áo bó chặt gây cản trở lƣu thông máu bình thƣờng trong TM. Nên tập thể dục thƣờng xuyên nhƣ đi xe đạp, bơi lội, đi bộ thƣờng xuyên.
- Dùng thuốc: thuốc có thể làm giảm phù và giảm các triệu chứng suy tĩnh mạch nhƣ: nặng chân, nóng ở chân, ngứa, tê, chuột rút chân ban đêm.
Các thuốc này đều dựa trên các hoạt chất chính chiết xuất từ thực vật nhƣ: benzopyrone, baponins, dihydroergotamine. Luôn kết hợp thuốc với các biện pháp điều trị bảo tồn (thay đổi lối sống, tập thể dục). Trong một số trƣờng hợp cụ thể có thể dùng các thuốc chống đông cần thiết để điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Dùng băng ép hoặc đi tất áp lực: nhằm tạo áp lực cao ở phần xa và áp lực thấp hơn ở phần gần chi dƣới trong lúc đi lại nhiều.
- Tiêm xơ: sử dụng thuốc tiêm vào trong lòng của đoạn TM bị suy và giãn để gây xơ hóa và làm tắc lòng TM. Dùng cho những đoạn giãn TM nhỏ, mao mạch, TM lớn nhƣng không phải TM hiển.
- Laser: làm tắc TM bằng laser đƣa vào trong lòng TM.
- Phẫu thuật: phẫu thuật sửa van, phẫu thuật chuyển vị trí TM, cắt bỏ TM [2], [6], [10], [13].
1.2.6.2. Chọn lựa phương pháp điều trị
Theo hƣớng dẫn của hiệp hội tĩnh mạch học Hoa Kỳ [41]. Phân loại lâm sàng
Phƣơng pháp điều trị C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6
Thay đổi lối sống, tập thể dục x x x x x x x
Dùng thuốc x x x x x x X
Tiêm xơ x
Băng ép x x x x x
Điều trị tại chỗ x x x
1.3. Những yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch
Các yếu tố nguy cơ của bệnh STMMT có thể đƣợc xếp theo thứ tự quan trọng nhƣ sau:
- Yếu tố di truyền: những ngƣời có mẹ, chị gái bị bệnh thì dễ bị STM
hơn những ngƣời khác. Nguyên nhân là do những thay đổi về enzyme trong mô liên kết. Theo nghiên cứu của Comu-Thenard (1994), nguy cơ bị bệnh của những đứa trẻ có cả hai bố mẹ bị STM là 90%; 25% đối với con trai và 62% đối với con gái nếu một trong hai bố mẹ bị STM; 20% nếu không có tiền sử gia đình bị bệnh STM [30].
- Giới tính: nữ bị nhiều hơn nam, do ảnh hƣởng của nội tiết tố nữ (progesterone và estrogen), khi mang thai làm cản trở sự trở về của dòng chảy TM, phụ nữ có khối lƣợng cơ thấp, thói quen đi giày dép cao gót. Dữ liệu này đã đƣợc khẳng định trong nghiên cứu RELIEF ở Châu Âu (2002), có khoảng 85% bệnh nhân mắc bệnh STMMT từ C0 đến C4 (theo phân loại CEAP) là nữ giới [44]. Theo nhiều nghiên cứu khác thì tỷ lệ nữ/nam là 1/2,5-4 lần [16], [27]. Capitao LM và cộng sự (1993), đã đƣa ra kết quả nghiên cứu là tỷ lệ STMMT của nam/nữ là 1/ 2,1 [26]. Carpentier P và cộng sự (1994), ghi nhận tỷ lệ STMMT của nam/nữ là 1/1,5-3,5 [27]. Lacroix P (2003) nghiên cứu trên 2190 bệnh nhân thì tỷ lệ mắc STMMT của nam/nữ là 1/3 [53].
- Tuổi: hầu hết các nghiên cứu đã cho thấy STMMT gia tăng theo tuổi,
tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Capitao LM và cộng sự (1993) ghi nhận nhóm tuổi thƣờng mắc STMMT nhiều nhất là 55- 64 tuổi, đồng thời nhấn mạnh tuổi là yếu tố quan trọng ảnh hƣởng đến tỷ lệ mắc bệnh, ở lứa tuổi trên 70 thì tỷ lệ mắc bệnh là 70% [26]. Trong nghiên cứu RELIEF (2002), tuổi trung bình mắc STMMT là 45,7 tuổi, đa số gặp ở nhóm tuổi ≥ 70 (70%), ghi nhận bệnh gia tăng theo tuổi [44]. Nhiều nghiên cứu đã thống nhất rằng tuổi là yếu tố quan trọng nhất liên quan đến STMMT [5], [24], [29], [58], [70].
- Tƣ thế, lối sống: những ngƣời có nghề nghiệp phải đứng lâu nhƣ: bán
hàng, thợ dệt, chế biến thủy sản, giáo viên, cảnh sát hoặc những ngƣời ít vận động, làm công việc tĩnh tại làm tăng nguy cơ mắc STMMT. Theo nghiên cứu Framingham (1988), đã cho thấy những ngƣời phải đứng lâu khi làm việc nguy cơ mắc bệnh cao hơn [23]. Capitao LM và cộng sự ghi nhận những yếu tố liên quan với STMMT là môi trƣờng làm việc, đứng một chỗ lâu [26]. Ngƣợc lại, nghiên cứu của Maffei FHA (1986) ghi nhận tƣ thế làm việc không ảnh hƣởng rõ ràng đến STMMT [58]. Theo Fowker FG ghi nhận đứng lâu khi làm việc là yếu tố nguy cơ của STMMT [38]. Trong nghiên cứu trên 100 bệnh nhân STMMT của Musil D (2004) cho thấy có 59% bệnh nhân STMMT phải đứng lâu khi làm việc [62].
- Béo phì: là một yếu tố nguy cơ STMMT đƣợc nhiều tác giả quan tâm.
Nghiên cứu Framingham cho thấy nhóm bệnh nhân có BMI > 27 (kg/m2) có nguy cơ suy TM mạn tính cao hơn nhóm bệnh nhân có BMI < 27 (kg/m2) [23]. Trong nghiên cứu của Lacroix P (2003) trên 2190 ngƣời, nhận thấy béo phì là yếu tố có liên quan với STMMT, những ngƣời có trọng lƣợng cơ thể > 20 % so với trọng lƣợng chuẩn có liên quan rõ rệt với STMMT [53].
- Mang thai: nhiều tác giả đã nhấn mạnh mối liên hệ giữa mang thai và
STM, phụ nữ mang thai từ lần thứ 2 trở lên thì nguy cơ mắc STM tăng lên 20- 30% so với phụ nữ độc thân hoặc không mang thai. Số lần mang thai càng nhiều, khoảng cách thời gian giữa các lần mang thai càng ngắn thì càng dễ bị STM [20], [40], [69].
- Dùng các thuốc có nguy cơ cao nhƣ: thuốc tránh thai, nội tiết tố nữ
cũng là yếu tố nguy cơ giống nhƣ có thai.
- Chế độ ăn: những bệnh nhân ăn theo chế độ ăn kiêng nhiều chất bột, ít
chất xơ, bị táo bón cũng dễ bị STMMT. Jawien A ghi nhận những ngƣời thƣờng xuyên bị táo bón có liên quan với bệnh STMMT [45].
- Chủng tộc: ngƣời da trắng, da vàng dễ bị bệnh hơn những ngƣời da đen.
STM do các biến chứng của bệnh giãn TM và STM thứ phát sau huyết khối thì các yếu tố nguy cơ bao gồm: phẫu thuật (đặc biệt vùng tiểu khung, phẫu thuật xƣơng khớp, niệu khoa, các thủ thuật khác nhƣ bó bột bất động lâu ngày trong gãy xƣơng), các thay đổi trong quá trình đông máu, nghiện thuốc lá. Ngoài ra, còn có rất nhiều yếu tố nguy cơ khác có thể tác động vào và gây nên STM [2], [10].
1.4. Suy tĩnh mạch chi dƣới và thai nghén
Lƣợng máu trong hệ tĩnh mạch chiếm 65-75% tổng lƣợng máu của cơ thể (gấp 3 lần lƣợng máu trong hệ động mạch). Trong đó lƣợng máu ở hệ tĩnh mạch nông chiếm 15% và hệ tĩnh mạch sâu chiếm 85%. Khi đứng lâu, lƣợng máu tĩnh mạch cẳng chân tăng thêm 500ml [25], [34].
Mang thai là một yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch, có tới 30% phụ nữ mang thai mắc STMMT trong lần mang thai đầu tiên và tỷ lệ mắc bệnh này sẽ cao hơn trong mỗi lần mang thai tiếp theo [61]. Trong quá trình mang thai, do sự kết hợp giữa yếu tố cơ học và nội tiết tố dẫn đến dễ xuất hiện dòng trào ngƣợc TM. Tình trạng suy giãn TM thƣờng xuất hiện ở thời kỳ đầu của thai nghén rồi giảm dần và có thể mất sau khi sinh hoặc vẫn tồn tại sau sinh nhƣng nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh cho các lần mang thai sau và thời kỳ mãn kinh sau này của ngƣời phụ nữ [36], [40], [56].
Một số cơ chế sinh bệnh học có liên quan đến sinh lý bệnh của STMMT trong thời kỳ mang thai đó là giãn phồng thành TM và gia tăng áp lực TM của chi dƣới nhƣ: giãn TM, giãn mao mạch hình nhện, ban xuất huyết và những thay đổi ở chân đƣợc tìm thấy [65].
Trung bình khi mang thai, ngƣời mẹ sẽ tăng cân từ 10 đến 12 kg trong chín tháng. Sự tăng cân này làm tăng đáng kể áp suất tĩnh mạch chi dƣới. Để đảm bảo cho thai nhi nhận nguồn cung cấp máu tối ƣu thì ngƣời mẹ tăng thêm
20- 30% lƣợng máu trong cơ thể suốt thời kỳ mang thai, điều này cũng có nghĩa làm tăng thêm công việc cho hệ tĩnh mạch. Đồng thời, khi có thai trọng lƣợng tử cung từ 50 gam lúc bình thƣờng tăng lên khoảng 1100 gam và to dần lên cùng với sự phát triển của thai nhi, bánh rau và lƣợng nƣớc ối trong bụng mẹ và cơ thể ngƣời mẹ cũng tăng trọng lƣợng, do đó gây chèn ép cơ học vào các TM vùng chậu nhƣ: TM chủ dƣới, hệ TM nông và sâu chi dƣới gây tăng áp lực TM gấp 2-3 lần, làm cản trở dòng máu TM từ chi dƣới trở về tim do đó gây ứ trệ tuần hoàn TM. Tất cả các cơ chế trên đóng vai trò quan trọng chủ yếu gây ra STMMT trong thời kỳ mang thai [19], [59].
Ở ngƣời phụ nữ bình thƣờng không có thai, hormone estrogen và progesteron đƣợc bài tiết chủ yếu ở buồng trứng để đảm bảo sinh lý cho ngƣời phụ nữ. Khi có thai các hormone này do rau thai bài tiết một lƣợng lớn đặc biệt vào cuối thời kỳ có thai có thể gấp 30 lần so với bình thƣờng [4]. Hai hormone này có tác dụng đặc biệt quan trọng làm cho quá trình mang thai phát triển bình thƣờng nhƣ tăng kích thƣớc và trọng lƣợng của tử cung đồng thời tăng lƣu lƣợng tuần hoàn. Bên cạnh đó, estrogen và progesteron có tác dụng gây giãn mạch máu và giảm trƣơng lực TM, là nguyên lý cơ bản để tạo ra yếu tố chủ yếu trong sinh bệnh học của STMMT. Estrogen có tác dụng làm giãn mạch máu, tăng tính thấm thành mạch và làm dày lớp nội mạch. Progesteron