4.5.1. Sự phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.15) 43 mắt nghiên cứu có 38 mắt (88,4%) phát hiện LHĐ bằng khám lâm sàng (soi đáy mắt), 5 mắt (11,6%) khám lâm sàng không phát hiện ra LHĐ. OCT phát hiện LHĐ 43 mắt (100%) cao hơn so với khám lâm sàng 38 mắt (88,4%). Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p=0,022 < 0,05. Như vậy OCT có giá trị phát hiện LHĐ
tốt hơn với khám lâm sàng.
Trên lâm sàng không phát hiện 5 mắt trong đó 3 mắt LHĐ giai đoạn 1 và 2 mắt LHĐ giai đoạn 2. Theo John T.Thompson lỗ hoàng điểm giai đoạn 1 hiếm khi phát hiện trên lâm sàng, LHĐ giai đoạn 2 thường chỉ phát hiện được khi soi đáy mắt với thấu kính tiếp xúc [18]. Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi gặp một số trường hợp chẩn đoán LHĐ nhưng khi chụp OCT cho kết quả
lỗ lớp hoàng điểm, giả lỗ hoàng điểm. Nghiên cứu của Bottoni F cho thấy OCT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phân biệt LHĐ với lỗ lớp hoàng điểm và giả lỗ hoàng điểm [17]. Giả lỗ hoàng điểm: kết hợp giảm phản xạ ánh sáng của tổ chức võng mạc phía trên và tăng phản xạ phía dưới do lớp biểu mô sắc tố còn nguyên vẹn. Lỗ lớp hoàng điểm: mất một phần mô võng mạc vùng hoàng điểm.
Các nghiên cứu của nhiều tác giả khẳng định OCT có giá trị trong chẩn
đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, giai đoạn và cơ chế hình thành của LHĐ, giá trị tiên lượng và theo dõi sau phẫu thuật LHĐ [23], [26], [27], [30], [31], [41]. Tác giả Gaudric A nghiên cứu phân loại giai đoạn và giải thích cơ chế
hình thành LHĐ dựa vào OCT [25]. Tác giả Zofia M nghiên cứu sự hình thành LHĐ bằng OCT quang phổ [54]….
4.5.2. Sự phát hiện phù võng mạc, hoàng điểm trên lâm sàng và OCT
Phù võng mạc trên OCT biểu thị định tính và định khu bằng hình ảnh bản đồ độ dày võng mạc theo thang giả màu. Vùng võng mạc phù được biểu thị định lượng là tăng độ dày võng mạc, tăng thể tích hoàng điểm. Trong nghiên cứu của chúng tôi: Khám lâm sàng phát hiện 30 mắt (69,8%) có phù võng mạc, chủ yếu phù vùng hoàng điểm, OCT phát hiện 39 mắt (83,7%) có phù toàn bộ vùng hoàng điểm hoặc phù khu trú quanh vùng hoàng điểm. Thường những mắt phù võng mạc hoàng điểm nhẹ hoặc phù khu trú thì khám lâm sàng khó phát hiện. Sự khác nhau giữa tỷ lệ phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT có ý nghĩa thống kê với p=0,01. Như vậy OCT có giá trị
hơn lâm sàng trong phát hiện phù võng mạc, hoàng điểm, đặc biệt những phù khu trú.
Theo Rosario B, phù hoàng điểm dạng khu trú thì OCT dưới dạng bản
đồ có giá trị hơn chụp mạch huỳnh quang [39].
4.5.3. Sự phát hiện bong dịch kính trên lâm sàng và OCT.
Màng dịch kính sau thể hiện trên OCT là một dải mảnh, phản xạ ánh sáng rất nhẹ, khi tách ra khỏi bề mặt võng mạc dải này nằm trên nền tối sẫm của dịch kính (không phản xạ ánh sáng).
Tác giả Gass và Gaudric cho rằng bong dịch kính sau là nguyên nhân gây co kéo hoàng điểm và hình thành LHĐ [24], [25].
Nghiên cứu của chúng tôi trên 43 mắt nghiên cứu thì lâm sàng phát hiện 35 mắt (81,4%), đây là những mắt có bong dịch kính cao, bong hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn là những mắt LHĐ giai đoạn 3, 4. OCT phát hiện bong dịch kính sau ở 29 mắt (67,4%), đây là những mắt bong dịch kính sau khu trú, bong không hoàn toàn vẫn còn những vị trí bám vào võng mạc trung tâm hoặc bong hoàn toàn nhưng chưa bong cao. Thường ở LHĐ giai đoạn 1
đến giai đoạn 3. Sự khác nhau giữa tỷ lệ phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT không có ý nghĩa thống kê với p=0,14 > 0,05. Bong dịch kính cao soi đáy mắt phát hiện được nhưng nếu bong toàn bộ cao sẽ vượt ngoài vùng quan sát của máy OCT, khi đó chụp OCT võng mạc trung tâm không quan sát thấy màng dịch kính sau. Nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ
LHĐ giai đoạn 3, 4 cao nên tỷ lệ phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng cũng cao.
4.5.4. Sự phát hiện nang nhỏ trong bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT.
Nang nhỏ trong bờ LHĐ là những ổ nhỏ không phản xạ ánh sáng nằm trong chiều dày của bờ LHĐ. Phản xạ ánh sáng võng mạc phía dưới vẫn bình thường. Nang nhỏ trong bờ LHĐ cũng thể hiện tăng chiều dày của độ dày võng mạc bờ LHĐ và sự phù của hoàng điểm.
Trong 43 mắt nghiên cứu có 34 mắt (79%) phát hiện nang nhỏ ở bờ
LHĐ trên OCT, thường là những mắt LHĐ giai đoạn 3 và 4, mức độ nang to nhỏ khác nhau. Không mắt nào được phát hiện trên lâm sàng. Sự khác nhau giữa tỷ lệ phát hiện nang nhỏ bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Như vậy OCT có giá trị cao hơn so với lâm sàng phát hiện tổn thương nang nhỏ trong bờ LHĐ.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng LHĐ.
− Tuổi bệnh nhân LHĐ trung bình 58,1±15,4, hay gặp nhất >50 tuổi (85%). LHĐở nữ 70%, nam 30%. LHĐ nguyên phát là 90,7%.
− Triệu chứng cơ năng thường gặp là: mờ mắt 100%, ám điểm 88,4%, test Amsler dương tính 88,4%, biến dạng ảnh 81,4%, thay đổi sắc giác 27,9%.
− Thị lực trung bình 0,179, phần lớn thị lực kém (<0,3) chiếm 83,3%.
− Triệu chứng thực thể: Bong dịch kính sau 81,4%, test Watzke-Allen dương tính 79,1%, phù võng mạc vùng hoàng điểm 69,8%, biến đổi sắc tố
hoàng điểm 27,9%.
− LHĐ hay gặp ở GĐ 3, 4 (86%), thị lực thường kém và đường kính LHĐ >400 µm.
2. Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc với bệnh cảnh lâm sàng của LHĐ.
−Đường kính LHĐ: 549,5 ± 291,8 µm, đường kính LHĐ càng tăng TL càng giảm, r = −0,437 (p<0,05).
− Độ dày võng mạc vùng trung tâm: 403,2 ± 104,6 µm, độ dày võng mạc vùng trung tâm càng tăng TL càng giảm, r = −0,489 (p<0,01).
− Độ dày trung bình võng mạc: 289,6 ± 33,9 µm, độ dày trung bình võng mạc càng tăng TL càng giảm, r = −0,347 (p<0,05).
− Độ dày võng mạc ở bờ LHĐ: 551,9 ±161,3 µm, độ dày võng mạc bờ
LHĐ càng tăng TL càng giảm, r = −0,518 (p<0,01).
− Thể tích hoàng điểm 9,77 ± 1,02 mm3, thể tích hoàng điểm càng tăng TL càng giảm, r = −0,563 (p<0,001).
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Phan Dẫn và cộng sự (2006), Thực hành nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học. 2. Phan Dẫn và cộng sự (2004), Nhãn khoa giản yếu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr470 – 583.
3. Hỗ Xuân Hải (2005), “Ứng dụng chụp cắt lớp võng mạc trong chuẩn
đoán một số tổn thương võng mạc vùng trung tâm bằng máy OCT”,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện - Hà Nội
4. Hoàng Hồ (1995), Siêu âm nhãn khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 10 – 35.
5. Đỗ Như Hơn (2001), “Một vài tiến bộ gần đây trên thế giới về kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh lý võng mạc dịch kính”, Nội san nhãn khoa số 4, tr 68-69.
6. Đỗ Như Hơn (2001), Chuyên đề dịch kính võng mạc, Hà Nội 2001.
7. Nguyễn Xuân Nguyên và cộng sự (1996), Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác. Nhà xuất bản Y học. Tr 108 – 129.
8. Đào Ngọc Phong và cộng sự (1996), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng. Nhà xuất bản Y học. Tr 68-69.
9. Cù Thị Thanh Phương (2000), “Nghiên cứu ứng dụng chụp mạch huỳnh quang một số bệnh hoàng điểm thường gặp”, Luận văn thạc sỹ -
Hà Nội, tr 3 – 10, tr 32.
10. Nguyến Cảnh Thắng (2005), “Nghiên cứu hình ảnh tổn thương của màng trước võng mạc bằng chụp cắt lớp võng mạc”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y học – Hà Nội.
11. Lê Minh Tuấn và cộng sự (2005), “Ứng dụng OCT chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch”, Tạp chí nhãn khoa số 5, Tr 59-63.
12. Nguyễn Quốc Vương (2005), “ Nghiên cứu tổn thương đầu dây thần kinh thị giác trên bệnh nhân glôcôm bằng phương pháp chụp cắt lớp võng mạc”, Luận văn thạc sỹ y học – Hà Nội
Tiếng Anh
13. Arevalo JF (2009), “Retinal angiography and optical coherence tomography”, Springer science and business media, New York, USA.
14. Assi A, Watts P, Mcallister J (1999), “Estimation of the retinal nerve fibre layer thickness in the papillomacular area of long standing stage IV macular holes”, Br J Ophthalmol, p 573-576.
15. Barie T (1995), “Macular holes”, Br J Ophthalmol, P 551-552.
16. Benson SE, Schlottmann, Bunce C, et al (2008), “Comparison of macular hole size measured by optical coherence tomography, digital photography, and clinical examination”, Nature Publishing Group, Eye, p 87-90.
17. Bottoni F, Carmassi L, Cigada M, et al (2008), “diagnosis of macular pseudoholes and lamellar holes: is optical coherence tomography the “gold standard”? ”, Br J Ophthalmol, p 635-639.
18.Carl DR, Gary CB, Harry WF (1999), “Vitreoretinal disease”,
Thieme Medicale Publishers, p 11-38, 133-176, 255-282.
19. Chan A, Duker JS (2005), “A standardized method for reporting
changes in macular thickening using optical coherence tomography”,
Arch Ophthalmol, p 939-943.
20. Chan A, Duker JS, Tony H, et al (2006), “Normal macular thickness
measurements in healthy eyes using stratus optical coherence
21. Chauhan DS, Antcliff RJ, Williamson TH, et al (2000), “Papillofoveal traction in macular hole formation: the role of optical coherence tomography”, Arch Ophthalmol, p 32-38.
22.Chew EY, Sperduto RD, Hiller R, et al (1999), “Clinical course of macular holes: the eye disease case-control study”, Arch Ophthalmol, p 242-246.
23. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, et al (2001), “Ultrahigh- resolution opthamic optical coherence tomography”, Nat Med, p 502- 507.
24. Ezra E (2001), “Idiopathic full thickness macular hole: natural history and pathologenesis”, Br J Ophthalmol, p 102-108.
25. Gaudric A, Haouchine B, Massin P, et al (1999), “Macular hole fomation: new data provided by optical coherence tomography”, Arch Ophthalmol, p 744-751.
26. Hangai M, Ojima Y, Gotoh N, et al (2007), “Three-dimensional imaging of macular holes with high-speed optical coherence tomography”, Ophthalmology, p 763-773.
27. Hee MR, Puliafito CA, Wong C, et al (1995), “Optical coherence tomography of macular holes”, Ophthalmology, p 748-756.
28. Hikichi T, Yoshida A, Akiba J, et al (1995), “Natural outcomes of stage 1, 2, 3, and 4 idiopathic macular holes”, Br J Ophthalmol, p 517- 520.
29. Huang J, Liu X, Wu Z, et al (2009), “Classification of full-thickness traumatic macular holes by optical coherence tomography”, Retina, p 340-348.
30. Kang JH, Park KA, Shin WJ, et al (2008),“Macular hole as a rick factor of chororidal detachment in Rhegmatogenous retinal detachment”, Korean Journal of Ophthalmology, p 100-103.
31. Kang SW, Ahn K, Ham DI (2003), “Types of macular hole closure and their clinical implications”, Br J Ophthalmol, p 1015-1019.
32. Kanski JJ, Milewski SA, Damato, et al (2005), “Deseases of ocular fundus”, p 101-104.
33. Kitaya N (2004), “Irrigularity of photoreceptor layer after successful macular hole surgery”, Am J opthalmol, p 308-310.
34.Kroyer K, christensen U, Larsen M, et al (2008), “Quantification of metamorphopsia in patients with macular hole”, Invest Ophthalmol Vis Sci, p 3741-3746.
35. Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB (2004,2005), “Retina and vitreous”, p 89-93.
36. Liu X, Ling Y, Gao R, et al (2003), “Optical coherence tomography's diangnostic value in evaluating surgical impact on idiopathic macular hole”, Chin Med J, p 444-447.
37. Mark W (2002), “Improvements in the understanding and treatment of macular hole”, Curr Opin Ophthalmol, P152-160.
38. Mylan R, Mark W, Randall Hughes J, et al (2000), “B-scan ultrasonographic findings in the stages of idiopathic macular hole”, Tr Am Ophth Soc, p 163-171.
39. Roario B, Bruno L (2004), “Guide to Optical Coherence Tomography intepretion”, Innovation New Communication Roma Italy
40. RuiZ-Moreno JM, Staicu C, PineroDP, et al (2008), “Optical coherence tomography predictive factors for macular hole surgery outcome”, Br J Ophthalmol, p 640-644.
41. Scholda C, Wirtitsch M, Hermann B, et al (2006), “Ultrahigh resolution optical coherence tomography of macular holes”, Retina, p 1034-1041.
42. Sebag J, Gupta P, Rosen RR, et al (2007), “Macular holes and macular pucker: the role of vitreoschisis as imaged by optical coherence tomography/scanning laser ophthalmoscopy”, Trans Am Ophthalmol soc, p 121-131.
43. Tanner V, Chauhan DS, Jackson TL, et al (2001), “Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation”, Br J Ophthalmol, p 1092-1097.
44. Tanner V, Williamson TH (2000), “Watzke-Allen slit beam test in
macular holes confirmed by optical coherence tomography”, Arch
Ophthalmol, p 1059-1063.
45. Tony HK, James GF, Joel SS, et al (2005), “Comparison of ultrahigh- and standard-resolution optical coherence tomography for imaging macular pathology”, Ophthalmology, p 1922-1936.
46. Tsujikawa M, Ohji M, Fujikado T, et al (1997), “Differentiating full thickness macular holes from impending macular holes and macular pseudoholes”, Br J Ophthalmol, p 117-122.
47. Uemoto R, Yamamoto S, Aoki T, et al (2002), “Macular configuration determined by optical coherence tomography after idiopathic macular hole sugery with or without internal limiting membrane peeling”, Br J Ophthalmol, p 1240-1242.
48. Ullrich S, Haritoglou C, Gass C, et al (2002), “Macular hole size as a prognostic factor in macular hole surgery”, Br J Ophthalmol, P 390- 393.
and visual handicap in patients with unilateral full thickness macular holes”, Br J Ophthalmol, p 626-628.
50. Wei W, Yang W, Zhao L, et al (1999),“Optical coherence tomography of macular holes”, Chinese Journal of ophthalmology, p 419-421.
51. Williams GA (2006), “Macular hole size is a predictor for anatomical closure. Holes >400µm in aperture size on an OCT scan are morely to close when ILM is peeled”, Br J Ophthalmol, p 1216-1217.
52. Zambarakji HJ, Evans JE, Amoaku WMK, et al (1998), “Reproducibility of volumetric measurements of normal maculae with the Heidelberg retina tomograph”, Br J Ophthalmol, p 884-891.
53. Zambarakji HJ, Schlottmann P, Tanner V, et al (2005), “Macular microholes: pathogenesis and natural history”, Br J Ophthalmol, p 189- 193.
54. Zofia M, Janusz M, Bartosz L, et al (2009), “A study of macular hole formation by serial spectral optical coherence tomography”,
PHIẾU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc của lỗ hoàng điểm I. Hành chính: Họ và tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: ĐT: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: II. Lý do vào viện: III. Bệnh sử: 1. Mắt bị bệnh: MP MT 2. Thời gian bị bệnh: 2. Triệu chứng cơ năng: MP MT Nhìn mờ Ám điểm trung tâm Nhìn vật biến dạng Màu sắc thay đổi Triệu chứng khác: IV. Tiền sử: 1. Toàn thân: 2. Tại mắt:
1. Thị lực không kính: 2. Thị lực có kính: 3. Nhãn áp: 4. Test Amsler: 5. Khám bán phần trước: 6. Khám đáy mắt: 7. Mức độ phù võng mạc quanh lỗ 8. Tình trạng màng Hyaloid sau 9. Test Watzke-Allen 10. Các tổn thương khác VI. OCT: VII. Các khám nghiệm khác: VIII. Chẩn đoán:
MP MT 1. Thị lực không kính: 2. Thị lực có kính (Số kính): 3. Nhãn áp: 4. Bán phần trước nhãn cầu: 5. Đáy mắt: 6. Test Watzke-Allen: 7. OCT: 8. Khám nghiệm khác