2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2 2 1 2 (1 ) Δ − × Ζ = − p p n α Trong đó: n: Số lượng mắt nghiên cứu 2 1 2 −α Ζ : Độ tin cậy ở xác suất 95% (Z=1,96) P: Tỷ lệ mắc bệnh lỗ hoàng điểm (p= 0,3%). Δ: Sai số cho phép, chọn Δ= 0,02 Theo công thức trên tính được n≈32
2.2.2.Phương tiện nghiên cứu. 2.2.2.1. Phương tiện thăm khám. - Bảng thị lực Landolt - Bộ kính thử - Lưới Amsler - Nhãn áp kế Goldmann. - Đèn khe Inami - Kính lúp 90D OI – STD Ocular - Kính tiếp xúc 3 mặt gương Goldmann
- Thuốc giãn đồng tử Mydrin-P (Tropicamide 0,5%, Phenylephrine hydrocloride 0,5%)
- Thuốc tê bề mặt Dicaine 1% - Dung dịch nhày Methocel 3%
2.2.2.2. Máy chụp cắt lớp OCT.
2.2.3.Các bước tiến hành. 2.2.3.1. Hỏi bệnh.
Bệnh sử:
Khai thác triệu chứng cơ năng, hội chứng hoàng điểm: giảm thị lực, ám
điểm, méo hình, thay đổi sắc giác…
Bệnh nhân còn được hỏi các triệu chứng khác Thời gian tiến triển của bệnh
Quá trình điều trị trước đây, nếu có: dùng thuốc, phẫu thuật, thời gian, kết quả.
Tiền sử bệnh mắt và bệnh toàn thân, tiền sử gia đình.
2.2.3.2. Khám lâm sàng.
Đo thị lực không kính và chỉnh kính
Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann. Làm test Amsler.
Khám bán phần trước nhãn cầu: đánh giá tình trạng các môi trường trong suốt như giác mạc, tiền phòng, thể thủy tinh.
Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin-P.
Khám đáy mắt kính lúp 90D với đèn khe và kính tiếp xúc 3 mặt gương Goldmann nhằm mục đích đánh giá tình trạng:
• Dịch kính: về tình trạng bong một phần, toàn bộ hoặc chưa bong, sự
vẩn đục của dịch kính.
• Võng mạc: các nếp gấp, tình trạng co kéo, phù nề, xuất huyết, xuất tiết, bong thanh dịch…
• Màng trước võng mạc: về sự hiện diện, vị trí, diện tích, độ dày, độ bám dính vào võng mạc.
• Hoàng điểm: đánh giá lỗ hoàng điểm theo giai đoạn của Gass, phù nề, co kéo, biến dạng, thay đổi vị trí, biến đổi sắc tố.
• Test Watzke-Allen
• Tình trạng mạch máu võng mạc và gai thị.
Qua những triệu chứng quan sát được ở võng mạc, có thể sơ bộ đánh giá giai đoạn tiến triển của bệnh và các tổn thương kèm theo.
2.2.3.3. Các khám nghiệm bổ xung.
- Siêu âm
- Chụp mạch huỳnh quang võng mạc - Khám nội khoa
2.2.3.4. Chụp cắt lớp võng mạc bằng máy OCT.
Bệnh nhân được chụp cắt lớp võng mạc trong khoảng thời gian cùng đợt thăm khám lâm sàng.
• Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích giá trị của khám nghiệm, cách thức phối hợp tiến hành. - Giãn đồng tử một hoặc hai mắt bằng Mydrin-P.
• Tiến hành:
- Khởi động máy OCT
- Ổn định tư thế bệnh nhân trước máy OCT
- Chọn chương trình chụp thích hợp tùy thuộc tổn thương tại võng mạc: mọi bệnh nhân đều được chụp vùng hoàng điểm với chế độ chụp nhanh. Khi có tổn thương chuyển qua chế độ chụp bình thường. Khi cần quan sát kỹ một tổn thương: chụp vùng hoàng điểm theo từng lát cắt
- Cố định nhãn cầu của bệnh nhân bằng vật tiêu bên ngoài hoặc nằm trong máy OCT
- Điều chỉnh cho tiêu cự máy nằm đúng trên võng mạc thông qua một camera video.
- Chụp ảnh (có thể chụp lại nhiều lần cho tới khi chất lượng ảnh đạt yêu cầu
- Xử lý ảnh chụp được bằng các chương trình đo độ dày và vẽ bản đồ đã
được cài sẵn trong máy vi tính.
- Có thểđo các khoảng cách tùy chọn bằng công cụ “caliper length”.
- Lựa chọn hình ảnh, lưu dữ liệu và ổ đĩa cứng máy tính, chọn chương trình phân tích và in kết quả ra giấy.
2.2.3.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
● Về thị lực: Bệnh nhân được phân nhóm dựa theo bảng phân loại của tổ
chức Y tế thế giới (1997), thị lực của các đối tượng nghiên cứu sau khi chỉnh kính được đánh giá theo mức độ sau:
+ Thị lực < 0,3 là mức độ kém
+ Thị lực từ 0,3 đến 0,7 là mức độ trung bình. + Thị lực > 0,7 là mức độ tốt
● Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Goldmann và chia theo 3 mức: + Thấp: ≤ 7 mmHg.
+ Bình thường: 8 – 20 mmHg. + Cao: ≥ 21 mmHg.
● Ám điểm và sự biến dạng của hình ảnh: Với test Amsler xác định được sự tồn tại của ám điểm tương đối dương tính ở trung tâm hoặc cạnh trung tâm và hiện tượng biến dạng ảnh.
● Test Waztke-Allen: Dương tính khi nhận thấy đường thẳng ánh sáng gãy khúc hoặc có chỗ mỏng hơn.
● Hình ảnh OCT bình thường: - Có thể có bong dịch kính sau
- Chiều dày của võng mạc bình thường (dày 200-275 µm) với sự hiện diện
đầy đủ các lớp của võng mạc.
● Hình ảnh OCT các giai đoạn của LHĐ theo Gaudric (1999) và các chỉ
số: Đường kính LHĐ, độ dày võng mạc (ở trung tâm, bờ LHĐ, trung bình), thể tích HĐ.
● Các tổn thương có thể kèm theo:
- Phù võng mạc, phù hoàng điểm: hình ảnh giảm phản xạ ánh sáng không
đồng nhất nằm trong chiều dày lớp tín hiệu phản xạ của võng mạc, tăng chiều dày của võng mạc, thể tích của hoàng điểm. Độ dày võng mạc vùng hoàng điểm > 275 µm.
- Phù hoàng điểm dạng nang hoặc các nang võng mạc: ổ giảm hoặc không có tín hiệu phản xạ nằm trong chiều dày lớp tín hiệu của võng mạc kết hợp tăng chiều dày của võng mạc, thể tích của hoàng điểm.
- Bong biểu mô thần kinh: lớp giảm phản xạ ánh sáng ở trên lớp tăng phản xạ mạnh của BMST.
- Giả lỗ hoàng điểm: Kết hợp giảm tín hiệu của tổ chức võng mạc phía trên nhưng vẫn tồn tại một phần tín hiệu phản xạ từ tổ chức võng mạc thần kinh và tăng tín hiệu phía dưới do lớp BMST còn nguyên vẹn.
- Xuất tiết cứng: những đám tăng phản xạ ánh sáng nằm trong chiều dày tính hiệu phản xạ của võng mạc, gây hiệu ứng che lấp nên các tổ chức nằm sau sẽ được biểu hiện bằng hình ảnh giảm phản xạ
Quá trình chụp cắt lớp võng mạc và phân tích kết quả của các bệnh nhân
được tiến hành do cùng một bác sỹ.
2.2.4. Theo dõi.
Mỗi bệnh nhân được chẩn đoán có LHĐđều được lập hồ sơ theo dõi riêng:
● Tiêu chuẩn theo dõi:
-Triệu chứng cơ năng và khám chức năng: thị lực, nhãn áp, ám điểm, méo
-Triệu chứng thực thể: LHĐ và tổn thương võng mạc vùng hoàng điểm, tổn thương mạch máu, gai thị, test Watzke-Allen.
-Triệu chứng các khám nghiệm cận lâm sàng: chụp cắt lớp võng mạc. Bệnh nhân lỗ hoàng điểm giai đoạn 3, 4 có chỉ định phẫu thuật được tư
vấn phẫu thuật. Bệnh nhân LHĐ giai đoạn 1, 2 chưa có chỉ định phẫu thuật
được theo dõi và hẹn khám lại và làm lại các xét nghiệm theo chỉđịnh.
2.2.5. Thu thập và xử lý số liệu.
Mỗi bệnh nhân được lập riêng một phiếu nghiên cứu theo mẫu được soạn sẵn là nơi ghi tất cả thông tin liên quan, bao gồm:
- Tuổi, giới, bệnh sử, tiền sử
- Triệu chứng cơ năng - Triệu chứng thực thể
- Chẩn đoán lâm sàng
- Kết quả OCT: lấy trên kết quả được in ra và kết quả được lưu trữ trong máy tính.
- Kết quả khám nghiệm khác (nếu có) - Chẩn đoán xác định và giai đoạn LHĐ
Số liệu thu thập sẽ được xử lý bằng phương pháp thống kê y học dựa trên chương trình SPSS 16.0.
2.2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài.
Đề tài được thông qua Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa Bệnh viện Mắt Trung ương.
Các bệnh nhân tự nguyện tham gia và thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật.
Kết quả sau khi bảo vệ thành công trước Hội Đồng sẽ được công bố
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Trung
ương từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 9 năm 2010 trên 40 bệnh nhân, có 3 bệnh nhân lỗ hoàng điểm ở 2 mắt ( tổng số 43 mắt ).
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi (Tuổi) Số bệnh nhân (người) Tỷ lệ (%)
≤ 40 4 10 41 – 50 2 5 51 – 60 12 30 61 – 70 17 42,5 > 70 5 12,5 Cộng 40 100
Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu là 58,1±15,4. Bệnh nhân tuổi nhỏ nhất là 13 và tuổi lớn nhất là 76.
Bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi từ 61 đến 70 tuổi là cao nhất, 17 bệnh nhân chiếm 42,5%.
Nhóm tuổi ≥50 có 35 bệnh nhân chiếm 87,5%. Nhóm tuổi < 50 chỉ có 5 bệnh nhân chiếm 12,5%. Bệnh nhân ≥50 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân < 50, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001.
3.1.2. Đặc điểm về giới.
NỮ 70%
Nam 30%
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.
Số bệnh nhân nam là 12, chiếm 30%. Số bệnh nhân nữ là 28, chiếm 70%. Tỷ lệ nữ/nam = 2,33/1.
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân theo giới.
Tuổi Giới Trung bình P Nam 49,9 ± 24,7 Nữ 61,6 ± 7,3 0,026 Tuổi trung bình của nam là 49,9 ± 24,7 và của nữ là 61,6 ± 7,3. Sự khác biệt về tuổi trung bình của 2 giới có ý nghĩa thống kê p = 0,026.
3.1.3. Đặc điểm phân bố theo mắt. Số mắt 0 5 10 15 20 25 MẮT PHẢI MẮT TRÁI 2 MẮT 7,5% 40% 52,5%
Biểu đồ 3.2. Sự phân bố tổn thương theo mắt.
Trong số 40 bệnh nhân nghiên cứu có 21 bệnh nhân lỗ hoàng điểm ở
mắt phải (52,5%), 16 bệnh nhân lỗ hoàng điểm mắt trái (40%) và có 3 bệnh nhân lỗ hoàng điểm 2 mắt (7,5%). Tổng số là 43 mắt LHĐ.
3.1.4. Nguyên nhân và thời gian diễn biến bệnh.
Bảng 3.3. Thời gian diễn biến bệnh (đơn vị: tháng) Đặc điểm Số mắt (n) Tối thiểu Tối đa Trung bình LHĐ nguyên phát 39 1 22 6,95 ± 5,02 LHĐ thứ phát 4 1 4 2,75 ± 1,5 Tổng 43 1 22 6,56 ± 4,9
Trong 43 mắt có 39 mắt lỗ hoàng điểm nguyên phát (90,7%) và 4 mắt lỗ hoàng điểm thứ phát (9,7%). Thời gian diễn biến bệnh trung bình là
6,56±4,9 tháng, bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh ít nhất là 1 tháng và nhiều nhất là 22 tháng.
Thời gian diễn biến bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân LHĐ nguyên phát là 6,95 tháng, của nhóm bệnh nhân LHĐ thứ phát là 2,75 tháng. Sự khác biệt về thời gian diễn biến bệnh của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê p=0,106> 0,05. 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Mờ mắt 43 100 Hình ảnh biến dạng 35 81,4 Ám điểm 38 88,4 Thay đổi sắc giác 12 27,9 Test Amsler 38 88,4 Triệu chứng khác 20 46,5
Đây là những triệu chứng của hội chứng hoàng điểm. Mờ mắt là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám, gặp ở 43 mắt (100%). Các triệu chứng cơ năng hay gặp là ám điểm ở 38 mắt (88,4%), hình ảnh biến dạng (biến dạng ảnh) ở 35 mắt (81,4%). Các bệnh nhân được làm test Amsler và dương tính ở 38 mắt (88,4%). Triệu chứng ít gặp hơn là thay đổi sắc giác, gặp
ở 12 mắt (27,9%).
3.2.2. Đặc điểm về thị lực và nhãn áp
Bảng 3.5. Thị lực trung bình và nhãn áp trung bình
Chỉ số Thấp nhất Cao nhất Trung bình
Thị lực 0,06 0,6 0,179 ± 0,146
Nhãn áp (mm Hg) 13 20 15,6 ± 1,4
Thị lực trung bình của 43 mắt nghiên cứu là 0,179 ± 0,146. Thị lực cao nhất là 0,6 gặp ở 2 bệnh nhân LHĐ giai đoạn 1B. Thị lực thấp nhất là 0,06 gặp ở 6 mắt LHĐ giai đoạn 4.
Nhãn áp trung bình của 43 mắt nghiên cứu là 15,6±1,4. Không có mắt bị nhãn áp cao hoặc nhãn áp thấp.
Bảng 3.6. Phân bố thị lực theo phân loại thị lực của WHO.
Thị lực Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
<0,3 36 83,3 0,3-0,7 7 16,7
Thị lực theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới sau khi chỉnh kính, trong 43 mắt có 36 mắt thị lực kém (<0,3), chiếm 83,3%. Chỉ có 7 mắt thị lực trung bình (từ 0,3 đến 0,7), chiếm 16,7% và không có mắt thị lực tốt.
3.2.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể. Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể. Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể. Triệu chứng lâm sàng Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Đục thể thủy tinh 8 18,6 Bong dịch kính sau 35 81,4 Phù võng mạc vùng hoàng điểm 30 69,8 Biến đổi hình thái vị trí hoàng điểm 15 34,9 Biến đổi sắc tố hoàng điểm 12 27,9 Test Watzke-Allen 34 79,1 Khác 12 27,9
Triệu chứng thực thể hay gặp nhất là bong dịch kính sau 35 mắt (81,4%) và test Watzke-Allen dương tính ở 34 mắt (79,1%), là những mắt LHĐ giai đoạn 3 và 4.
Triệu chứng phù võng mạc vùng hoàng điểm gặp ở 30 mắt (69,8%), biến đổi hình thái vị trí hoàng điểm gặp ở 15 mắt chiếm 34,9%, biến đổi sắc tố hoàng điểm gặp ở 12 mắt chiếm 27,9%.
Ngoài ra còn các triệu chứng thực thể như: Đục thủy tinh thể 18,6%, khác (đã phẫu thuật thủy tinh thể đặt thủy tinh thể nhân tạo, xuất tiết cứng…) 27,9%.
3.3. Đối chiếu lâm sàng với kết quả OCT. 3.3.1. Các chỉ số trên OCT. 3.3.1. Các chỉ số trên OCT. Bảng 3.8. Các kết quả đo của LHĐ trên OCT Chỉ số Cao nhất Thấp nhất Trung bình Đường kính LHĐ (µm) 1878 125 549,5 ±291,8 Độ dày võng mạc vùng trung tâm (µm) 635 225 403,2 ±104,6 Độ dày trung bình võng mạc (µm) 353 214 289,6 ±33,9 Độ dày võng mạc bờ LHĐ (µm) 855 253 551,9 ±161,3 Thể tích hoàng điểm (mm3) 11,7 7,5 9,77 ±1,02
Đường kính LHĐ và độ dày võng mạc là chỉ số quan trọng theo dõi và tiên lượng cho kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi đo được đường kính trung bình của LHĐ là 549,5 ± 291,8 µm, độ dày võng mạc vùng trung tâm là 403,2 ± 104,6 µm, độ dày trung bình võng mạc là 289,6 ± 33,9 và thể
tích hoàng điểm 9,77 ± 1,02 mm3.
Ngoài ra chúng tôi cũng đo độ dày võng mạc ở bờ LHĐ là 551,9 ±161,3 µm..
3.3.2. Liên quan thị lực và đường kính LHĐ. Bảng 3.9. Thị lực và đường kính LHĐ hoàng điểm. Bảng 3.9. Thị lực và đường kính LHĐ hoàng điểm. Đường kính LHĐ (µm) Số mắt (n) Thị lực trung bình <400 14 0,29 400-600 17 0,14 >600 12 0,11
Đường kính LHĐ hoàng điểm ở 3 nhóm sắp xếp theo thứ tự tăng dần, tương ứng với thị lực giảm dần. Nhóm có đường kính LHĐ <400 µm (14 mắt) thị lực trung bình cao nhất 0,29, nhóm có đường kính LHĐ >600 µm (12 mắt) thị lực trung bình thấp nhất 0,11. Thị lực trung bình ở 3 nhóm là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p< 0,001.
Đường kính lỗ hoàng điểm càng tăng thì thị lực càng giảm. Giữa thị
lực và đường kính LHĐ có mối tương quan tuyến tính, nghịch biến với hệ số
tương quan r = −0,437 và có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Phương trình tương quan tuyến tính giữa thị lực và đường kính LHĐ là:
TL = − 0,00031X Đường kính LHĐ + 0,299
(Y= −0,00031.X + 0,299)
Đồ thị 3.1. Tương quan thị lực và đường kính LHĐ. 3.3.3. Liên quan thị lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm.
Bảng 3.10. Thị lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm.
Độ dày võng mạc vùng trung tâm (µm) Số mắt (n) Thị lực trung bình <400 7 0,414 400-600 23 0,137 >600 13 0,125
Độ dày võng mạc vùng trung tâm ở 3 nhóm sắp xếp theo thứ tự tăng dần, tương ứng với thị lực giảm dần. Nhóm có độ dày võng mạc vùng trung tâm <400 µm (7 mắt) thị lực trung bình cao nhất 0,414, nhóm có đường kính LHĐ >600 µm (13 mắt) thị lực trung bình thấp nhất 0,125.Thị lực trung bình
ở 3 nhóm là khác nhau có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Thị lực
Giữa thị lực và độ dày võng mạc vùng trung tâm có mối tương quan