3.5.1. Một số tổn thương phát hiện trên OCT.
Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương phát hiện trên OCT.
Đặc điểm Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Bong dịch kính sau 29 67,4
Nang nhỏ trong bờ LHĐ 34 79,1
Phù võng mạc 39 83,7
Trong số 43 mắt nghiên cứu chụp OCT vùng hoàng điểm phát hiện phù võng mạc vùng hoàng điểm hoặc xung quanh là 39 mắt (83,7%).
Bong dịch kính sau chỉ phát hiện khi dịch kính sau bong chưa hoàn toàn hoặc bong hoàn toàn nhưng còn trong phạm vi quan sát của máy OCT, phát hiện ở 29 mắt (67,4%) chủ yếu giai đoạn 1 đến giai đoạn 3.
Nang nhỏ trong bờ LHĐ thường gặp với LHĐ giai đoạn 3 và 4. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 34 mắt, chiếm 79,1%.
Một mắt có màng trước võng mạc kèm theo chiếm 2,3%.
Ngoài ra trong quá trình nghiên cứu một số mắt được chẩn đoán LHĐ
hoặc theo dõi LHĐ trên lâm sàng nhưng khi chụp OCT phát hiện giả lỗ hoàng
điểm, lỗ lớp hoàng điểm.
3.5.2. Phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT.
Bảng 3.15. Phát hiện LHĐ trên lâm sàng và OCT
Khám Phát hiện Lâm sàng n (%) OCT n (%) Có 38 (88,4%) 43 (100%) Không 5 (11,6%) 0 (0%) Tổng 43 (100%) 43 (100%) Trên 43 mắt nghiên cứu có 38 mắt (88,4%) phát hiện LHĐ bằng khám lâm sàng (soi đáy mắt), 5 mắt (11,6%) khám lâm sàng không phát hiện ra LHĐ và phải nhờ chụp OCT, đây là những mắt LHĐ giai đoạn 1 và 2 khó phát hiện khi soi đáy mắt.
OCT phát hiện LHĐ 43 mắt (100%) cao hơn so với khám lâm sàng 38 mắt (88,4%). Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p=0,022 < 0,05.
3.5.3. Phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT.
Bảng 3.16. Phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT.
Khám Phát hiện Lâm sàng n (%) OCT n (%) Có 30 (69,8%) 39 (83,7%) Không 13 (30,2%) 4 (16,3%) Tổng 43 (100%) 43 (100%) Khám lâm sàng phát hiện 30 mắt (69,8%) có phù võng mạc, chủ yếu phù vùng hoàng điểm, OCT phát hiện 39 mắt (83,7%) có phù toàn bộ vùng hoàng điểm hoặc phù khu trú quanh vùng hoàng điểm. Thường những mắt phù ít hoặc phù khu trú thì khám lâm sàng khó phát hiện. Sự khác nhau giữa tỷ lệ phát hiện phù võng mạc trên lâm sàng và OCT có ý nghĩa thống kê với p=0,01.
3.5.4. Phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT.
Bảng 3.17. Phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT.
Khám
Phát hiện Lâm sàng n (%) OCT n (%)
Có 35 (81,4%) 29 (67,4%)
Không 8 (18,6%) 14 (32,6%)
Bong dịch kính sau là triệu chứng hay gặp ở LHĐ. Trong 43 mắt nghiên cứu thì lâm sàng phát hiện 35 mắt (81,4%), đây là những mắt có bong dịch kính cao, bong hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn.
OCT phát hiện bong dịch kính sau ở 29 mắt (67,4%), đây là những mắt bong dịch kính sau khu trú, bong không hoàn toàn vẫn còn những vị trí bám vào võng mạc trung tâm hoặc bong hoàn toàn nhưng chưa bong cao. Thường
ở LHĐ giai đoạn 1 đến giai đoạn 3.
Sự khác nhau giữa tỷ lệ phát hiện bong dịch kính sau trên lâm sàng và OCT không có ý nghĩa thống kê với p=0,14 > 0,05.
3.5.5. Phát hiện nang nhỏ ở bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT.
Bảng 3.18. Phát hiện nang nhỏở bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT.
Khám
Phát hiện Lâm sàng n (%) OCT n (%)
Có 0 (0%) 34 (79,1%)
Không 43 (100%) 9 (20,9%)
Tổng 43 (100%) 43 (100%)
Nang nhỏ ở bờ LHĐ là triệu chứng không phát hiện được khi soi đáy mắt. Trong 43 mắt nghiên cứu có 34 mắt (79%) phát hiện nang nhỏ ở bờ LHĐ
trên OCT, đây thường là những mắt LHĐ giai đoạn 3 và 4. Sự khác nhau giữa tỷ lệ phát hiện nang nhỏ bờ LHĐ trên lâm sàng và OCT có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân lỗ hoàng điểm. 4.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân. 4.1.1. Đặc điểm về tuổi bệnh nhân.
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 40 bệnh nhân (43 mắt) với tuổi trung bình là 58,1±15,4. Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 13 và lớn tuổi nhất là 76. Nhóm tuổi >50 có 34 bệnh nhân chiếm 85%.
Tuổi trung bình của bệnh nhân LHĐ thường trên 55, lứa tuổi này có thể gặp hiện tượng bong dịch kính sau là nguyên nhân gây ra LHĐ [15], [32], [35]. Theo giả thuyết hình thành LHĐ nguyên phát của Gass thì sự co kéo tiếp tuyến của phần vỏ dịch kính sau dính chặt vào vùng cạnh hoàng điểm dẫn đến vết nứt của hoàng điểm và hình thành LHĐ [24].
Theo giả thuyết hình thành LHĐ của Gaudric (1999) thì tuổi thường gặp của LHĐ cũng là >50. Hiện tượng bong dịch kính sau gây co kéo hoàng
điểm và hình thành nang, sau đó mở lỗ ở trần của nang hình thành lỗ hoàng
điểm [25].
Nhiều nghiên cứu về LHĐ của các tác giả cũng gặp tuổi trung bình > 55 [25], [34],[14].
Bảng 4.1. Tuổi trung bình.
Tác giả Số người (n) Tuổi trung bình (tuổi)
Gaudric A 76 65
Kroyer K 55 67 ± 6
Assi A 20 73,1 ± 7,9
Nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân <50 tuổi (12,5%), tuy nhiên có 3 bệnh nhân LHĐ thứ phát sau chấn thương. Bệnh nhân ≥50 tuổi chiếm tỷ
lệ 87,5% cao hơn so với bệnh nhân < 50 (tỷ lệ 12,5%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001. Theo nghiên cứu về phân loại LHĐ chấn thương của Huang J và cộng sự cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 27,1 ± 9,2, trong đó 89% tuổi < 40 [29].
4.1.2. Đặc điểm về giới
Lỗ hoàng điểm thường gặp tỷ lệ ở nữ cao so với nam giới. Theo các tác giả chưa rõ nguyên nhân khác nhau giữa tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ [24], [25]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới, nữ
28 bệnh nhân (70%), nam 12 bệnh nhân (30%), tỷ lệ nữ/nam = 2,33/1.
Nhiều nghiên cứu khác về LHĐ cũng gặp tỷ lệ nữ cao hơn nam [25], [34],[14]. Bảng 4.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới. Tác giả Tỷ lệ nữ (%) Tỷ lệ nam (%) Tỷ lệ nữ/nam Gaudric A 63 37 1,7/1 Kroyer K 80 20 4/1 Assi A 70 30 2,33/1 T.V.Hà và C.H.Sơn 70 30 2,33/1
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình của nữ giới cao hơn của nam giới. Tuổi trung bình của nam là 49,9±24,7 và của nữ là 61,6±7,3. Sự
khác biệt về tuổi trung bình của 2 giới có ý nghĩa thống kê p = 0,026. Có thể
giải thích là trong nghiên cứu có 3 bệnh nhân LHĐ chấn thương ở độ tuổi 13
đến 30 và đều là nam giới làm cho tuổi trung bình của nam thấp hơn nữ. Nghiên cứu của tác giả Huang J về LHĐ chấn thương cho thấy tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới (nam/nữ = 6,3/1) và tuổi trung bình là 27,1 [29].
4.1.3.Đặc điểm phân bố theo mắt
Theo các tác giả nguy cơ mắc bệnh ở mắt 2 sau 5 năm khoảng 15% [24], [32]. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 3 bệnh nhân LHĐ ở 2 mắt (7,5%), 37 bệnh nhân LHĐ ở 1 mắt (92,5%). Chúng tôi chỉ định chụp OCT mắt kia nếu có chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ LHĐ hoặc tổn thương khác vùng hoàng
điểm. Trong 3 bệnh nhân LHĐ 2 mắt đều phát hiện ở cùng thời điểm khám, có 2 bệnh nhân có 2 mắt LHĐ đều ở giai đoạn 3 và 1 bệnh nhân có 1 mắt LHĐ giai đoạn 3 và 1 mắt giai đoạn 4.
Theo Gaudric A nghiên cứu trên 76 bệnh nhân LHĐ 1 mắt, theo dõi 12 tháng tiến hành chụp OCT ở mắt kia thì có 2 mắt (2,6%) mới xuất hiện LHĐ
giai đoạn 1 và 6 mắt (7,9%) có bong dịch kính sau [25].
Theo Tanner V nghiên cứu 41 bệnh nhân sau 12 tháng chụp OCT mắt kia thì có 3 bệnh nhân (7,3%) mới mắc LHĐ giai đoạn 2 [43]. Một nghiên cứu khác của Tanner V về LHĐ trên 37 bệnh nhân có 3 bệnh nhân LHĐ 2 mắt (8,1%) [44].
4.1.4. Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh và nguyên nhân.
Trong nghiên cứu của các tác giả Huang J, Tanner V… thời gian trung bình diễn biến bệnh là từ 5 tháng đến 9,4 tháng [29], [43].
Nghiên cứu của chúng tôi có thời gian diễn biến bệnh trung bình là 6,56±4,9 tháng, bệnh nhân có thời gian diễn biến bệnh ít nhất là 1 tháng và nhiều nhất là 22 tháng. Thời gian diễn biến bệnh trung bình của nhóm bệnh
nhân LHĐ nguyên phát là 6,95 tháng, của nhóm bệnh nhân LHĐ thứ phát là 2,75 tháng tuy nhiên sự khác nhau đó không có ý nghĩa thống kê p=0,106> 0,05. Trong nhóm LHĐ thứ phát chúng tôi gặp 3 mắt LHĐ do chấn thương
đụng dập và 1 mắt phối hợp màng trước võng mạc. Sau chấn thương đụng dập gây LHĐ do kéo dịch kính hoặc chấn động võng mạc gây ra tổn thương gẫy đoạn các tế bào nhận cảm ánh sáng. Màng trước võng mạc thường tạo thành giả LHĐ [32].
Ngoài ra trong quá trình nghiên cứu chúng tôi gặp một số trường hợp LHĐ kèm bong võng mạc, tuy nhiên đều là những mắt bong võng mạc nặng, thị lực rất kém, không chụp được OCT nên chúng tôi không đưa vào kết quả
nghiên cứu.
4.2. Đặc điểm lâm sàng lỗ hoàng điểm 4.2.1. Đặc điểm triệu chứng cơ năng. 4.2.1. Đặc điểm triệu chứng cơ năng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp mờ mắt ở cả 43 mắt (100%), đây cũng là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám. Kết hợp với các triệu chứng cơ
năng hay gặp là ám điểm ở 38 mắt (88,4%), hình biến dạng ở 35 mắt (81,4%). Các bệnh nhân được làm test Amsler và dương tính ở 38 mắt (88,4%). Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi là LHĐ giai đoạn 3 đến 4 cho nên tỷ lệ gặp các triệu chứng cao và các triệu chứng thường rõ ràng. Triệu chứng ám điểm phần lớn là ám điểm trung tâm tương đối, dương tính. Ám điểm và méo hình được xác định trên lưới Amsler, các bệnh nhân mô tả vùng mờ, vùng méo hoặc trực tiếp dùng bút chì vẽ vùng bị méo trên lưới Amsler.
Trong nghiên cứu của Kroyer K cho thấy triệu chứng méo hình ở nhiều mức độ khác nhau và thường ở LHĐ từ giai đoạn 2 [34].
Các triệu chứng khác là chớp sáng, ruồi bay…là triệu chứng do bong dịch kính gây ra. Triệu chứng này không làm bệnh nhân đến khám mà thường khi có mờ mắt bệnh nhân mới khám.
4.2.2 Đặc điểm thị lực
Thị lực trung bình của 43 mắt nghiên cứu là 0,179±0,146. Thị lực cao nhất là 0,6 và thị lực thấp nhất là 0,06.
Thị lực theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới sau khi chỉnh kính thị
lực kém (<0,3), chiếm 83,3%. Chỉ có 7 mắt thị lực trung bình (từ 0,3 đến 0,7), chiếm 16,7% và không có mắt thị lực tốt.
Thị lực nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là thị lực kém, thị lực trung bình cũng thấp hơn so với một số tác giả, có thể chúng tôi gặp bệnh nhân chủ yếu ở giai đoạn 3, 4 (86%) của LHĐ và ảnh hưởng của
đục thủy tinh thể (18,6%).
Theo Chew E nghiên cứu 122 bệnh nhân có thị lực 0,2 đến 0,4 chiếm 50,8% [22]. Nghiên cứu của Uemoto R với 44 mắt có thị lực trung bình là 0,29 [47]. Nghiên cứu của Kroyer K trên 55 bệnh nhân với thị lực trung bình 0,2 [34].
4.2.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể
Trên 43 mắt nghiên cứu có 35 mắt bong dịch kính sau (81,4%), phần lớn đây là những mắt LHĐ giai đoạn 3 và 4
Màng dịch kính sau (màng hyaloid) là màng mỏng dính với lớp màng ngăn trong của võng mạc. Màng dịch kính sau bám chặt vào võng mạc 3 vị trí quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị và nền dịch kính sau ở vùng ora serrata [7]. Trên lâm sàng khám bằng sinh hiển vi đèn khe với kính lúp 90D hoặc kính tiếp xúc Goldmann phát hiện bong dịch kính sau. Tuy nhiên khi bong dịch kính ít hoặc khu trú thì khám lâm sàng khó xác định được bong dịch kính sau. LHĐ giai đoạn 3, 4 đôi khi thấy nắp của lỗ bị màng dịch kính sau bong cao kéo theo.
Theo các tác giả Gass, Gaudric cơ chế của LHĐ chính là do co kéo dịch kính sau tại vùng hoàng điểm [24], [25].
Nghiên cứu cho thấy test Watzke-Allen dương tính ở 34 mắt (79,1%), Theo nghiên cứu của Tanner V trên 40 mắt (37 bệnh nhân) phát hiện 24 trường hợp test Watzke-Allen dương tính, trong đó có nhiều hình dạng khác nhau của khe sáng vùng đi qua LHĐ, với hình ảnh khe ánh sáng thon nhỏ
nhiều nhất sau đó là khe sáng bị gãy khúc [44]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy đa số các mắt test Watzke-Allen dương tính cũng là hình ảnh khe sáng thon nhỏ hoặc gãy khúc.
Nghiên cứu của chúng tôi thấy phù võng mạc vùng hoàng điểm gặp ở
30 mắt (69,8%), biến đổi hình thái vị trí hoàng điểm gặp ở 15 mắt chiếm 34,9%, biến đổi sắc tố hoàng điểm gặp ở 12 mắt chiếm 27,9%.
Triệu chứng phù võng mạc thường biểu hiện rõ ở LHĐ giai đoạn 3 , 4 hoặc LHĐ chấn thương. Phù hoàng điểm nhiều vùng hoàng điểm và xung quanh. Phù võng mạc ít hoặc khu trú khó phát hiện khi soi đáy mắt.
Triệu chứng biến đổi vị trí hình thái của hoàng điểm là do sự co kéo hoặc phù vùng hoàng điểm kéo dài [53]. Khám lâm sàng thấy hình LHĐ méo mó nhiều mức độ.
Triệu chứng biến đổi sắc tố hoàng điểm nhận thấy ở LHĐ giai đoạn 3, 4 kéo dài là những lắng đọng màu vàng nhạt trên nền LHĐ hoàn toàn.
Nghiên cứu gặp các triệu chứng thực thể như: Đục thủy tinh thể 18,6%, khác (đã phẫu thuật thủy tinh thể đặt thủy tinh thể nhân tạo, xuất tiết cứng…) 27,9%.
4.3. Đối chiếu lâm sàng các giai đoạn LHĐ trên OCT
4.3.1. Đặc điểm các giai đoạn lỗ hoàng điểm trên lâm sàng và OCT
Lỗ hoàng điểm hoàn toàn biểu hiện là sự biến mất hoàn toàn vùng phản xạ ánh sáng tương ứng mô võng mạc vùng hoàng điểm, đến dải tăng ánh sáng mạnh của lớp biểu mô sắc tố. Đặc điểm này giúp phân biệt giả lỗ hoặc lỗ lớp hoàng điểm.
Trong nghiên cứu của Gaudric phân loại giai đoạn LHĐ trên 76 bệnh nhân, nghiên cứu cả 2 mắt với LHĐ 63 mắt và theo dõi 1 năm xuất hiện mới 2 mắt LHĐ. Trong 65 mắt tác giả dựa trên hình ảnh OCT chia ra 4 giai đoạn [25]. Bảng 4.3. Tỷ lệ LHĐ theo giai đoạn. Giai đoạn LHĐ Tác giả Giai đoạn 1 n (%) Giai đoạn 2 n (%) Giai đoạn 3 n (%) Giai đoạn 4 n (%) Gaudric A 2 (3,1) 14 (21,5) 24 (36,9) 25 (38,5) T.V.Hà và C.H.Sơn 3 (7,0) 3 (7,0) 14 (32,5) 23 (53,5)
Nghiên cứu của chúng tôi chia giai đoạn LHĐ trên OCT theo tác giả
Gaudric (1999) [25]. Nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ LHĐ giai đoạn 1 và 2 thấp (tổng là 14% ), LHĐ giai đoạn 3, 4 cao (tổng là 86%) có thể là do các trường hợp LHĐ giai đoạn 1, 2 ít được phát hiện trên lâm sàng. Theo John T.Thompson lỗ hoàng điểm giai đoạn 1 hiếm khi phát hiện trên lâm sàng, LHĐ giai đoạn 2 thường chỉ phát hiện được khi soi đáy mắt với thấu kính tiếp xúc [18].
Nghiên cứu của chúng tôi trên 43 mắt và chia 4 giai đoạn, với những đặc
điểm sau:
LHĐ giai đoạn 1: Có 3 mắt (7%), đều là LHĐ giai đoạn 1B, + Thị lực: 0,5 ± 0,17 .
+ OCT: Nang hoàng điểm xâm lấn hết chiều dày hoàng điểm. Bong dịch kính sau, còn dính vào hoàng điểm và trần nang (Chưa mở nắp của nang).
+ Đường kính LHĐ: < 250 µm.
LHĐ giai đoạn 2: Có 3 mắt (7%), Lỗ hoàn toàn giai đoạn sớm (LHĐ
bắt đầu).
+ Thị lực: 0,47 ± 0,06
+ Soi đáy mắt: Vòng màu vàng rõ hơn hoặc lỗ nhỏ ở trung tâm và xung quanh có quầng màu vàng nhạt.
+ OCT: Lỗ hoàng điểm hết chiều dày hoàng điểm, bong dịch kính sau còn dính vào hoàng điểm và nhấc nắp của lỗ lên (Đã mở nắp của nang) + Đường kính: <400 µm.
LHĐ giai đoạn 3: Có 14 mắt (32,5%), Lỗ hoàng điểm hoàn toàn + Thị lực: 0,16 ± 0,09
+ Soi đáy mắt: Lỗ rõ ở trung tâm hoàng điểm với test Watzke-Allen dương tính.
+ OCT: Lỗ hoàng điểm hoàn toàn, với các nang nhỏ ở bờ LHĐ. Bong dịch kính gần toàn bộ chỉ còn một số vị trí bám vào hoàng điểm. Có thể
thấy nắp của lỗ cạnh hoàng điểm. + Đường kính LHĐ: >400 µm.
LHĐ giai đoạn 4: Có 23 mắt (53,5%) + Thị lực: 0,1 ± 0,06
+ Soi đáy mắt và OCT tương tự giai đoạn 3 nhưng với bong dịch kính sau hoàn toàn, bong cao khỏi tầm quan sát của máy OCT.
+ Đường kính: >400 µm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: Thị lực trung bình của LHĐ giai