Chỳng tụi ủó tiến hành theo dừi và kiểm tra ủược 98 bệnh nhõn với 115 khớp nhõn tạo ủược phẫu thuật trong khoảng thời gian từ thỏng 4/2005 ủến thỏng 7/2009, thời gian theo dừi trung bỡnh là 17,63 thỏng. Dự thời gian theo dừi chưa ủược nhiều nhưng bước ủầu ủỏnh giỏ chức năng của khớp hỏng theo thang ủiểm của Merle d’ Aubignet - Postel thu ủược kết quả sau: Rất tốt cú 72 khớp chiếm 62,61%, tốt cú 38 khớp chiếm 33,04%, khỏ là 3,48% (4 khớp) và trung bỡnh cú 1 khớp chiếm 0,,87%. Khụng cú khớp nào cú ủỏnh giỏ là xấụ
Kết quả thu ủược trong nghiờn cứu trờn ủõy mới chỉ là những ủỏnh giỏ ban ủầu trong một khoảng thời gian theo dừi ngắn. So sỏnh với một số tỏc giả trong và ngoài nước, chỳng tụi nhận thấy kết quả này khụng cú sự khỏc biệt nhiềụ Nguyễn Tiến Bỡnh (2001) thụng bỏo ủỏnh giỏ sau phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần, kết quả rất tốt và tốt là 85,0%, khỏ là 8,2%, trung bỡnh là 3,4% và xấu là 3,4% [3]. Đoàn Việt Quõn (2003) bỏo cỏo kết quả nghiờn cứu rất tốt và tốt là 77,4%, khỏ và trung bỡnh là 21,8%, xấu là 1,1%[23].
Với cỏc tỏc giả nước ngoài, cỏc nghiờn cứu ủược tiến hành trờn số lượng bệnh nhõn lớn, thời gian theo dừi dài (10 ủến 20 năm), nhỡn chung sẽ cú nhiều biến chứng hơn do tuổi thọ và chất lượng của khớp bị thay ủổi theo thời gian. Trong khi ủú, cỏc tỏc giả trong nước với thời gian theo dừi ngắn hơn, số lượng bệnh nhõn cũng ớt hơn nờn cỏc kết quả thu ủược cũng tốt hơn cho dự sự khỏc biệt ủú cũng chỉ là tương ủốị
Cũng cần phải núi thờm rằng, ủỏnh giỏ theo thang ủiểm của Merle d’ Aubignet - Postel cũng như theo Harris ủều là những ủỏnh giỏ dựa trờn cảm nhận chủ quan của người bệnh là chủ yếụ Một bệnh nhõn sau khi ủược thay khớp hỏng toàn phần, sự phục hồi về mặt vận ủộng ủể từ ủú tạo nờn sự thoải mỏi trong lao ủộng và sinh hoạt khụng chỉ phụ thuộc vào sự hoạt ủộng của
khớp nhõn tạọ Cơ thể là một khối thống nhất. Cho dự khớp nhõn tạo hoạt ủộng tốt nhưng qua quỏ trỡnh mắc bệnh dài ngày, cỏc cơ, phần mềm xung quanh khớp hay xa hơn là khung chậu, khớp gối ủó bị tổn thương từ trước cũng ảnh hưởng ủến chất lượng cuộc sống mà người bệnh kỳ vọng.
Bảng 4.1. So sỏnh kết quả sau phẫu thuật với một số tỏc giả Rất tốt và tốt Khỏ Trung bỡnh Xấu Michael Maley (1998) [44] 88% 7% 3% 2% Đoàn Việt Quõn (2003) [23] 77,4% 21.8% 1.1% Nguyễn Tiến Bỡnh (2001) [3] 85,0% 8,2% 3,4% 3,4% Nguyễn Mạnh Tường (2007) [27] 92,4% 4,3% 2,2% 1,1% Chỳng tụi (2009) 95,65% 3,4% 0,87% 0 4.3.2. Biờn ủộ vận ủộng của khớp nhõn tạo
Trờn lý thuyết, cỏc khớp nhõn tạo sau khi ủược sử dụng ủều cú thể ủạt ủược tầm vận ủộng như một khớp bỡnh thường. Tuy nhiờn, vỡ những lý do khỏc nhau, kết quả nghiờn cứu về biờn ủộ vận ủộng của khớp sau phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần cho thấy: trong 6 thỏng ủầu, cú 73,04% số khớp nhõn tạo cú thể gấp hơn 90o, nghĩa là bệnh nhõn cú thể sinh hoạt và lao ủộng như người bỡnh thường. Tỉ lệ này tiếp tục ủược tăng lờn ở nhúm bệnh nhõn khỏm lại trong cỏc thời ủiểm kế tiếp chứng tỏ sự thớch nghi dần của người bệnh với cuộc sống cú khớp nhõn tạọ
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, sau mổ 12 thỏng vẫn cũn cú 2 bệnh nhõn (2,15%) cú tầm vận ủộng khớp hỏng từ 50 - 70o. Những bệnh nhõn này ủược chẩn ủoỏn là viờm cột sống dớnh khớp gõy thoỏi húa khụng chỉ khớp hỏng mà cũn ảnh hưởng rất nhiều ủến cột sống, khung chậu và khớp gối… Do vậy khi bệnh nhõn ủến khỏm lại sau mổ, biờn ủộ vận ủộng của khớp nhõn tạo vẫn cũn chịu ảnh hưởng của quỏ trỡnh mắc bệnh lõu dài của người bệnh trước ủú.
4.3.3. Mức ủộủau
Theo Thomas ẠD “Sự thành cụng của bất kỳ phương phỏp ủiều trị nào cũng phải dựa trờn sự ủỏnh giỏ chủ quan của người bệnh về ủau và bệnh” [46]. Theo Kramer - Jurgen “Mục ủớch chớnh của ủiều trị là loại trừ ủau ủớn, cỏc phương phỏp ủiều trị cũng căn cứ vào những ủau ủớn chủ quan của bệnh nhõn chứ khụng phải mức ủộ biến dạng bệnh lý, giải phẫu” [55]. Thay khớp hỏng toàn phần bờn cạnh việc lập lại chức năng vận ủộng bỡnh thường của khớp hỏng cũn làm giảm ủi phần lớn triệu chứng ủau của người bệnh.
Đau là triệu chứng chủ quan, chỉ biết ủược qua cảm nhận của bệnh nhõn, là một trong những triệu chứng chớnh thỳc ủẩy người bệnh ủến bệnh viện ủiều trị. Hầu hết bệnh nhõn trong nhúm nghiờn cứu ủều ủó trải qua một quỏ trỡnh bệnh lý lõu dài do vậy làm thế nào ủể giải quyết triệu chứng ủau cũng là vấn ủề lớn ủược ủặt ra cho phẫu thuật. Vấn ủề làm giảm triệu chứng này khụng chỉ là một tiờu chớ ủỏnh giỏ thành cụng của phẫu thuật mà cũn là cơ sở ủể thầy thuốc và bệnh nhõn cựng theo dừi hoạt ủộng, chất lượng và tuổi thọ của khớp nhõn tạọ
Để lượng giỏ mức ủộ ủau của bệnh nhõn, Merle d’ Aubignet - Postel ủưa ra cỏch ủỏnh giỏ thụng qua nhu cầu dựng thuốc giảm ủau của người bệnh. Theo ủú rất ủau là bệnh nhõn luụn luụn phải dựng thuốc giảm ủau, ảnh hưởng
ủến lao ủộng và sinh hoạt. Đau vừa là thỉnh thoảng phải dựng thuốc giảm ủaụ Đau nhẹ là người bệnh ớt dựng hoặc khụng phải dựng thuốc giảm ủaụ
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy, sau 3 - 6 thỏng, khụng cú bệnh nhõn nào rất ủaụ Cú 3 bệnh nhõn ủau vừa chiếm 2,60% và 10 bệnh nhõn ủau nhẹ chiếm 8,7%. 102 khớp nhõn tạo của bệnh nhõn khụng cú triệu chứng ủau chiếm 88,7%. Tỉ lệ này tăng lờn ở lần khỏm lại sau một năm và cỏc lần khỏm saụ Như vậy là cựng với sự vận hành thuần thục dần của khớp nhõn tạo, triệu chứng ủau của bệnh nhõn ủó ủược giảm hẳn. Theo Copand C.X, Caden J.G [54], 93% khụng cú hiện tượng ủau sau 13 năm theo dừị Nghiờn cứu chỳng tụi tuy chỉ mới thực hiện ủược việc theo dừi trong một thời gian ngắn nhưng cũng khụng cú sự khỏc biệt với tỏc giả nước ngoàị
4.3.4. Liờn quan giữa cỏc loại bệnh lý và kết quảủiều trị
Theo Trần Ngọc Ân [1], thay khớp là biện phỏp ủiều trị cuối cựng của bệnh nhõn cú bệnh lý khớp hỏng sau khi những phương phỏp ủiều trị bảo tồn nội khoa khụng cú kết quả. Thực tế ở nước ta, ngoại trừ nguyờn nhõn cấp tớnh như chấn thương, người bệnh thường ủến viện khỏm và ủiều trị ở giai ủoạn muộn của bệnh. Khi ủú, những phương phỏp ủiều trị bảo tồn dự tớch cực cũng chỉ hạn chế ủược phần nào sự tiến triển của bệnh. Bờn cạnh ủú, ủiều kiện kinh tế, xó hội cũng là một yếu tố làm cản trở quỏ trỡnh tuõn thủ chế ủộ ủiều trị của bệnh nhõn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, ở nhúm bệnh nhõn góy cổ xương ủựi, kết quảủiều trị tốt và rất tốt ủạt 100%. Kết quả này cho thấy những bệnh nhõn cú thời gian bị bệnh ngắn, thực trạng của khớp tổn thương chưa bị phỏ hủy nhiều ủược chỉ ủịnh ủiều trị kịp thời thỡ hiệu quả ủiều trị ủạt ủược như mong muốn của thầy thuốc và người bệnh. Thực tế là với cỏc tổn thương mới, cho dự người bệnh cú thể kốm theo loóng xương (là yếu tố thuận lợi cho bệnh lý góy cổ xương ủựi khi cú chấn thương tỏc ủộng), lớp xương dưới sụn của bệnh
nhõn cũn tốt, khớp khụng bị cỏc tổn thương thoỏi húa tấn cụng… những yếu tốủú là những tiờu chớ quan trọng ủảm bảo tuổi thọ tối ủa cho khớp nhõn tạọ
Chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt của kết quả ủiều trị phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần ở hai nhúm bệnh nhõn cú bệnh lý thoỏi húa khớp hỏng và hoại tử vụ khuẩn chỏm xương ủựị Bởi cỏc bệnh nhõn ở hai nhúm này ủều cú quỏ trỡnh bệnh lý ủược diễn biến trong một thời gian dài gõy ra những thay ủổi tại chỗ và toàn thõn với người bệnh. Khớp hỏng bị phỏ hủy, mọc thờm những tổ chức thoỏi húa, những thành phần là hậu quả của quỏ trỡnh viờm kộo dài xuất hiện. Đồng thời, bệnh lý khớp hỏng cú thể là hậu quả hoặc song song tồn tại trờn cơ ủịa người bệnh cú bệnh lý toàn thõn mạn tớnh như cỏc bệnh tự miễn phải dựng corticoid kộo dài… Sau khi ủược thay khớp hỏng toàn phần, ảnh hưởng của những bệnh lý lõu dài ủú là những yếu tố bất lợi với hiệu quả ủiều trị.
4.3.5. Liờn quan giữa thời gian bị bệnh và kết quảủiều trị
Bảng 3.12 cho thấy trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự khỏc biệt giữa kết quả ủiều trị ở cỏc nhúm bệnh nhõn cú thời gian bị bệnh khỏc nhaụ Nhúm bệnh nhõn cú thời gian bị bệnh > 10 năm tỉ lệ tốt và rất tốt chỉ ủạt 80% so với 91,3% của nhúm cú thời gian từ 5 - 10 năm và 100% của nhúm từ 1 - 5 năm.
Như ở trờn chỳng tụi ủó trỡnh bày, hậu quả của cỏc bệnh lý mạn tớnh khớp hỏng diễn biến dần theo thời gian. Thời gian bị bệnh càng kộo dài càng ủể lại những bất lợi cho kết quả ủiều trị thụng qua những thương tổn tại chỗ hay lõn cận. Người ta thấy chức năng vận ủộng của khớp hỏng cũng bị ảnh hưởng bởi tư thế của cột sống thắt lưng và tầm vận ủộng của khớp gối kế cận. Khớp hỏng gấp ủược 120o với khớp gối co và chỉ gấp ủược 90o khi khớp gối duỗi [30]. Chỉ ủịnh thay khớp hỏng kịp thời gúp phần làm tăng hiệu quả của ủiều trị nhưng ủiều ủú khụng cú nghĩa là chỳng ta phải mở rộng chỉ ủịnh ủiều trị phẫu thuật. Vấn ủề ở ủõy là phải cú chỉ ủịnh ủiều trị ở ủỳng thời
ủiểm, ủỳng giai ủoạn tiến triển của bệnh. Điều ủú cú ý nghĩa lớn trong việc làm giảm nhanh những triệu chứng của bệnh nhõn, phục hồi nhanh chúng hoạt ủộng bỡnh thường của khớp cũng như gúp phần làm tăng tuổi thọ của khớp nhõn tạọ
4.4. Tai biến và biến chứng
4.4.1. Tai biến trong quỏ trỡnh phẫu thuật
Phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần khụng xi măng là phẫu thuật lớn ủũi hỏi phải ủược chuẩn bị kỹ lưỡng. Mục ủớch chớnh của kớp phẫu thuật là ủưa ủược khớp nhõn tạo vào vị trớ một cỏch chớnh xỏc và nhanh chúng nhằm rỳt ngắn thời gian phẫu thuật, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Tuy nhiờn, nếu chạy theo thời gian hay cỏc thao tỏc khụng cú ủộ thuần thục cần thiết, ờ kớp phối hợp chưa ăn ý.. sẽ rất dễ mắc phải cỏc tai biến trong mổ. Cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong và ngoài nước ủó chỉ ra những tai biến thường gặp trong quỏ trỡnh phẫu thuật là: chảy mỏu, thủng ổ cối, vỡ toỏc ủầu trờn xương ủựi, góy xương ủựi, tổn thương mạch mỏu, thần kinh.
Về tổn thương mạch mỏu, thần kinh, chỳng tụi khụng gặp trường hợp nàọ Thực tế là khi ủi ủường mổ sau bờn, sau khi cắt chỗ bỏm tận của khối cơ chậu hụng mấu chuyển và vộn ra sau, ủú chớnh là giới hạn mà phẫu thuật viờn khụng nờn xõm phạm nếu khụng muốn làm tổn thương ủến dõy thần kinh lớn ở phớa saụ
Khụng cú trường hợp nào trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi phải truyền mỏu trong mổ. Sở dĩ như vậy là vỡ chỳng tụi ủó cú sự chuẩn bị kỹ bệnh nhõn trước mổ, quỏ trỡnh phẫu thuật ủược thực hiện nhanh, chớnh xỏc và khụng ủể mất mỏu nhiềụ
Trong chuẩn bị bệnh nhõn trước phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần, chỳng tụi thường ủo mật ủộ xương ủể ủỏnh giỏ tỡnh trạng loóng xương, chất lượng xương nhằm trỏnh cỏc tai biến hay gặp phảị Vỡ vậy chỳng tụi khụng
gặp trường hợp nào bị thủng ổ cối hay góy xương ủựi trong mổ do sai sút về mặt kỹ thuật gõy rạ Một lưu ý trong kỹ thuật mổ là phải bộc lộ rừ ràng vựng ổ cối ủể ủỏnh giỏ kỹ lưỡng tỡnh trạng xương và phần mềm xung quanh, quỏ trỡnh doa ổ cối nờn nhẹ nhàng phự hợp với chất lượng xương ủó ủỏnh giỏ. Đặc biệt, phải hết sức tụn trọng lớp xương dưới sụn vỡ ủú chớnh là nền của ổ cối nhõn tạo, ủảm bảo an toàn cho khớp hỏng toàn phần.
Theo Anderson và cộng sự [29], tỉ lệ góy xương ủựi trong phẫu thuật là 4,5%, bỏo cỏo của Nguyễn Văn Hoạt [10] là 6,7%, của Nguyễn Mạnh Tường là 4% trong ủú 2,4% là góy thõn xương ủựi, 1,6% là góy mấu chuyển [27]. Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu chỳng tụi khụng gặp trường hợp góy thõn xương ủựi nào xảy ra trong phẫu thuật. Về nguyờn nhõn, góy xương ủựi xảy ra khi doa ống tủy khụng ủỳng kỹ thuật, khụng ủỏnh giỏ ủỳng sự phự hợp của kớch thước ống tủy với dụng cụ raps xương ủựi, sử dụng cỡ chuụi quỏ lớn… Do vậy, ở khõu chuẩn bị trước mổ, phẫu thuật viờn cần cú sự ủo ủạc cỏc thụng số của bệnh nhõn chớnh xỏc, trong mổ phải thực sự cẩn thận, tỉ mỉ là những yếu tố hàng ủầu ủể phũng trỏnh tai biến nàỵ
4.4.2. Biến chứng sớm sau mổ
4.4.2.1. Trật khớp nhõn tạo
Trật khớp nhõn tạo là một biến chứng cú thể gặp sau mổ thay khớp hỏng toàn phần. Tỉ lệ trật khớp sau mổ theo Nguyễn Tiến Bỡnh là 1.88% [3], theo Anderson là 1% [29], theo Nguyễn Mạnh Tường [27] là 1,6%.
Cú nhiều nguyờn nhõn của trật khớp sau mổ. Theo một số tỏc giả thỡ ủường mổ phớa trước cú tỉ lệ trật khớp ớt hơn so với ủường mổ phớa saụ Jesse C. Delle [35] cho rằng trật khớp khụng chỉ liờn quan ủến ủường mổ mà cũn liờn quan ủến nhiều yếu tố khỏc:
- Ổ cối quỏ ngửa, hướng ra saụ
- Cắt bỏ bao khớp phớa sau nhưng khụng ủược phục hồi lại chắc. - Do gấp hoặc xoay ở tư thế khộp hỏng sau mổ.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tất cả cỏc bệnh nhõn ủều ủược thay khớp hỏng toàn phần với ủường mổ sau bờn. Khớp và chuụi ủược ủặt ủỳng vị trớ theo những thụng số phự hợp. Chỳng tụi chủ trương khụng cắt quỏ nhiều bao khớp phớa sau và khõu phục hồi bao khớp cũng như chỗ bỏm tận của khối cơ chậu hụng mấu chuyển một cỏch kỹ lưỡng, chắc chắn. Sau mổ 100% bệnh nhõn ủều ủược kờ chõn mộ ngoài ủể trỏnh xoay trong và gấp hỏng quỏ mức. Ngoài ra trong quỏ trỡnh tập luyện phục hồi chức năng sau mổ, lưu ý người bệnh những ủộng tỏc khụng ủược làm cú thể gõy trật khớp.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận khụng cú trường hợp nào cú biến chứng sớm trật khớp sớm sau mổ. Chỉ cú 1 bệnh nhõn sau theo dừi 2 năm thấy xuất hiện trật khớp nếu thực hiện ủộng tỏc bắt chộo chõn - thực chất là làm ủầu trờn xương ủựi xoay trong quỏ mức. Nguyờn nhõn là do bệnh nhõn này cú nhiều bệnh phối hợp, phải duy trỡ ủiều trị bằng corticoid gõy loóng xương, chụp Xquang thấy cú vỡ mấu chuyển lớn mà khụng cú tiền sử chấn thương gỡ. Ngoài ra bệnh nhõn khụng cú triệu chứng gỡ khỏc. Về ủiều trị, vỡ biến chứng chỉ xảy ra khi làm ủộng tỏc khú trong khi mọi sinh hoạt và lao ủộng vẫn bỡnh thường nờn chỳng tụi chỉ ghi nhận và theo dừi chứ chưa cú kế hoạch thay lại khớp hay một phương phỏp cụ thể nào khỏc.
4.4.2.2. Nhiễm khuẩn
Phũng trỏnh nhiễm khuẩn là vấn ủềưu tiờn hàng ủầu với cỏc phẫu thuật núi chung và cỏc phẫu thuật cấy, ghộp, trong ủú cú phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần núi riờng. Biến chứng nguy hiểm này cú thể là yếu tố chớnh gõy nờn thất bại cho một cuộc mổ, ảnh hưởng nặng nề ủến sức khỏe, tõm lý và kinh tế của người bệnh.
Về nguyờn nhõn, cú nhiều yếu tốảnh hưởng ủến tỉ lệ nhiễm khuẩn: mụi trường trong phũng mổ, dụng cụ phẫu thuật khụng ủược tiệt khuẩn ủỳng quy