Cỏc bệnh nhõn cú tổn thƣơng cứng khớp hoặc dị dạng hệ thống xƣơng con đƣợc xỏc định khi phẫu thuật. Khụng phõn biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi cƣ trỳ , trỡnh độ văn húa.
2.1.1. Số lượng bệnh nhõn
Chỳng tụi chọn 66 bệnh nhõn, chia làm hai nhúm: - Nhúm hồi cứu: Gồm 32 bệnh nhõn.
- Nhúm tiến cứu: Gồm 34 bệnh nhõn.
2.1.2. Tiờu chuẩn lựa chọn
* Phần hành chớnh: Cú đầy đủ cỏc thụng tin theo bệnh ỏn mẫu. * Lõm sàng:
- Bệnh nhừn cú nghe kộm một hoặc hai tai. - Bệnh nhõn cú tai ngoài bỡnh thƣờng. - Nội soi tai: màng tai khụng thủng. * Cận lõm sàng :
- Thớnh lực đồ: nghe kộm truyền õm, hoặc hỗn hợp.
- Nhĩ lƣợng: Cú nhĩ đồ loại A theo phõn loại của Jerger (A, As hoặc Ad). - Cú phim CLVT xƣơng thỏi dƣơng theo 2 mặt phẳng Coronal và Axial đỳng tiờu chuẩn.
* Cú phiếu ghi đầy đủ cỏch thức phẫu thuật: Mụ tả cú tổn thƣơng cứng khớp hoặc dị dạng hệ thống xƣơng con.
2.1.3. Tiờu chuẩn loại trừ
- Màng tai thủng, xẹp, dớnh, tỳi co kộo hoặc viờm tai giữa ứ dịch. - Cỏc khối u ở tai giữa nhƣ: Cholesteatome bẩm sinh, U cuộn cảnh.
- Nghe kộm do giỏn đoạn xƣơng con trong chấn thƣơng, tiờu xƣơng con. - Nghe kộm tiếp nhận.
- Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu.
2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
- Nghiờn cứu mụ tả từng ca cú can thiệp.
2.2.1. Phương tiện nghiờn cứu
- Bộ nội soi cú chụp ảnh màu.
Ảnh 2.1. Bộ nội soi cú chụp ảnh
- Kớnh hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss.
- Mỏy đo thớnh lực.
Ảnh 2.3. Mỏy đo thớnh lực Madsen 602
- Mỏy đo nhĩ lƣợng.
Ảnh 2.4. Mỏy đo nhĩ lượng Tym 87
- Mỏy chụp CLVT 4 dóy Presto của hóng Hitachi (Nhật Bản).
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
- Thời gian: Từ thỏng 10/2011 đến thỏng 8/2012.
- Địa điểm: Bệnh viện TMH Trung ƣơng và khoa TMH Bệnh viện Bạch Mai
2.3. Cỏc bƣớc tiến hành.
2.3.1. Xõy dựng bệnh ỏn mẫu và thu thập số liệu theo cỏc tiờu chớ sau
Phần hành chớnh: ghi chộp đầy đủ họ tờn, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại để liờn hệ.
Tiền sử của bệnh nhõn: khai thỏc tiền sử gia đỡnh cú ngƣời nghe kộm, bị bệnh xốp xơ tai.
Cỏc triệu chứng cơ năng: * Nghe kộm:
- Một bờn : - Hai bờn: - Tai nghe kộm hơn:
- Thời gian nghe kộm
- Cú liờn quan đến thay đổi nội tiết hay khụng? * Ù tai:
- Một bờn: - Hai bờn: - Loại tiếng ự: trầm hay cao?
* Chúng mặt
Cỏc triệu chứng thực thể:
* Tỡnh trạng ống tai ngoài: Bỡnh thƣờng * Soi tai đỏnh giỏ màng tai:
- Sỏng búng
-Dày đục, mất nỳn sỏng - Cú mảng vụi hỳa - Di động
- Khụng di động - Dấu hiệu Schwartze
Đỏnh giỏ chức năng thớnh giỏc * Đo thớnh lực đơn õm:
- Xỏc định loại thớnh lực đồ.
- Xỏc định trung bỡnh ngƣỡng nghe đƣờng khớ (PTA) và đƣờng xƣơng trƣớc mổ ở 4 tần số: 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz để xỏc định mức độ nghe kộm. 4 4000 2000 1000 500Hz dB Hz dB Hz dB Hz dB PTA
- Phõn loại mức độ mất sức nghe đƣờng khớ làm 4 nhúm: Theo hội TMH và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ [17]
+ Nhúm 1: 16 – 40dB: Điếc nhẹ + Nhúm 2: 41 – 55dB: Điếc vừa + Nhúm 3: 56-70dB: Điếc nặng + Nhúm 4: >70 dB: Điếc rất nặng * Đo nhĩ lƣợng:
- Phõn loại nhĩ đồ dựa theo cỏch phõn loại của Jerger: + Loại A: đỉnh bỡnh thƣờng và độ thụng thuận 0,5 –> 1,5cc + Loại As: đỉnh thấp, độ thụng thuận <0,5cc
+ Loại Ad: đỉnh cao, độ thụng thuận >1,5cc Chụp CLVT xƣơng thỏi dƣơng:
* Kỹ thuật chụp: Theo 2 mặt phẳng
- Mặt phẳng ngang (Axial) theo đƣờng OM (Orbito – Meatal): đƣờng lỗ tai – đuụi mắt) độ dày lớp cắt 0,75mm với bƣớc nhảy 0,75m, bắt đầu từ vũng đỏy của ốc tai đến hết ống bỏn khuyờn trờn.
- Mặt phẳng đứng ngang (Coronal) vuụng gúc với đƣờng OM. Độ dày lớp cắt 0,75mm với bƣớc nhảy 0,75mm.
- Mỗi mặt cắt cú thể dựng lại cỏc lớp mỏng 0,5mm khu trỳ vựng cửa sổ bầu dục. Khụng tiờm thuốc cản quang. Mỗi tai đều đƣợc in ra phim cú phúng to khu trỳ.
- Đỏnh giỏ tổn thƣơng bằng cỏch đo trực tiếp trờn mỏy hoặc đo trờn phim dựa vào thƣớc chia chuẩn.
* Đỏnh giỏ tổn thƣơng trờn phim CT Scanner: - Hũm tai:
+ Sỏng: + Khối mờ:
- Xƣơng chũm: Đỏnh giỏ hỡnh ảnh mờ, canxi hỳa, tiờu xƣơng của: Thƣợng nhĩ, sào đạo, sào bào, xƣơng chũm
- Xƣơng con: Đỏnh giỏ sự nguyờn vẹn, di lệch, cố định, canxi húa, xơ dớnh của: Xƣơng bỳa, xƣơng đe, xƣơng bàn đạp.
- Hỡnh ảnh xốp xơ tai thể xƣơng bàn đạp + Ổ xốp xơ bờ trƣớc cửa sổ bầu dục + Dày đế đạp
- Đỏnh giỏ cỏc tổn thƣơng khỏc: Tƣờng thƣợng nhĩ, trần thƣợng nhĩ, dừy thần kinh mặt, cỏc cửa sổ trũn, bầu dục, …
Chẩn đoỏn trƣớc mổ:
Đỏnh giỏ tổn thƣơng trong phẫu thuật:
* Tỡnh trạng hũm tai: Bỡnh thƣờng, dày niờm mạc, canxi hoỏ.
* Tỡnh trạng xƣơng chũm: Niờm mạc bỡnh thƣờng, dày, canxi húa hay tiờu xƣơng ở cỏc vị trớ: Thƣợng nhĩ, sào đạo, sào bào.
* Tỡnh trạng cỏc xƣơng con: nguyờn vẹn, xơ dớnh, canxi hoỏ, cố định của: Xƣơng bỳa, xƣơng đe, xƣơng bàn đạp.
* Cỏc khớp của HTXC: Đỏnh giỏ sự di động, cố định của: Khớp bỳa đe, khớp đe đạp, khớp bàn đap - tiền đỡnh.
* Cỏc tổn thƣơng khỏc: Tƣờng thƣợng nhĩ, cỏc cửa sổ trũn, bầu dục, dừy thần kinh mặt, ống bỏn khuyờn ngoài.
2.3.2. Chẩn đoỏn xỏc định sau phẫu thuật
Chia làm 2 nhỳm: Nhỳm cứng khớp và nhúm dị dạng xƣơng con.
2.3.3. Đối chiếu với kết quả phẫu thuật dựa vào cỏc thụng số sau:
* Thụng số 1: Đối chiếu giữa triệu chứng lõm sàng với tổn thƣơng qua phẫu thuật
* Thụng số 2: Đối chiếu giữa thớnh lực đồ với tổn thƣơng qua phẫu thuật.
* Thụng số 3: Đối chiếu hỡnh thỏi nhĩ đồ với tổn thƣơng qua phẫu thuật:
* Thụng số 4: Đối chiếu giữa kết quả chụp cắt lớp vi tớnh với phẫu thuật
2.3.4. Xử lý số liệu
- Cỏc số liệu đƣợc quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kờ SPSS 16.0
2.3.5. Đạo đức nghiờn cứu
- Tất cả cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu đều đƣợc giải thớch đầy đủ ,rừ ràng - Tất cả cỏc thụng tin liờn quan đến bệnh nhõn đều đƣợc quản lý bớ mật.
2.3.6. Những sai số và cỏch khắc phục
Để hạn chế cỏc sai số:
- Cỏc bệnh nhõn đều đƣợc đo thớnh lực đơn õm, nhĩ lƣợng bởi cựng một loại mỏy đo thớnh lực và đo nhĩ lƣợng.
- Cỏc bệnh nhõn đƣợc chụp CLVT xƣơng thỏi dƣơng bằng cựng một loại mỏy chụp CLVT.
- Phim CLVT đƣợc đọc bởi cỏc bỏc sỹ chẩn đoỏn hỡnh ảnh cú kinh nghiệm trong đọc phim tai - xƣơng chũm.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Một số đặc điểm về giới, tuổi và tiền sử
3.1.1. Tuổi và giới tớnh Bảng 3.1: Phõn bố theo giới Bảng 3.1: Phõn bố theo giới Giới n % Nữ 50 75,8 Nam 16 24,2 N 66 100 75,8% 24,2% Nữ Nam
Biểu đồ 3.1: Phõn bố theo giới
Nhận xột:
- Cú 50 BN nữ chiếm tỷ lệ 75,8% và cú 16 BN nam chiếm tỷ lệ 24,2%. - Nữ giới gặp nhiều hơn nam giới theo tỷ lệ 3/1. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (P<0,05).
Bảng 3.2: Phõn bố theo tuổi Tuổi n % < 15 10 15,2 16 – 30 19 28,8 31 – 45 19 28,8 46 – 60 17 25,8 > 60 1 1,5 N 66 100 0 5 10 15 20 25 30 < 15 16-30 31-45 46-60 > 60 15,2 28,8 28,8 25,8 1,5
Biểu đồ 3.2: Phõn bố theo tuổi
Nhận xột:
- BN ớt tuổi nhất là 9 tuổi, nhiều tuổi nhất là 65 tuổi. Tuổi trung bỡnh là 33,7.
- BN nhúm 16 – 45 tuổi gặp nhiều nhất, cú 38 BN chiếm tỷ lệ 57,6%. Nhúm dƣới 15 tuổi cú 10 BN chiếm tỷ lệ 15,2%. Nhỳm trờn 45 tuổi cú 18 BN chiếm tỷ lệ 27,2%. Sự khỏc biệt của cỏc nhúm tuổi này cú ý nghĩa thống kờ (P<0,05).
Tỷ lệ %
3.1.2. Tiền sử Bảng 3.3. Tiền sử cỏ nhõn Bảng 3.3. Tiền sử cỏ nhõn Tiền sử n % Chảy tai 3 4,5 Khụng cú tiền sử bệnh tai 63 95,5 N 66 100 Nhận xột:
- 3 BN cú tiền sử chảy tai trƣớc đú chiếm tỷ lệ 4,5%.
- 63 BN khụng cú tiền sử bệnh lý về tai chiếm tỷ lệ 95,5%.
Bảng 3.4. Tiền sử gia đỡnh Tiền sử n % Xốp xơ tai 1 1,5 Nghe kộm 6 9,1 Khụng cú nghe kộm 59 89,4 N 66 100 Nhận xột:
- 1 BN (số 22) cú chị gỏi bị xốp xơ tai đó đƣợc phẫu thuật thay thế xƣơng bàn đạp chiếm tỷ lệ 1,5%.
- Cú 6 BN (9,1%) cho biết trong gia đỡnh cú ngƣời bị nghe kộm nhƣng khụng biết chắc chắn là bệnh gỡ.
- Phần lớn cỏc trƣờng hợp (59 BN) cho rằng trong gia đỡnh khụng cú ai bị nghe kộm chiếm tỷ lệ 89,4%.
3.2. Triệu chứng lõm sàng
3.2.1. Nghe kộm
Bảng 3.5. Số bờn tai nghe kộm trờn mỗi bệnh nhõn
Nghe kộm n % Một bờn 21 31,8 Hai bờn 45 68,2 N 66 100 31,8% 68,2% Một bờn Hai bờn
Biểu đồ 3.3. Số bờn tai nghe kộm trờn mỗi bệnh nhõn
Nhận xột:
- 21 BN nghe kộm một bờn tai chiếm tỷ lệ 31,8%. - 45 BN nghe kộm 2 bờn tai chiếm tỷ lệ 68,2%
Nhƣ vậy nghe kộm hai bờn tai cao hơn một bờn tai. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (P<0,05%).
Bảng 3.6. Thời gian nghe kộm Thời gian n % < 1 năm 5 7,6 1 - 2 năm 7 10,6 2 – 3 năm 14 21,2 3 – 4 năm 8 12,1 4 – 5 năm 3 4,5 > 5 năm 29 44,0 N 66 100
Biểu đồ 3.4. Thời gian nghe kộm
Nhận xột:
- Thời gian nghe kộm đƣợc tớnh từ khi BN phỏt hiện ra cú triệu chứng nghe kộm cho đến khi đƣợc phẫu thuật.
- Thời gian ngắn nhất là 6 thỏng, nhiều nhất là 12 năm, trung bỡnh là 5,94 năm.
- 29 BN (44%) cú thời gian nghe kộm trờn 5 năm, 25 BN (37,9%) cú thời gian nghe kộm từ 2 – 5 năm và 12 BN (18,2%) nghe kộm dƣới 2 năm.
Tỷ lệ %
Bảng 3.7. Nghe kộm liờn quan đến thay đổi nội tiết
Liờn quan nội tiết n %
Cú 7 14,0
Khụng 43 86,0
N 50 100
Nhận xột:
- 7/50 BN nữ thấy nghe kộm tăng lờn ở thời kỳ thay đổi nội tiết nhƣ thai nghộn và món kinh, chiếm tỷ lệ 14,0%.
- Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (P < 0.05). 3.2.2. Ù tai Bảng 3.8: Triệu chứng ự tai Ù tai n % Hai bờn 26 39,4 Một bờn 14 21,2 Khụng ự 26 39,4 N 66 100
Nhận xột:
- 40 BN cú ự tai chiếm tỷ lệ 60,6% và 26 BN khụng cú ự tai chiếm tỷ lệ 39,4%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (P<0,01)
- Tỷ lệ ự tai hai bờn (39,4%) cao hơn một bờn (21,2%). Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (P > 0.05).
Bảng 3.9: Đặc điểm tiếng ự tai
Tiếng ự n %
Ù trầm 21 31,8
Ù cao 19 28,8
Khụng ự 26 39,4
N 66 100
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm tiếng ự tai
Nhận xột:
- 21 BN chiếm tỷ lệ 31,8% cỳ ự tiếng trầm.
- 19 BN chiếm tỷ lệ 28,8% cỳ ự tiếng cao. Sự khỏc biệt về loại tiếng ự khụng cú ý nghĩa thống kờ (P > 0,05).
Tỷ lệ %
3.2.3. Nội soi tai
Hỡnh 3.1 : Màng tai búng sỏng di động tốt (BN số 10)
Hỡnh 3.2 : Màng tai dày đục,canxi húa di động hạn chế (BN số 17)
Bảng 3.10: Kết quả nội soi tai
Nội soi tai n %
Màng tai búng sỏng, di động tốt 62 93,9
Màng tai dày đục, canxi húa, di động hạn chế 4 6,1
N 66 100
Biểu đồ 3.7: Kết quả nội soi tai
Nhận xột:
- 62 tai cú màng tai búng sỏng, di động tốt chiếm tỷ lệ 93,9%.
- 4 tai cú màng tai dày đục, cú mảng canxi hoỏ, di động hạn chế chiếm tỷ lệ 6,1%.
3.3. Kết quả cận lõm sàng 3.3.1. Kết quả thớnh lực 3.3.1. Kết quả thớnh lực Hỡnh 3.3: Nghe kộm dẫn truyền (BN số 22) Hỡnh 3.4: Nghe kộm hỗn hợp (BN số 24) Bảng 3.11: Thể loại nghe kộm Loại nghe kộm n % Nghe kộm dẫn truyền 39 59,1 Nghe kộm hỗn hợp 27 40,9 N 66 100 Nhận xột:
- 39 BN cú nghe kộm dẫn truyền chiếm tỷ lệ 59,1%. - 27 BN cú nghe kộm hỗn hợp chiếm tỷ lệ 40,9%. - Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ (P > 0,05%)
Bảng 3.12: Tỡnh trạng sức nghe trước mổ PTA (dB) n % 16-40 2 3,0 41-55 26 39,4 56-70 31 47,0 >70 7 10,6 N 66 100
Biểu đồ 3.8: Tỡnh trạng sức nghe trước mổ
Nhận xột:
- PTA nhỏ nhất là 32,5 dB, lớn nhất là 78,75 dB, PTA trung bỡnh là 57,85 10,42 (dB).
- Nghe kộm mức độ vừa và nặng (PTA: 41-70dB) cú 57 BN chiếm tỷ lệ cao nhất 86,4%.
- Nghe kộm mức độ nhẹ cú 2 BN chiếm tỷ lệ 3%. - Nghe kộm rất nặng cú 7 BN chiếm tỷ lệ 10,6%.
Tỷ lệ %
3.3.2. Kết quả nhĩ lượng Hỡnh 3.5: Nhĩ đồ dạng A (BN số 8) Hỡnh 3.6: Nhĩ đồ dạng As (BN số 36) Hỡnh 3.7: Nhĩ đồ dạng Ad (BN số 27) Bảng 3.13: Loại nhĩ đồ Nhĩ đồ n % A 23 34,8 As 31 47,0 Ad 12 18,2 N 66 100 Biểu đồ 3.9: Loại nhĩ đồ
Nhận xột:
- Tất cả cỏc nhĩ đồ đều cú đỉnh nhọn nằm ở mức ỏp lực 0 mmH2O. - Nhĩ đồ dạng đỉnh thấp (loại As) gặp 31 tai chiếm tỷ lệ cao nhất 47%. - Nhĩ đồ bỡnh thƣờng (loại A) gặp 23 tai chiếm tỷ lệ 34,8%.
- Nhĩ đồ dạng đỉnh cao (loại Ad) gặp 12 tai chiếm tỷ lệ 18,2%.
3.3.3. Kết quả chụp CLVT xương thỏi dương
Hỡnh 3.8: Mất ngành xuống xương đe
(BN số 15)
Hỡnh 3.9: Dày đế đạp (BN số 2)
Hỡnh 3.10: Khối mờ, canxi hoỏ ở thượng nhĩ
(BN số 17) Bảng 3.14: Kết quả chụp CLVT xương thỏi dương
CLVT n/N % Tổn thƣơng Thiếu hụt XC 16/66 24,2 Ổ xốp xơ 21/66 31,8 Dày đế đạp 18/66 27,3 Caxi hoỏ 1/66 1,5
Nhận xột:
- 16/66 tai thấy thiếu hụt, dị dạng xƣơng con trờn CLVT chiếm tỷ lệ 24,2%. Trong đú 6 tai khụng thấy ngành xuống xƣơng đe, 4 tai khụng thấy gọng xƣơng bàn đạp, 6 tai khụng thấy cả ngành xuống xƣơng đe và gọng xƣơng bàn đạp.
- 21/66 tai thấy hỡnh ảnh ổ xốp xơ trờn CLVT chiếm tỷ lệ 31,8%. - 18/66 tai thấy hỡnh ảnh dày đế đạp trờn CLVT chiếm tỷ lệ 27,3%. - 1/66 tai cú hỡnh ảnh canxi hoỏ quanh khớp bỳa đe chiếm tỷ lệ 1,5%. - 26/66 tai khụng phỏt hiện thấy tổn thƣơng trờn CLVT chiếm tỷ lệ 39,4%.
3.4. Kết quả phẫu thuật
Ảnh 3.1: Thiếu hụt ngành xuống xương đe và gọng trước XBĐ
(BN số 54)
Ảnh 3.2: Dày đế đạp (BN số 9)
Bảng 3.15: Tổn thương cứng khớp xương con trong phẫu thuật
Cứng khớp n %
Đơn độc Bỳa đe Đe đạp 2 0 4,5 0
Bàn đạp - tiền đỡnh 40 91,0
Phối hợp 2 4,5
Nhận xột:
- Cứng khớp bàn đạp - tiền đỡnh đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất 40/46 tai (91,0%.)
- 2 tai thấy cứng khớp bỳa đe đơn độc, chiếm tỷ lệ 4,5%.
- Cú 2 tai cứng khớp phối hợp trong đú: 1 tai cứng khớp bỳa đe phối hợp với cứng khớp bàn đạp - tiền đỡnh, 1 tai cứng toàn bộ cỏc khớp xƣơng con.
- Khụng thấy trƣờng hợp nào cứng khớp đe đạp đơn độc.
Bảng 3.16: Tổn thương dị dạng xương con trong phẫu thuật
Dị dạng n % Một xƣơng Bỳa 0 0 Đe 4 18,2 Bàn đạp 7 31,8