Bảng 3.25: Nguyờn nhõn nghe kộm Nguyờn nhõn n % Xốp xơ tai 40 60,6 Dị dạng XC 22 33,3 Xơ nhĩ 4 6,1 N 66 100
Biểu đồ 3.11. Cỏc nguyờn nhõn nghe kộm
Nhận xột:
Xốp xơ tai là nguyờn nhõn hay gặp nhất 40/66 BN ( 60,6%), sau đú là dị dạng xƣơng con 22/66BN (33,3%), xơ nhĩ ớt gặp nhất 4/66 BN (6,1%)
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm về tuổi, giới và tiền sử
4.1.1.Về giới
- Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.1 cho thấy nữ giới chiếm 75,8% và nam giới chiếm 24,2%. Nhƣ vậy, tỷ lệ bệnh gặp ở nữ cao hơn nam giới.
- Kết quả nghiờn cứu về tỷ lệ nữ trong bệnh xốp xơ tai gõy ra cứng khớp bàn đạp – tiền đỡnh của cỏc tỏc giả Causse [58] là 64%, theo Portmann [62] là 60%, theo Lờ Cụng Định [6] là 66,3%. Tỷ lệ nữ theo nghiờn cứu của Hoàng Thị Thanh Bỡnh [3], trong bệnh xơ nhĩ là 62,5%. Kết quả về giới trong nghiờn cứu này cao hơn cỏc tỏc giả trờn thế giới và Việt Nam, do trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, phần lớn cỏc BN bị cứng khớp bàn đạp – tiền đỡnh gặp nhiều trong bệnh xốp xơ tai.
- Giải thớch hiện tƣợng tỷ lệ bệnh nữ nhiều hơn nam trong bệnh xốp xơ tai theo Chevance [59] là do liờn quan đến hooc mụn sinh dục nữ Estrogen. Hooc mụn này là yếu tố khởi phỏt, làm tăng cƣờng hoạt động của cỏc Lysosome từ đú giải phúng ra men thuỷ phõn, kớch hoạt cỏc huỷ cốt bào trong ổ xốp xơ và làm cho ổ xốp xơ trở nờn hoạt động.
4.1.2. Về tuổi
- Kết quả bảng 3.2 cho thấy nhúm từ 16 – 45 tuổi gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 57,6%. Theo nghiờn cứu của Donaldson [30], Lờ Cụng Định [6] lứa tuổi hay gặp trong cứng khớp do xốp xơ tai là 15 – 50 tuổi. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc [61].
- Lứa tuổi 16 – 45 là thời kỳ cú những biến đổi nội tiết nhƣ: Dậy thỡ, kinh nguyệt, thai nghộn và món kinh. Sự thay đổi nồng độ hooc mụn estrogen
ở cỏc giai đoạn này đó làm cho ổ xốp xơ trở nờn hoạt động, tiến triển gõy nờn xơ cứng khớp bàn đạp – tiền đỡnh, làm cho BN cú nghe kộm trờn lõm sàng.
- Tỷ lệ trẻ em và thiếu niờn chiếm 15,2% gặp trong cỏc BN cú dị dạng bẩm sinh hệ thống xƣơng con. Trong nghiờn cứu này, khụng gặp trƣờng hợp xốp xơ tai nào ở lứa tuổi này, kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Lờ Cụng Định [6]. Theo Cause [58] cú 6,62% ở lứa tuổi này. Trƣờng hợp BN nhỏ tuổi nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 9 tuổi.
- Theo Wayoff [63] cú khoảng 10% biểu hiện lõm sàng trong bệnh xốp xơ tai ở lứa tuổi trờn 50, theo Lờ Cụng Định [6] là 16,3%. Theo Hoàng Thị Thanh Bỡnh [3] 15,6% BN xơ nhĩ ở lứa tuổi trờn 50. Trong nghiờn cứu này, lứa tuổi trờn 45 chiếm 24,2% bao gồm cả cỏc BN xơ nhĩ và xốp xơ tai. BN lớn tuổi nhất trong nghiờn cứu là 65 tuổi.
- Theo Ayach [21] ở lứa tuổi trờn 50 cỏc biểu hiện lõm sàng thƣờng chồng lờn cỏc dấu hiệu của lúo thớnh nờn đụi khi khú phỏt hiện.
Nhƣ vậy, bệnh gặp chủ yếu ở lứa tuổi thanh thiếu niờn và trung niờn. Đõy là nhúm tuổi đang trong thời kỳ học tập, làm việc. Vỡ vậy suy giảm sức nghe sẽ làm ảnh hƣởng nhiều đến quỏ trỡnh học tập, lao động và sinh hoạt của ngƣời bệnh.
4.1.3. Về tiền sử cỏ nhõn
- Cú 3 BN chiếm tỷ lệ 4,5% bị chảy tai trƣớc đú, đõy là 3 tai bị xơ nhĩ Theo House [36] cú 1/3 cỏc trƣờng hợp viờm tai giữa món tớnh tiến triển thành xơ nhĩ. Theo Hoàng Thị Thanh Bỡnh [3] 100% BN xơ nhĩ cú tiền sử chảy mủ tai hoặc phẫu thuật tai trƣớc đú.
Giải thớch sự khỏc biệt này là do trong nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, cỏc BN bị xơ nhĩ chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
- Đa số cỏc BN đều cho rằng khụng cú tiền sử về bệnh tai cũng nhƣ khụng cú can thiệp gỡ về tai trƣớc đú (95,5%), vỡ hầu hết cỏc BN trong nghiờn cứu của chỳng tụi bị xốp xơ tai và dị dạng HTXC.
4.1.4. Về tiền sử gia đỡnh
- Theo nghiờn cứu của Brown [25] cho rằng cỏc BN bị cứng khớp bàn đạp do xốp xơ tai thƣờng cú yếu tố di truyền.
- Theo Donaldson [29] và Wayoff [65] khoảng 40% - 60% BN bị cứng khớp bàn đạp do xốp xơ tai cú yếu tố di truyền.
- Theo Hara và cộng sự [46] hiện tƣợng di truyền gặp trong gia đỡnh cú 10/14 thành viờn bị dị dạng hệ thống xƣơng con.
- Trong bảng 3.4 cho thấy cú một trƣờng hợp trong gia đỡnh cú ngƣời bị xốp xơ tai rừ ràng, trƣờng hợp này cú chị gỏi bị cứng khớp do xốp xơ tai và đó đƣợc phẫu thuật thay thế xƣơng bàn đạp. Cú 6 trƣờng hợp cho rằng trong gia đỡnh cú ngƣời bị nghe kộm, tuy nhiờn khụng xỏc định đƣợc rừ nghe kộm do nguyờn nhõn gỡ. Cũn đối với đa số cỏc trƣờng hợp khi hỏi về triệu chứng nghe kộm của cỏc thành viờn trong gia đỡnh đều cho rằng “trong gia đỡnh khụng cú ai bị nghe kộm”.
- Yếu tố di truyền đƣợc đỏnh giỏ là rất cú giỏ trị trong chẩn đoỏn. Tuy nhiờn kết quả của nghiờn cứu này cho thấy tỷ lệ BN cú yếu tố di truyền rừ rệt là rất thấp, nếu cú thỡ phần lớn là khụng rừ ràng. Điều này cú thể giải thớch là do chƣa cú điều kiện đi khỏm điều tra sức khoẻ về thớnh giỏc của cỏc thành viờn trong gia đỡnh. Mặt khỏc, do điều kiện kinh tế xó hội và nhận thức của cỏc thành viờn trong gia đỡnh ngƣời bệnh cũn chƣa cao và chƣa thấy rừ tầm quan trọng của sức nghe cũng nhƣ hậu quả của suy giảm thớnh lực đối với đời sống và xó hội.
4.2 Đặc điểm lõm sàng
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
* Triệu chứng nghe kộm:
- Nghe kộm là lý do chớnh để BN đi khỏm bệnh, tuy nhiờn mức độ nghe kộm ở từng BN cũng khỏc nhau và BN thƣờng khú xỏc định chớnh xỏc thời
gian nghe kộm. Thời gian nghe kộm là khoảng thời gian từ khi BN nhận ra dấu hiệu nghe kộm cho đến khi đƣợc tiến hành phẫu thuật.
- Kết quả ở bảng 3.6 cho thấy 44% cú thời gian nghe kộm trờn 5 năm, 37,9% cú thời gian nghe kộm từ 2 – 5 năm và 18,1% cú thời gian nghe kộm dƣới 1 năm. Thời gian nghe kộm ngắn nhất là 6 thỏng, lừu nhất là 12 năm, trung bỡnh là 5,94 năm.
- Nghe kộm thƣờng tiến triển chậm, kộo dài trong nhiều thỏng, nhiều năm và ngày càng tăng dần. Chỉ khi mức độ nghe kộm làm ảnh hƣởng đến giao tiếp, học tập và sinh hoạt thỡ ngƣời bệnh mới đến khỏm. Mặt khỏc khi BN bị tổn thƣơng chỉ ở một bờn tai, thiếu hụt sức nghe giảm nhiều nhất là 12%, ớt khi ảnh hƣởng đến giao tiếp trong cuộc sống của đại đa số ngƣời bệnh. Ngoài ra, một số BN do nhận thức hoặc điều kiện khú khăn nờn khụng đến bệnh viện khỏm đƣợc ngay từ khi phỏt hiện ra nghe kộm.
- Kết quả ở bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ nghe kộm ở cả hai tai là 45/66BN chiếm 68,2%, nghe kộm một bờn tai là 21/66 chiếm 31,8%. Tỷ lệ nghe kộm cả hai tai cao hơn một tai, sự khỏc biệt là cú ý nghĩa thống kờ. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của một số tỏc giả [6].
- Nghe kộm cỳ liờn quan đến nội tiết: Theo Portmann [63] thỡ ở phụ nữ bệnh xốp xơ tai gõy cứng khớp bàn đạp tiền đỡnh nặng lờn trong thời kỳ cú thai, cho con bỳ và món kinh. Giải thớch hiện tƣợng này là do nồng độ Estrogen tăng cao trong thời kỳ thay đổi nội tiết đó khởi phỏt và kớch thớch hoạt động cỏc huỷ cốt bào trong ổ xốp xơ làm cho nghe kộm nặng lờn trong cỏc thời kỳ này.
+ Trong nghiờn cứu này, kết quả ở bảng 3.7 cho thấy 14% BN nữ cú biểu hiện nghe kộm rừ rệt trong thời kỳ kinh nguyệt, mang thai và món kinh. Tỷ lệ này ớt hơn so với nghiờn cứu của Lờ Cụng Định [6] là 24,52%, của Wayoff [65] là 40%. Giải thớch sự khỏc biệt này là do nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi bao gồm cả những BN cú dị dạng xƣơng con và xơ nhĩ mà hai bệnh này thƣờng khụng liờn quan đến những thay đổi nội tiết. Nghe kộm liờn quan
đến cỏc thời kỳ thay đổi nội tiết là một dấu hiệu khỏ đặc trƣng cho bệnh xốp xơ tai. Đõy cũng là yếu tố gợi ý giỳp cho việc phõn biệt với cỏc nguyờn nhõn gõy nghe kộm khỏc.
* Triệu chứng ự tai:
- Ù tai là triệu chứng gõy khú chịu nhất đối với BN và đõy cũng là lý do chớnh để BN đi khỏm bệnh, ự tai cú thể xuất hiện trƣớc hoặc đồng thời với nghe kộm. Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy cú 40/60 BN chiếm 60,6% cú triệu chứng ự tai.
- Ù tai thƣờng đi kốm theo với nghe kộm nhƣng khụng cú sự tƣơng đồng giữa đặc điểm tiếng ự và mức độ nghe kộm. Theo Gristwood [33] cho rằng “ự tai khụng liờn quan đến mức độ nghe kộm cũng nhƣ mức độ tổn thƣơng đế đạp và khớp bàn đạp tiền đỡnh”. Trong nghiờn cứu này cho thấy, cú 26/60 BN chiếm 39,4% cú nghe kộm nhƣng khụng cú ự tai.
- Theo Causess [58], Wayoff [65] khoảng 70% BN cứng khớp bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai cỳ ự ở một hoặc hai bờn tai. Theo Gristwood [33] khoảng 65% BN cú ự tai. Trong nghiờn cứu Lờ Cụng Định [6] tỷ lệ BN cú triệu chứng ự tai chiếm 82,5%.
- Trong nghiờn cứu của Lƣơng Hồng Chõu [5], Hoàng Thị Thanh Bỡnh [3] khoảng 68% BN xơ nhĩ cú triệu chứng ự tai.
- Tỷ lệ ự tai trong nghiờn cứu này thấp hơn so với cỏc tỏc giả là do hầu hết cỏc BN dị dạng bẩm sinh hệ thống xƣơng con trong nhúm nghiờn cứu khụng cú triệu chứng ự tai.
- Đặc điểm tiếng ự tai cú thể cú nhiều loại nhƣ tiếng ự trầm giống tiếng cối xay lỳa, tiếng ự cao giống nhƣ tiếng ve kờu, tiếng cũi tàu hoặc tiếng ự theo nhịp đập của mạch mỏu. Kết quả ở bảng 3.9 cho thấy 31,8% BN ự tiếng trầm, 28,8% cỳ ự tiếng cao. Sự khỏc biệt về đặc điểm tiếng ự khụng cú ý nghĩa thống kờ (P > 0.05).
- Theo Gristwood [33] biểu hiện của tiếng ự tuỳ thuộc vào từng giai đoạn của bệnh. Trong giai đoạn ổ xốp xơ hoạt động hoặc trong xơ nhĩ thỡ cú tiếng ự trầm, trong giai đoạn tiến triển của bệnh xốp xơ tai thỡ ự tiếng cao. Cũn giai đoạn cuối của xơ nhĩ và xốp xơ tai thỡ tiếng ự giảm.
- Theo Ayach [21] ự tai là do 3 nguyờn nhõn:
+ Do thay đổi ỏp lực và chuyển động của dịch tai trong.
+ Do cỏc men thuỷ phõn giải phúng ra từ cỏc ổ xốp và xơ đó làm tổn thƣơng đến cỏc tế bào lụng ngoài của cơ quan corti.
+ Do tuần hoàn mỏu cung cấp cho tai trong giảm, do thoỏi hoỏ dõy chằng xoắn của võn mạch.
4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Kết quả nội soi tai ở bảng 3.10 cho thấy 93,9% số tai cú màng tai búng sỏng, di động tốt, 6,1% số tai cú màng tai dày đục hoặc cú mảng canxi hoỏ và hạn chế di động. Tuy nhiờn, khụng phỏt hiện thấy trƣờng hợp nào cú dấu hiệu Shwartze, đõy là hiện tƣợng tăng sinh, xung huyết và gión mạch của cỏc mạch mỏu ở niờm mạc ụ nhụ và đõy cũng là dấu hiệu đặc trƣng rất cú giỏ trị chẩn đoỏn trong bệnh xốp xơ tai.
- Kết quả nghiờn cứu thấy tất cả cỏc trƣờng hợp xốp xơ tai và dị dạng xƣơng con đều cú màng tai búng sỏng, di động tốt. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Donaldson [30], Wayoff [65] và Lờ Cụng Định [6]. Màng tai bỡnh thƣờng là một triệu chứng dễ làm bỏ sút chẩn đoỏn trong dị dạng bẩm sinh cỏc xƣơng con và xốp xơ tai. Màng tai dày đục, mất nỳn sỏng hoặc cú mảng canxi hoỏ và hạn chế di động gặp trong cỏc BN bị xơ nhĩ chiếm 6,1%, kết quả này thấp hơn so với nghiờn cứu của Hoàng Thị Thanh Bỡnh [3] là 15,6%. Giải thớch sự khỏc biệt này là do trong nghiờn cứu của chỳng tụi số BN xơ nhĩ chiếm tỷ lệ rất nhỏ.
- Kết quả thăm khỏm cho thấy khụng cú trƣờng hợp nào viờm mũi họng, nghiệm phỏp Valsalva (+) ở tất cả cỏc tai. Điều này giỳp loại trừ cỏc nguyờn nhõn gõy nghe kộm khỏc do tắc vũi tai và đõy cũng là điều kiện để chỉ định phẫu thuật.
4.3. Đặc điểm về thớnh lực và nhĩ lƣợng
4.3.1. Thớnh lực
- Theo kết quả bảng 3.11 nghe kộm truyền õm chiếm tỷ lệ 59,1%, nghe kộm hỗn hợp chiếm tỷ lệ 40,9%.
+ Nghe kộm là do hệ thống xƣơng con bị giỏn đoạn hoặc cứng khớp từ đú làm ảnh hƣởng tới quỏ trỡnh dẫn truyền ừm thanh từ tai giữa vào tai trong. Trong bệnh xốp xơ tai, ổ xốp xơ lan rộng ra toàn bộ đế đạp làm cho đế xƣơng bàn đạp dày lờn, khớp bàn đạp tiền đỡnh bị xơ cứng. Trong bệnh lý xơ nhĩ, tổ chức xơ, canxi hoỏ bao quanh cỏc xƣơng con và hệ thống cỏc khớp xƣơng con làm hạn chế khả năng dao động của hệ thống xƣơng con. Hay gặp nhất là khớp bỳa đe và khớp bàn đạp - tiền đỡnh [3]. Trong bệnh lý dị dạng bẩm sinh hệ thống xƣơng con thỡ cỏc xƣơng con cú thể bị cố định, dị dạng, thiếu hụt hoặc tổn thƣơng phối hợp.
+ Trong giai đoạn tiến triển của xốp xơ tai hoặc giai đoạn muộn của xơ nhĩ, tổ chức xơ gừy thoỏi hoỏ Hyalin dõy chằng xoắn của võn mạch làm tổn thƣơng loa đạo [6], [3]. Hỡnh ảnh thớnh lƣợc đồ giai đoạn này biểu hiện nghe kộm hỗn hợp.
- Kết qủa ở bảng 3.12 cho thấy mất sức nghe mức độ vừa và nặng (41 – 70dB) chiếm tỷ lệ cao nhất (86,4%), mức độ nhẹ chiếm 3%, nghe kộm rất nặng chiếm 10,6%, PTA trung bỡnh là 57,85%. Kết quả của nghiờn cứu này khụng cú sự khỏc biệt so với nghiờn cứu của Lờ Cụng Định trong bệnh xốp xơ tai [6], Hoàng Thị Thanh Bỡnh trong bệnh lý xơ nhĩ [3] và kết quả của Teunissen trong dị dạng bẩm sinh HTXC [46].
+ Mức độ suy giảm thớnh lực đƣờng khớ phụ thuộc vào tổn thƣơng của hệ thống màng nhĩ xƣơng con. Trong cứng khớp và dị dạng xƣơng con thỡ hệ thống xƣơng con bị cố định hoặc giỏn đoạn. Vỡ vậy, thƣờng gõy nghe kộm ở mức độ nặng.
+ Nghe kộm mức độ nhẹ (< 40dB) chiếm 3% là 2 trƣờng hợp bị xốp xơ tai ở giai đoạn đầu, khi ổ xốp xơ mới chỉ ở bờ trƣớc cửa sổ bầu dục gõy cố định một phần khớp bàn đạp tiền đỡnh. Vỡ vậy sức nghe chƣa giảm nhiều.
+ Nghe kộm mức độ nặng (> 70dB) chiếm 10,6% gặp trong cỏc BN bị xốp xơ tai giai đoạn muộn và dị dạng nặng hệ thống xƣơng con, thớnh lực đồ của trƣờng hợp này thƣờng cú dạng nghe kộm hỗn hợp.
4.3.2.Nhĩ lượng
* Đo nhĩ lƣợng là một phƣơng phỏp khảo sỏt và đỏnh giỏ khỏch quan động học của tai giữa. Trong nghiờn cứu này, sử dụng mỏy cỳ đầu dũ đơn õm tần số trầm 220Hz. Tất cả cỏc tai trong nghiờn cứu đều cú màng tai khụng thủng và vũi tai thụng thoỏng. Qua đỏnh giỏ nhĩ đồ của 66 tai, kết quả cho thấy hỡnh thỏi của tất cả cỏc nhĩ đồ đều cú đỉnh nhọn nằm ở ỏp lực 0mmH2O.
Kết quả này cũng phự hợp với cỏc tỏc giả Zao [56] và Lờ Cụng Định [6]. Theo Nguyễn Tấn Phong [13] nhĩ đồ của cỏc bệnh nhõn cứng khớp và dị dạng HTXC thuộc nhúm tung đồ nhĩ lƣợng, tức là dạng nhĩ đồ chỉ biến thiờn theo trục tung.
* Dựa vào độ thụng thuận (Compliance), Jeger đó phõn chia nhĩ đồ làm 3 loại: Loại A (nhĩ đồ bỡnh thƣờng), loại As (nhĩ đồ đỉnh thấp) và loại Ad (nhĩ đồ đỉnh cao) [2].
- Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.13 cho thấy cú 34,8% số tai cú nhĩ đồ loại A. Theo nghiờn cứu của Zao [56] và Lờ Cụng Định [6] tỷ lệ nhĩ đồ loại A trong bệnh xốp xơ tai là 41,7% và 43,80%. Trong cỏc yếu tố ảnh hƣởng tới