- Mở màng nhện: mở màng nhện ngay đường giữa nên được thực hiện dưới kính vi phẫu. Cắt rộng màng nhện tối đa ra xung quanh, đặc biệt chỗ màng nhện dày lên hay phần dính ở 2 bên tiểu não. Chú ý động mạch tiểu não sau dưới.
Hạnh nhân tiểu não
- Tiếp cận các bất thường dưới màng cứng
Mục đích của phẫu thuật chủ yếu là giải ép, tiếp cận đến thoát vị não sau, tạo sự lưu thông DNT dễ dàng hơn từ não thất tư vào khoang dưới nhện ở bể lớn hố sau.
Nhiều loại bất thường có thể gặp mà nó gây cản trở một phần dòng chảy DNT ở bản lề cổ chẩm. Nguyên nhân thường gặp nhất là sự ép chặt và mắc kẹt của hạnh nhân tiểu não vào lổ chẩm. Một số thao tác khéo léo có thể tạo thuận lợi cho dịng chảy DNT thốt ra khỏi NT4
Dùng dao điện lưỡng cực đốt trên bề mặt giữa và lưng của hạnh nhân tiểu não làm cho hạnh nhân tiểu não teo lại, co lên trên. Nên thực hiện thao tác này rất khéo léo và cẩn thận, tránh tổn thương các mạch máu lớn như động mạch PICA. Tách hai hạnh nhân tiểu não ra khỏi nhau, làm thông DNT từ NT4 ra bể lớn hố sau.
- Đóng màng cứng và vết mổ
Tạo hình rộng màng cứng bằng mảnh cân cơ, khâu vắt từ dưới lên, bằng chỉ monofile không tiêu 4.0 hoặc 5.0. Trước khi đóng mũi khâu cuối cùng nên bơm nước đầy khoang trong màng cứng, điều này không những giúp đuổi khí mà cịn phát hiện chảy máu nếu có. Các tác giả khuyên nên sử dụng cân cơ để vá rộng màng cứng vì khả năng đóng kín tốt hơn và khơng có hiện tượng miễn dịch thải ghép.
Khi kết thúc đường khâu có thể thử thách đường khâu bằng nghiệm pháp Valsalva do nhân viên gây mê thực hiện. Đầu tiên phẫu trường được bơm đầy nước, khi áp lực trong lồng ngực gia tăng đến 30-35 mmHg khơng thấy bóng khí thốt ra, sau đó hút hết nước đến khô trong khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva lần thứ hai. Đường khâu được quan sát kỹ dưới kính vi phẫu, nếu có vị trí rị DNT nên khâu tăng cường kỹ.
Để tránh rò DNT có thể phủ lớp keo sinh học tăng cường dọc theo chỗ khâu vá màng cứng.
Để ngăn ngừa khi đóng cơ sẽ gây chèn ép lại mảnh ghép màng cứng, các tác giả khuyên chỉ nên khâu cân cơ và sau đó đóng da.