1.4. ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
1.4.7. So sỏnh giữa điều trị tỏi tưới mỏu và điều trị nội khoa tối ưu trờn bệnh
Trong vũng 4 thập niờn vừa qua đó cú hàng loạt nghiờn cứu so sỏnh giữa
hiệu quả của 2 phương phỏp điều trị nội khoa và tỏi tưới mỏu đối với bệnh nhõn ĐTNOĐ. Những nghiờn cứu sớm nhất về tỏi tưới mỏu động mạch vành,
đặc biệt là phẫu thuật bắc cầu nối so với điều trị nội khoa đó được tiến hành từ
giữa những thập kỷ 1970- 1980. Mặc dự theo thời gianđó cú rất nhiều tiến bộ trong điều trị nội khoa (đặc biệt trong việc sử dụng thuốc chống ngưng tập
tiểu cầu và thuốc làm giảm mỡ mỏu) cũng như trong kỹ thuật phẫu thuật (việc
sử dụng động mạch vỳ trong) nhưng những kết luận cơ bản từ cỏc nghiờn cứu
này vẫn cũn giỏ trị đến ngày nay. Nhỡn chung, cỏc triệu chứng của ĐTNOĐ
được giải quyết tốt hơn với nhúm bệnh nhõn được phẫu thuật CABG, tuy nhiờn khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ mắc mới NMCT cũng như tỷ lệ sống cũn giữa 2
nhúm, ngoại trừ ở những bệnh nhõn nhúm nguy cơ cao như tổn thương thõn chung ĐMV, bệnh nhiều thõn ĐMV cú giảm chức năng thất trỏi, đau thắt ngực
nặng nề, và tổn thương đoạn gần LAD cựng với tổn thương nhiều thõn ĐMV. Ngoài ra, điều trị tỏi tưới mỏu cũng đem lại lợi ớch về tỷ lệ sống cũn với những bệnh nhõn đau ngực sau NMCT. Khỏi niệm “nguy cơ càng cao, lợi ớch càng lớn” được đưa ra dựa trờn những nghiờn cứu của Duke University, một nghiờn cứu lớn với thời gian theo dừi dọc là 5 năm được cụng bố vào năm 1996.
Những nghiờn cứu tiếp theo được tiến hành giữa thập kỷ 1990 - 2000. So sỏnh giữa điều trị tỏi tưới mỏu,đặc biệt là nong mạch vành bằng búng qua da,
với điều trị nội khoa trờn bệnh nhõn ĐTNOĐ. Thụng tin đỏng lưu ý nhất từ
những nghiờn cứu này là nong mạch vành bằng búng cú thể cải thiện triệu
chứng tốt hơn nhưng khụng cú hiệu quả đỏng ghi nhận trờn tỷ lệ NMCT và tỷ
lệ tử vong. Những nghiờn cứu tiếp theo sau đú so sỏnh giữa điều trị nội khoa đơn thuần với đặt sent ĐMV cũng cho cỏc kết quả trung lập. Và cho đến gần
đõy cỏc nghiờn cứu cộng gộp (meta - Analysis) tổng kết quỏ trỡnh 20 năm từ
khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da (PCI) cho những bệnh nhõn khụng cú
hội chứng vành cấp đều chưa chỉ ra được những bằng chứng cho thấy lợi ớch
của PCI trờn tỷ lệ tử vong và NMCT so với điều trị nội khoa đơn thuần. Trong
số đú chỉ cú 2 nghiờn cứu chỉ ra lợi ớch của điều trị tỏi tưới mỏu trờn tỷ lệ tử
vong hoặc NMCT, đú là nghiờn cứu ACIP (Asymtomatic cardiac Ischemic
Pilot study) và nghiờn cứu Swiss - 2 (Swiss interventional study on silent ischemia Type II), bao gồm những bệnh nhõn thiếu mỏu cơ tim thầm lặng - "silent ischemia", cú tiền sử NMCT cựng với tổn thương thõn chung và giảm
chức năng thất trỏi. Một nghiờn cứu cộng gộp gần đõy khỏc cú cho thấy hiệu
quả giảm tỷ lệ tử vong của PCI tuy nhiờn nghiờn cứu này cú một số kẽ hở trong quỏ trỡnh lập luận, một trong những thiếu sút quan trọng nhất là lấy vào nghiờn cứu cả những bệnh nhõn sau NMCT (Ameta analysis of 17
randomized trials of a percutaneous coronary intervention - based strategy in patient with stable CAD - Jace 2008). [2],[7],[51]
Nghiờn cứu lớn nhất so sỏnh giữa can thiệp ĐMV qua da (percutaneous coronary intervention) và điều trị nội khoa tối ưu (optimal medical therapy - OMT) là nghiờn cứu COURAGE (Clinical outcomes Utilizing revasculorization and aggresive Drug evaluation trial) với số lượng BN lờn tới
2.287 và thời gian theo dừi trung bỡnh là 55 thỏng. Nghiờn cứu này cho thấy giữa 2 nhúm điều trị PCI và OMT khụng cú sự khỏc biệt về cỏc tiờu chớ chớnh
như tỷ lệ tử vong, NMCT, đột quỵ, nhập viện vỡ hội chứng vành cấp. Mặc dự tại thời điểm 1 - 3 năm, tỷ lệ khụng cú cơn đau ngực ở nhúm PCI cao hơn nhúm OMT, nhưng tại thời điểm kết thỳc theo dừi (4,6 năm) tỷ lệ này tương đương giữa 2 nhúm (74% ở nhúm PCI và 72% ở nhúm OMT). Kết luận lại
nghiờn cứu COURAGE cho thấy điều trị PCI kết hợp với OMT khụng tỏ ra vượt trội hơn so với OMT đơn thuần trong việc ngăn ngừa NMCT hoặc tử
vong trờn những bệnh nhõn bệnh động mạch vành mạn tớnh. [52],[53],[54] Tuy nhiờn trong nghiờn cứu COURAGE cũn một số hạn chế: tỷ lệ bệnh
nhõn nam quỏ lớn (85%) thiếu số lượng bệnh nhõn cú mức EF từ 30-
50%.Thờm vào đú về phớa nhúm điều trị PCI, cho tới tận 6 thỏng cuối cựng của nghiờn cứu, stent cú phủ thuốc mới được cho phộp sử dụng, vỡ vậy phần
lớn cỏc BN được đặt sent thường điều đú cú thể gõy ảnh hưởng đến tỷ lệ phải
can thiệp lại mạch vành. Về phớa điều trị nội khoa cũng cần lưu ý rằng
Ranolazine chưa được sử dụng trong phỏc đồ điều trị thiếu mỏu.
Một nghiờn cứu lớn thứ 2 gần đõy, nghiờn cứu BARI [2] (bypass angioplasty revasculazization investigation 2 diabetes trial) trờn những bệnh nhõn ĐTĐ cú bệnh mạch vành, so sỏnh giữa nhúm được điều trị tỏi tưới mỏu
(PCI hoặc CABG) với nhúm chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần, sau thời
gian theo dừi 5 năm khụng cú sự khỏc biệt giữa 2 nhúm về tỷ lệ tử vong, NMCT đột quỵ.
Do khụng cú nghiờn cứu nào trong số đó được tiến hành cho thấy cú sự
khỏc biệt giữa 2 nhúm điều trị tỏi tưới mỏu và điều trị nội khoa đơn thuần,
những nghiờn cứu phõn tớch gộp sẽ cần thiết để kiểm chứng vai trũ của tỏi tưới mỏu.Một nghiờn cứu cộng gộp gồm 17 nghiờn cứu ngẫu nhiờn so sỏnh
giữa PCI và điều trị nội khoa ở những bệnh nhõn cú đau thắt ngực nhưng
khụng kốm hội chứng vành cấp đụi cho thấy tỷ lệ giảm 20% Odd- ratio cho tử vong do mọi nguyờn nhõn ở nhúm PCI, đặt ra một vấn đề cú lẽ nờn cú một
nghiờn cứu đủ sức mạnh hơn nghiờn cứu COURAGE. Thờm vào đú gần đõy
FFR (Fractional flow Reserve - dự trữ dũng chảy) đó được đưa vào nghiờn
cứu để làm hướng dẫn cho can thiệp ĐMV) Trong 1 thử nghiệm lớn với 1005
BN (FAME) trong thời gian 1 năm, đo FFR thường quy cho những BN cú chỉ định can thiệp ĐMV (FFR <80%) cho thấy cú sự giảm tỷ lệ tử vong hoặc
đơn thuần. Bờn cạnh đú nhúm BN trỡ hoón can thiệp ĐMV do những tổn thương khụng cú ý nghĩa khi đo FFR cú tỷ lệ tử vong và NMCT theo dừi sau 5 năm tương tự như nhúm BN được điều trị nội khoa đơn thuần và nhúm BN cú can thiệp ĐMV [55]. Điều này cú nghĩa là cỏc bệnh nhõn trong những thử
nghiệm trờn cú lẽ đó khụng nhận được lợi ớch từ can thiệp ĐMV(PCI) hay
phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG) nếu vựng cơ tim thiếu mỏu chỉ hạn
chế và cũng đưa ra một gợi ý rằng đỏnh giỏ chức năng của vựng cơ tim thiếu
mỏu cú thể là một lựa chọn tốt giỳp chỳng ta nhận định được nhúm BN sẽ được hiệu quả điều trị lớn nhất từ việc tỏi tưới mỏu [55].
Một cõu hỏi đỏng quan tõm nữa cũng nảy sinh từ kết quả của nghiờn cứu
COURAGE và một số nghiờn cứu khỏc, đú là hiện nay việc sử dụng phương
phỏp điều trị tỏi tưới mỏu đặc biệt là can thiệp ĐMV qua da, cú được ỏp dụng
rộng rói quỏ so với mức độ thớch hợp khụng. Tại Mỹ chỉ cú 44,5% số BN được thăm dũ cỏc test gắng sức khụng xõm nhập trước khi tiến hành can thiệp ĐMV. Tỷ lệ này cũng tương tự ở Anh với 43% số BN. Thờm vào đú tỷ
lệ tiến hành điều trị tỏi tưới mỏu vụ cựng biến đổi, phụ thuộc vào những đặc điểm chủng tộc và tỷ lệ nhập viện do bệnh lý mạch vành tại từng bệnh viện,
vào số lượng cỏc phẫu thuật viờn tim mạch và cỏc chuyờn gia can thiệp tim mạch tại từng cơ sở y tế.Tỷ lệ can thiệp ĐMV chưa thực sự hợp lý cú thể lờn tới 48% ở những BN đau thắt ngực ổn định, tuy nhiờn, tỷ lệ những người đó
khụng được điều trị một cỏch thớch hợp cũng khỏ lớn (chụp ĐMV: 57-71%, PCI: 34%; CABG: 26%). Một thực tế đỏng buồn là ở những đối tượng đó cú chỉ định mà khụng được điều trị tỏi tưới mỏu, tỷ lệ cỏc biến cố tim mạch thậm
chớ cũn cao hơn [2].
Kết luận lại, cả điều trị tỏi tưới mỏu và điều trị nội khoa tối ưu đều là những giải phỏp hiệu quả và bổ sung cho nhau chứ khụng loại trừ nhau. Lợi
theo những nghiờn cứu cho thấy, khụng hề cú lý do thuyết phục để chỉ định tỏi tưới mỏu cho phần lớn cỏc BN đau ngực ổn định trừ phi cú những chỉ định đặc biệt. Cõu hỏi đỏng lưu tõm nhất cú lẽ khụng phải là điều trị nội khoa so
với tỏi tưới mỏu phương phỏp nào tốt hơn mà là những đối tượng nào nờn
được chỉ định tỏi tưới mỏu và thời điểm nào là thớch hợp. Những BN với rất ớt
triệu chứng và vựng cơ tim thiếu mỏu nhỏ cú thể điều trị hoàn toàn hiệu quả
với cỏc phương phỏp nội khoa đơn thuần. Ngược lại BN cú triệu chứng trầm
trọng và diện cơ tim thiếu mỏu lớn nờn được xem xột chỉ định tỏi tưới mỏu. Cỏc test thăm dũ hiện đại khụng chảy mỏu ( MSCT, cộng hưởng từ tưới mỏu,
PET – CT…) hoặc cú xõm nhập (FFR) trong tương lai cú thể giỳp chỳng ta
trong việc chỉ định tỏi tưới mỏu một cỏch cú chọn lọc và giỳp cải thiện tiờn
lượng xa cho những BN được điều trị tỏi tưới mỏu [2],[7],[15],[51].