CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.5. PHÂN LOẠI UTBMT THEO IASLC/ATS/ERS NĂM 2011
1.5.2. Cỏc kỹ thuật giải phẫu bệnh trong chẩn đoỏn MBH UTBMT
Theo khuyến cỏo của phõn loại IASLC/ATS/ERS năm 2011, cỏc bệnh phẩm sinh thiết sử dụng cho phõn loại này bao gồm: mảnh sinh thiết qua NSPQ, mảnh sinh thiết màng phổi, mảnh sinh thiết qua sinh thiết cắt xuyờn thành ngực dưới CLVT…đều rất cú giỏ trị cho định tớp MBH của UTBMTPQ chứ khụng cần đến bệnh phẩm phẫu thuật, đõy là một sự khỏc biệt lớn so với phõn loại của WHO 2004. Cỏc phương phỏp định tớp MBH bao gồm:
1.5.2.1. Kỹ thuật nhuộm thường quy HE, PAS
Đõy là cỏc phương phỏp nhuộm thường quy, cơ bản và được ỏp dụng ở tất cả cỏc phũng xột nghiệm giải phẫu bệnh trờn toàn thế giới, khụng chỉ cho cỏc sinh thiết UTP mà cho tất cả cỏc trường hợp bệnh phẩm khỏc. Giỏ trị của kỹ thuật cú thể phõn tớp chớnh xỏc 70-80% cỏc trường hợp. Theo nghiờn cứu của Trần Văn Chương (2015), trờn 273 trường hợp UTP qua sinh thiết phổi: 75,2% cỏc trường hợp UTPKTBN được định tớp bằng phương phỏp nhuộm thường quy HE và PAS, 20,5% trường hợp cần nhuộm HMMD và 3,7% cỏc trường hợp khụng thể định tớp [41].
1.5.2.2. Kỹ thuật nhuộm húa mụ miễn dịch
cú nhiều tớp tế bào đa dạng, phức tạp. Do vậy, để xỏc định chớnh xỏc nguồn gốc, tớp tế bào cần kỹ thuật nhuộm húa mụ miễn dịch.
- Nguyờn lý của kỹ thuật: Kỹ thuật húa mụ miễn dịch (HMMD) đó được ứng dụng rộng rói trờn thế giới. Đõy là bước đột phỏ trong nghiờn cứu bệnh học phõn tử gúp phần định tớnh hoặc bỏn định lượng cỏc phõn tử khỏng nguyờn. Kỹ thuật này là phương phỏp ỏp dụng cỏc nguyờn lý và kỹ thuật miễn dịch để nghiờn cứu tế bào và mụ, dựa trờn sự biểu lộ mang tớnh đặc hiệu khỏng nguyờn trờn bề mặt tế bào hay tại khu vực gian bào, cỏc khỏng thể đặc hiệu sẽ giỳp cho việc nhận ra và phõn loại cỏc tế bào hay mụ trờn cỏc lỏt cắt tổ chức.
- Cỏc khỏng nguyờn(KN) cú thể hiện diện ở trong bào tương, màng hoặc nhõn tế bào. Khỏng thể (KT) chủ yếu là IgG. KT kết hợp trực tiếp với KN gọi là KT thứ nhất, cú hai loại:
+ KT đa dũng: chứa nhiều KT khỏc phản ứng với nhiều quyết định
KN khỏc.
+ KT đơn dũng: chỉ chứa một loại quyết định KN. Nhược điểm của loại KT này là cú phản ứng chộo với cỏc quyết định KN tương tự trờn một KN khụng liờn quan.
Vỡ phức hợp KN - KT khụng thể thấy được dưới KHVQH nờn cần một hệ thống để hiển thị vị trớ cú phản ứng KN-KT, gồm hai phần:
- KT thứ hai: là cầu nối KT thứ nhất với hệ thống phúng đại dấu hiệu nhận biết là khỏng KT thứ nhất. KT thứ hai được gắn với Biotin trong phương phỏp ABC.
- Hệ thống phúng đại nhận biết dấu hiệu gồm một men, chất nền và chất màu. Trong phương phỏp ABC, men được gắn với KT bằng một phần cầu nối hoỏ học (Avidin và Biotin). Với một chất nền thớch hợp với men và chất màu được gắn lờn để cho phộp xỏc định sự hiện diện của KN trong mụ dưới kớnh hiển vi quang học. Cú nhiều phương phỏp để hiển thị phản ứng KN-KT, song phương phỏp ABC ở trờn được sử dụng nhiều vỡ cú độ nhạy và độ đặc hiệu
men gắn vào Biotin (trờn KT thứ hai). Một phõn tử Avidin cú 4 vị trớ gắn men Peroxidase nờn hệ thống nhận biết được phúng đại lờn gấp 4 lần.
Phương phỏp sử dụng phức hợp avidin - biotin được hầu hết cỏc phũng xột nghiệm hoỏ miễn dịch sử dụng trong nghiờn cứu tế bào và mụ. Với kỹ thuật này, ỏi lực cao của avidin đối với biotin được sử dụng để gắn chất đỏnh dấu peroxidase [64],[65].
Cỏc bước cơ bản của kỹ thuật miễn dịch enzyme Biotin - avidin
Bộc lộ Kết hợp Khuyếch đại Kháng thể II gắn biotin Kháng thể I Kháng nguyên Biotin Avidin Men Bệnh phẩm đợc cố định formol
Hỡnh 1.8. Nguyờn lý chung của kỹ thuật HMMD 1.5.2.3. Một số dấu ấn HMMD trong chẩn đoỏn UTMBTPQ 1.5.2.3. Một số dấu ấn HMMD trong chẩn đoỏn UTMBTPQ
TTF-1 (Thyroid transcrition factor-1): yếu tố phiờn mó tuyến giỏp
1: là yếu tố phiờn mó tuyến giỏp 1, nú bộc lộ hằng định trong đường khớ phổi bỡnh thường, nổi lờn như một dấu ấn cú lợi nhất của cỏc u biểu mụ phổi [66]. Được bộc lộ trong khoảng ba phần tư cỏc ung thư biểu mụ tuyến và trong một tỷ lệ nhỏ hơn cỏc tớp ung thư biểu mụ phổi khỏc. Vỡ vậy, việc phỏt hiện dấu ấn này trong cỏc di căn ở nóo và cỏc vị trớ khỏc là một chỉ điểm gần như chắc chắn là u nguyờn phỏt ở phổi [67]. Chỉ cú điều thận trọng chớnh là như tờn gọi của nú chỉ rừ, trong một mụ khỏc TTF-1 bộc lộ một cỏch hằng định là biểu
81%), cụ thể (94%) trong phần lớn cỏc loại ung thư phổi nguyờn phỏt và ung thư tế bào nhỏ. TTF-1 cựng với CK7, CK20, CEA là những dấu ấn rất cú giỏ trị phõn biệt UTBM nguyờn phỏt ở phổi với cỏc u nguồn gốc khỏc. Trong một nghiờn cứu được tiến hành trờn một số lượng bệnh nhõn lớn bởi Warth và CS (2012), đó được bỏo cỏo TTF-1 dương tớnh trong 87,7% cỏc trường hợp UTBMT của phổi [68]. Theo Ausuman Argon và Cs (2015): TTF-1 là dấu ấn cú giỏ trị chẩn đoỏn phõn biệt giữa UTBMT và UTBMTBV với độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự ấm õm tớnh và giỏ trị dự bỏo dương tớnh là 100% [69].
CK7: là loại cytokeratin base (nhúm II) cú trọng lượng phõn tử 54kD
được mó húa bởi gen KRT7, tỡm thấy trong hầu hết cỏc biểu mụ tuyến và chuyển tiếp; nhưng khụng tỡm thấy trong cỏc biểu mụ vảy phõn tầng. Cytokeratin 7 được thể hiện trong cỏc tế bào biểu mụ của buồng trứng, phổi và vỳ. Khi sử dụng chẩn đoỏn và phõn loại những u tuyến CK7 được phối hợp với CK20 (là loại cytokeratin nhúm I, cú trọng lượng phõn tử 46 kDa được mó húa bởi gen KRT20) và những cytokeratin khỏc. CK7 đặc biệt hữu ớch khi được sử dụng kết hợp với CK20, trong việc xỏc định di căn ung thư ruột kết đến phổi (CK20+/-CK7). Theo Chu và CS (2000), đỏnh giỏ trờn 435 u biểu mụ từ những cơ quan khỏc nhau sử dụng húa mụ miễn dịch với những khỏng thể CK7 và CK20, CK7 được tỡm thấy trong nhiều loại ung thư, với ngoại lệ những ung thư biểu mụ phỏt sinh từ đại tràng, tuyến tiền liệt, thận và tuyến ức, những u carcinoid của phổi, đường tiờu húa và những u tế bào Merkel của da. Phần lớn những ung thư biểu mụ vảy từ những cơ quan khỏc nhau õm tớnh với CK7, ngoại lệ ung thư biểu mụ vảy của cổ tử cung. CK20 cũng dương tớnh trong gần như tất cả những ung thư biểu mụ đại trực tràng và ung thư biểu mụ tế bào Merkel [70]. Tại Việt Nam Phạm Nguyờn Cường và CS (2012), thấy CK7 dương tớnh với 97,40% UTBMT ở phổi [71].
CK5/6: Là polypeptid ưa base cú trọng lượng phõn tử 58kD và 56 kD.
Đa số nghiờn cứu dựng KT chống CK5/6 để phõn biệt ung thư biểu mụ di căn với u trung biểu mụ. Tất cả cỏc u trung biểu mụ dạng biểu mụ dương tớnh mạnh với CK5/6, nhưng khoảng 30% ung thư biểu mụ tuyến của phổi dương tớnh. Là một dấu hiệu đỏng tin cậy cho u trung biểu mụ và ung thư biểu mụ tế bào vảy của phổi. Theo Kargi A và cs (2007), giỏ trị của CK5/6 và p63 trong chẩn đoỏn phõn loại ung thư biểu mụ của phổi: 100% ung thư biểu mụ tuyến đều õm tớnh với p63, trong khi cú 80% ung thư biểu mụ tuyến õm tớnh với CK5/6. CK5/6 rất hữu ớch cho việc phõn biệt hai loại ung thư biểu mụ tuyến và ung thư tế bào nhỏ với ung thư biểu mụ vảy [72]. Tại Việt Nam, theo Phạm Nguyờn Cường (2015), ung thư biểu mụ tuyến vảy cú tỷ lệ dương tớnh với CK5/6 (33,3%), sau đú là ung thư biểu mụ vảy (23,8%), cỏc tớp khỏc cú tỷ lệ dương tớnh với CK5/6 thấp hoặc hoàn toàn õm tớnh với CK5/6. Tất cả cỏc trường hợp ung thư biểu mụ tuyến đều õm tớnh với CK5/6 [40].
Napsin A: Là một dấu ấn được phỏt hiện trong bào tương của tế bào
phổi loại 2 và trong những đại thực bào phế nang. Nú là một aspartic protease cú trọng lượng phõn tử khoảng 38 kDa liờn quan đến quỏ trỡnh lập trỡnh chuỗi N và C tận của protein B bề mặt [73]. Ngoài ra, những nghiờn cứu trờn cũng khẳng định rằng những đỏnh giỏ mụ học và tế bào học của ung thư phổi biểu mụ tuyến với Napsin A cú độ phự hợp cao giữa mụ học và tế bào học. Theo Kenneth và CS (2012), nghiờn cứu 291 mẫu ung thư phổi đó được xỏc định bằng hỡnh thỏi tế bào học gồm 197 ung thư biểu mụ tuyến, 66 ung thư biểu mụ vảy và 28 trường hợp khụng thể phõn loại bằng hỡnh ảnh tế bào học. Kết quả nghiờn cứu cho thấy Napsin A cú độ nhạy là 83%, độ đặc hiệu là 98% trong chẩn đoỏn UTBMT của phổi [74].
p63: Dấu ấn này cú ý nghĩa trong sự phỏt triển của mụ biểu mụ và những ung thư biểu mụ tế bào vảy [75]. Sự bộc lộ của p63 đó được đỏnh giỏ
trong 408 trường hợp ung thư phổi bằng vi dóy mụ trong hai phũng thớ nghiệm khỏc nhau bởi Au và CS (2004), phần lớn những ung thư biểu mụ tế bào vảy của phổi bộc lộ p63, cũng như một số lượng lớn ung thư biểu mụ thần kinh nội tiết tế bào lớn và ung thư biểu mụ tế bào nhỏ. Sự bộc lộ của p63 được nhận biết là cú ý nghĩa tiờn lượng trong ung thư biểu mụ thần kinh nội tiết độ cao. Trờn quan điểm thực hành, cỏc tỏc giả này sử dụng sự bộc lộ p63 như một dấu ấn của biệt húa tế bào vảy [76]. Cỏc nghiờn cứu gần đõy trờn thế giới: độ nhạy của p63 trong chẩn đoỏn UTBMTBV dao động từ 73-100%, tuy nhiờn độ đặc hiệu khụng cao nếu chỉ sử dụng một dấu ấn này. Theo Ausuman Argon và Cs (2015): Chẩn đoỏn phõn biệt tớp MBH giữa UTBMT và UTBMTBV kết hợp 3 dấu ấn TTF-1, CK 5/6 và p 63 cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao lờn đến 100% [69].
1.5.3. Phõn loại mụ bệnh học UTBMT theo IASLC/ATS/ERS 2011, WHO 2015 cho sinh thiết nhỏ và ý nghĩa lõm sàng
Phõn loại năm 2011 của IASLC/ATS/ERS, được đề cập lần đầu tiờn trờn tạp chớ Ung thư học lồng ngực, tạp chớ chớnh thức của IASLC và được đăng ký bởi ATS năm 2011 [77]. Theo đú, cỏc thuật ngữ UTBMT tiểu phế quản - phế nang và UTBMT tớp hỗn hợp khụng cũn được sử dụng. Cỏc khỏi niệm mới được giới thiệu như UTBMT tại chỗ và UTBMT xõm lấn tối thiểu. Với ung thư xõm lấn, hỡnh thỏi vi nhỳ được thờm vào và phõn loại được khuyến cỏo dựa vào hỡnh thỏi chiếm ưu thế. Phõn loại này cú ưu điểm là thể hiện được tương quan của cỏc phõn tớp mụ bệnh học với cỏc kỹ thuật hỡnh ảnh cũng như ứng dụng cụng nghệ phõn tử, húa mụ miễn dịch trong chẩn đoỏn, điều trị và tiờn lượng bệnh [8]. Mới đõy, năm 2015, WHO đó cụng bố phõn loại mới nhất về UTP, trong đú phõn loại UTBMT cơ bản giống với phõn loại của IASLC/ATS/ERS năm 2011. Cỏc tớp MBH của UTBMT cho sinh thiết nhỏ theo bảng sau [9].
Bảng 1.2. Phõn tớp mụ bệnh học Ung thư biểu mụ tuyến
Phõn tớp mụ bệnh học Ung thư biểu mụ tuyến Theo (IASLC/ATS/ERS 2011)
Mó hỡnh thỏi học (Theo WHO 2015)
Ung thư biểu mụ tuyến 8140/3
Ung thư biểu mụ tuyến lepidic 8250/3
Ung thư biểu mụ tuyến chựm nang 8551/3
Ung thư biểu mụ tuyến nhỳ 8260/3
Ung thư biểu mụ tuyến vi nhỳ 8265/3
Ung thư biểu mụ tuyến đặc 8230/3
Ung thư tuyến nhầy xõm lấn 8253/3
Biến thể
Ung thư hỗn hợp nhầy và khụng nhầy xõm lấn 8254/3
Ung thư biểu mụ tuyến “dạng keo” 8480/3
Ung thư biểu mụ tuyến thai 8333/3
Ung thư biểu mụ tuyến tớp ruột 8144/3
Trọng tõm của phõn loại mới theo IASLC/ATS/ERS là phõn biệt rừ UTBMT với UTBMTBV, đồng thời xỏc định chi tiết chớnh xỏc cỏc phõn tớp của UTBMT vỡ cỏc lý do sau: Thứ nhất, liệu phỏp điều trị đớch ức chế tyroxin kinase ỏp dụng cho những bệnh nhõn UTBMT giai đoạn tiến triển, cú đột biến
EGFR. Thứ hai, UTBMT với sự sắp xếp lại gen ALK cú đỏp ứng với
Crizotinip. Thứ ba, bệnh nhõn UTBMT đỏp ứng điều trị đớch tốt hơn UTBMTBV. Thứ tư, việc điều trị bevacizumab cho bệnh nhõn UTBMTBV cú thể dẫn tới chảy mỏu, đe dọa tớnh mạng, là một chống chỉ định cho loại mụ bệnh học này. Chớnh vỡ lẽ đú, việc phõn tớp chi tiết và chớnh xỏc cú vai trũ hết sức quan trọng trong điều trị và tiờn lượng [77].