Số BN Kết quả lấy u Sống Tử vong Cộng Tỉ lệ% p 95%CI n % n % Độ I 23 95,8 1 4,2 24 42,1 0,009 Độ II, III, IV 22 68,8 11 31,3 33 57,9 Nhận xột:
Tỉ lệ sống trong vũng 2 tuần đến 6 thỏng sau mổ là 95,8% ở bệnh nhõn
cú kết quả mụ bệnh học là độ I, 68,8% ở bệnh nhõn cú kết quả mụ bệnh học khối u là độ II, III, IV. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với kiểm định Fisher exact test p=0,004. 12 bệnh nhõn tử vong chủ yếu vẫn do biến chứng sau mổ 11 bệnh nhõn, 01 bệnh nhõn do độ ỏc tớnh khối u.
Liờn quan giữa độ ỏc tớnh u với thời gian sống thờm sau phẫu thuật:
Biểu đồ 3.7. Phõn tớch mức độ ỏc tớnh của u với thời gian sống thờm
Nhận xột:
Kiểm định Log-ranks cho thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p<0,001) giữa độ u và thời gian sống thờm của bệnh nhõn, độ u thấp cú tỉ lệ sống thờm tốt hơn theo thời gian. U độ I và II cú tỉ lệ sống thờm cao, tƣơng ứng là 87,1% và 69,7% cho toàn bộ thời gian theo dừi. Hai loại u này cú số bệnh nhõn và thời gian theo dừi trung bỡnh khỏ lớn (26 thỏng/ngƣời và 20 thỏng/ngƣời). Hầu hết cỏc trƣờng hợp tử vong ở nhúm bệnh nhõn này đều diễn ra trong vài thỏng đầu bởi cỏc biến chứng nặng sau mổ.
Với độ u III và IV, tỉ lệ tử vong trong 6 thỏng của hai nhúm này là cao 06/08 bệnh nhõn (chiếm 75%). Một bệnh nhõn mới theo dừi đƣợc 10 thỏng (chiếm 12,5%), một bệnh nhõn chết ở thời điểm 30 thỏng (12,5%).
T ỉ l ệ s ố ng c ũn l ạ i
Liờn quan giữa kết quả giải phẫu bệnh của u với sống thờm:
Biểu đồ 3.8. Phõn tớch kết quả giải phẫu bệnh u với thời gian sống thờm
Nhận xột:
Trong sỏu thỏng đầu sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong với một số loại u là
khỏ cao: u di căn (02 bệnh nhõn - 100%), u màng nóo thất (03 bệnh nhõn - 37,5%), u tế bào thần kinh trung ƣơng (04 bệnh nhõn - 36,4%) và u nguyờn bào thần kinh đệm (01 bệnh nhõn - 50%).
Cỏc loại u cú thời gian theo dừi trung bỡnh cho từng bệnh nhõn
(thỏng/ngƣời) dài và tỉ lệ sống cao là: u màng nóo (24,4 thỏng/ngƣời) và 95%; u đỏm rối mạch mạc, u tế bào hỡnh sao khổng lồ cú thời gian theo dừi trung bỡnh dài và tỉ lệ sống là 100%.
U tế bào thần kinh trung ƣơng và u màng nóo thất cú tỉ lệ sống thờm
sau 6 thỏng đầu trờn 60%. U tế bào thần kinh đệm ớt nhỏnh cú thời gian theo U màng nóo thất U dưới màng nóo thất U tế bào hỡnh sao khổng lồ U đỏm rối mạch mạc U di căn U tế bào TK đệm ớt nhỏnh U màng nóo
U tế bào TK trung ương
U nguyờn bào TK đệm T ỉ l ệ s ố ng c ũn l ạ i
dừi trung bỡnh là 11 thỏng/ngƣời, với tỉ lệ sống là 40% (02/05 bệnh nhõn), khụng bệnh nhõn nào cú thời gian sống lớn hơn 17 thỏng sau mổ. U dƣới màng nóo thất cú 01/02 bệnh nhõn tử vong tại thời điểm 25 thỏng, số cũn lại hiện cũn sống sau 37 thỏng. Những bệnh nhõn cú u sao bào lụng và u tế bào hạch thần kinh dự cũn sống nhƣng thời gian theo dừi chƣa dài (gần 12 thỏng) nờn cần theo dừi thờm để khẳng định mối liờn quan này.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU 4.1.1. Tần suất u nóo thất bờn 4.1.1. Tần suất u nóo thất bờn
U nóo thất bờn cú tần suất mắc thấp, chiếm khoảng 0,8-1,6% u nóo ở ngƣời lớn (Bảng 4.1). Theo Lapras thỡ tỉ lệ này là 1,6% ở ngƣời lớn và 9,1% ở
trẻ em [100]. Nếu tớnh tần suất theo năm thỡ Pendl trong 11 năm gặp 55 bệnh
nhõn [6]; Delfini 6 năm gặp 51 bệnh nhõn [130], Piepmeier 6 năm gặp 21 bệnh
nhõn [8], Majchrzak 11 năm gặp 20 bệnh nhõn [39]. Bảng 4.1. Tần suất của u nóo thất bờn Tỏc giả Số bệnh nhõn (Số TH) Tần suất (%) Cushing, 1932 [20] 2000 9 (0,75%) Delfini, 1991 [130] 6300 51 (0,81%) Pendl et al, 1992 [6] 4289 55 (1,28%) Hamit Z. Gửkalp 1998 [2] 7500 112 (1,49%) Leon Danaila (2012) [24] 25035 202 (0,8%)
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 57 bệnh nhõn trong 5 năm. Tỏc giả
Ahmed Zaher [131] với tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn tƣơng tự nhƣ trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng chỉ gặp 26 bệnh nhõn trong 5 năm (2008-2013). Tần suất theo năm của chỳng tụi cao hơn so với một số tỏc giả khỏc cú thể do
nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành tại một bệnh viện chuyờn khoa ngoại thần
kinh đầu ngành nờn hầu nhƣ những bệnh nhõn cú bệnh lý u nóo ở miền Bắc Việt Nam đều tập trung ở đõy. Cựng với sự phỏt triển của chụp CLVT và CHT, khả năng phỏt hiện sớm u nóo thất bờn đó cú nhiều tiến bộ hơn so với cỏc thống kờ trƣớc đõy, tuy nhiờn tỉ lệ này vẫn dao động trong khoảng 0,8- 1,6% nhƣ thống kờ từtrƣớc đến nay.
4.1.2. Tuổi bệnh nhõn
Theo Bảng 3.1, bệnh nhõn dƣới 40 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (63,16%). Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong nghiờn cứu là 35±16,2. Kết quả này
tƣơng đƣơng với nhận xột của cỏc tỏc giả khỏc cho rằng u nóo thất bờn gặp mọi lứa tuổi nhƣng hay gặp hơn ở nhúm bệnh nhõn dƣới 40 tuổi. Tỉ lệ bệnh
nhõn dƣới 40 tuổi của Pendl là 65% [6], của Leon Danaila là 69,30% [24]. Tuổi trung bỡnh trong nghiờn cứu của Nishio là 29,5 [10], Halil Ibrahim Secer là 36,53. Nhúm tuổi hay gặp nhất của D'Angelo VA là 15-40 tuổi, tuổi trung bỡnh là 39 [24]. Theo một số nghiờn cứu, nhúm u ỏc tớnh cao thƣờng gặp ở
những bệnh nhõn trẻ tuổi, tuy nhiờn, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ [12],[24],[54].
4.1.3. Giới
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 26 bệnh nhõn nam (45,6%) và 31 bệnh nhõn nữ (54,5%), tỉ lệ nam/nữ là 0,8/1 (Xem Bảng 3.2, Biểu đồ 3.1).
Bảng 4.2. Giới tớnh bệnh nhõn theo một số nghiờn cứu Tỏc giả Số TH Tỉ lệ nam/nữ Tỏc giả Số TH Tỉ lệ nam/nữ Hamit Z. Gửkalp,1998 [2] 112 71/41 D'Angelo VA, 2005 [24] 72 40/32 Halil Ibrahim, 2008 [53] 46 26/20 Leon Danaila, 2012 [24] 25035 93/109 Nghiờn cứu của chỳng tụi (2015) 57 26/31 Tỉ lệ bệnh nhõn nam và nữ khỏc nhau nhiều nhất ở nhúm tuổi 20-29,
sau đú đến nhúm tuổi 50-59, và 10-19. Ở cỏc nhúm tuổi khỏc, tỉ lệ nam/nữ
khụng cú khỏc biệt đỏng kể.
Tỉ lệ nam/nữ là 0,8/1 trong nghiờn cứu của chỳng tụi tƣơng đƣơng với kết quả một nghiờn cứu với sốlƣợng lớn bệnh nhõn u nóo thất bờn (202 bệnh nhõn) kộo dài trong 20 năm của Leon Danaila (0,85/1) [24]. Tỉ lệ này cũng
khụng khỏc biệt nhiều so với một số nghiờn cứu khỏc, khi cho rằng, khụng cú sự khỏc biệt đỏng kể về tỉ lệ bị u nóo thất bờn ở nam và nữ giới (Bảng 4.2).
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN4.2.1. Lý do vào viện 4.2.1. Lý do vào viện
Đõy là những lý do khú chịu nhất mà bệnh nhõn đến khỏm bệnh, hoặc
điều trị ở tuyến trƣớc khụng đỡ, xin chuyển tuyến trờn. Số liệu Bảng 3.4 cho thấy cỏc dấu hiệu mờ mắt (28,2%), nhức đầu (19,3%) là lý do phổ biến và
thƣờng gặp nhất. Trong đú, nhức đầu thƣờng là triệu chứng đầu tiờn khởi phỏt bệnh, nhƣng chỉ cú 11 bệnh nhõn (19,3%) đến khỏm bệnh vỡ lý do này.
Đõy cũng chớnh là những dấu hiệu lõm sàng gõy ra bởi sự choỏn chỗ
của khối u trong nóo. Lỳc đầu, bệnh nhõn nhức đầu nhẹ hoặc cảm giỏc ờ ẩm, khụng liờn tục, cú thể tự điều trị và thấy đỡ. Về sau, nhức đầu ngày càng tăng,
bệnh nhõn đau thƣờng xuyờn, kốm theo là triệu chứng mờ mắt và cỏc triệu chứng nặng khỏc [4],[5]. Uống thuốc hoặc nghỉ ngơi khụng đỡ, bệnh nhõn phải lờn tuyến trờn hoặc tự đi chụp CLVT hoặc CHT để kiểm tra phỏt hiện bệnh. Vỡ vậy, trong thực hành lõm sàng, cần chỳ ý đến những bệnh nhõn bị
nhức đầu tăng dần kốm theo cỏc triệu chứng nụn, giảm thị lực; khi đú, cần chụp CLVT hoặc CHT để cú chẩn đoỏn sớm [57],[59].
Cú 24/57 bệnh nhõn (42%) đến khỏm khi cú dấu hiệu nặng nhƣ: liệt/yếu nửa ngƣời hoặc một chi (14,0%); đi loạng choạng, rối loạn thăng
bằng (10,4%); rối loạn tõm thần, trớ nhớ, động kinh (12,3%). Đặc biệt, 04 bệnh nhõn (7,0%) tri giỏc xấu. Những dấu hiệu này cũng cú thể là do một số
vịtrớ đặc hiệu của u gõy ra: u ở vựng vận động (bú thỏp) gõy liệt nửa ngƣời, ở
vỏ nóo (nụng) thƣờng cú biểu hiện động kinh [60].
Hiện nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoỏn hỡnh ảnh (chụp cắt lớp vi tớnh và cộng hƣởng từ) đó giỳp nhiều trƣờng hợp u nóo đƣợc phỏt hiện ở giai
đoạn sớm [8],[87]. Cú 05 bệnh nhõn (8,8%) trong nghiờn cứu của chỳng tụi
chấn thƣơng sọ nóo, khi chụp phim cắt lớp vi tớnh hay cộng hƣởng từ đó phỏt
hiện khối u trong nóo thất bờn.
4.2.2.Thời gian từ khi cú triệu chứng lõm sàng đến khi chẩn đoỏn bệnh
Trong nghiờn cứu, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lõm sàng đến
khi đƣợc chẩn đoỏn bệnh thƣờng muộn (xem Biểu đồ 3.2): tỉ lệ bệnh nhõn
đƣợc phỏt hiện bệnh sau 12 thỏng là cao nhất với 19/57 bệnh nhõn (33,3%), (cú 01 bệnh nhõn phỏt hiện muộn nhất là sau 10 năm).
Thời gian mắc bệnh khụng cú mối tƣơng quan với kớch thƣớc khối u (Bảng 3.5). Trong bệnh cảnh u nóo thất bờn, thời gian phỏt hiện bệnh dài hay ngắn đều là khi khối u đó lớn [8],[16]. Điều này phự hợp với thực tế là do u phỏt triển trong nóo thất, là một khoang chứa dịch nóo-tủy nờn bệnh nhõn
thƣờng chỉ xuất hiện triệu chứng lõm sàng nếu kớch thƣớc u đủ lớn hoặc khi gión nóo thất do ứ dịch nóo-tủy (vị trớ u xung quanh lỗ Monro gõy bớt tắc lỗ, cản trở quỏ trỡnh lƣu thụng dịch nóo-tủy, hoặc nguồn gốc u làm rối loạn quỏ trỡnh tỏi hấp thu dịch nóo-tủy) [24],[54]. Hơn nữa, phần lớn u là lành tớnh với tốc độ phỏt triển tƣơng đối chậm nờn u thƣờng đạt kớch thƣớc lớn khi đƣợc chẩn đoỏn [24].
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lõm sàng đến khi đƣợc chẩn
đoỏn bệnh theo Hamit Golkap [2] là từ 4 ngày đến 8 năm; theo Majchrzan [39]: từ 6 thỏng đến 6 năm; theo Zuccaro [73] khi nghiờn cứu u nóo thất bờn ở
bệnh nhõn dƣới 20 tuổi: từ 1 ngày đến 4 năm. Thời gian chẩn đoỏn bệnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi muộn hơn, cú thể là do đặc điểm bệnh và trỡnh độ
hiểu biết của bệnh nhõn (68,4% bệnh nhõn ở nụng thụn) (Xem Bảng 3.3).
4.2.3. Triệu chứng lõm sàng
4.2.3.1. Nhức đầu
Nhức đầu là triệu chứng hay gặp nhất và là triệu chứng đầu tiờn ở đa số bệnh nhõn, chiếm 89,5% (Bảng 3.6). Bệnh nhõn thƣờng nhức đầu õm ỉ, lan tỏa, thành từng đợt kộo dài, tăng lờn vào buổi sỏng và khi thay đổi tƣ thế đầu.
Trong cơn nhức đầu, bệnh nhõn cảm thấy buồn nụn và nụn; sau khi nụn hoặc uống thuốc giảm đau thỡ đỡ, nờn bệnh nhõn thƣờng bỏ qua triệu chứng này lỳc ban đầu. Ở giai đoạn muộn hơn, bệnh nhõn nhức đầu liờn tục, tăng dần, do sự phỏt triển của u làm tắc nghẽn sự lƣu thụng dịch nóo tủy, chốn ộp vào cỏc cấu trỳc xung quanh. Khi đú, u cũng gõy nờncỏc triệu chứng khỏc, đặc biệt là giảm thị lực (63,3%) làm bệnh nhõn lo lắng đi khỏm bệnh và chụp CLVT, CHT mới phỏt hiện đƣợc [1],[16].
Núi chung, u nóo thất bờn cú triệu chứng lõm sàng nghốo nàn và khụng
đặc hiệu, hầu hết liờn quan tới tăng ỏp lực trong sọ khi khối u to cản trở lƣu
thụng dịch nóo tủy hoặc khi u xõm lấn ra mụ nóo xung quanh. Ở giai đoạn đầu của bệnh, nhức đầu là triệu chứng hay gặp nhất thƣờng đi kốm với nụn hoặc buồn nụn. Cỏc triệu chứng khỏc rối loạn tõm thần, vận động ớt gặp hơn
[6],[8],[73].
Cỏc triệu chứng này trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với cỏc tỏc giả khỏc: 35,7% theo Gokalp [2], 47% theo Pendl [6], và 58% theo Nishio [10], cú thể là do bệnh nhõn của chỳng tụi thƣờng đến viện ở giai đoạn muộn, khi u đó cú kớch thƣớc tƣơng đối lớn, cỏc triệu chứng lõm sàng đó khỏ rừ rệt.
4.2.3.2. Nụn và buồn nụn
Nụn và buồn nụn thƣờng đi kốm với nhức đầu, 42/57 bệnh nhõn (73,7%) cú triệu chứng này. Nụn thƣờng xảy ra vào buổi sỏng, nụn vọt nhiều khi khụng cú triệu chứng bỏo trƣớc. Nụn cú liờn quan đến giai đoạn phỏt triển của u. Lỳc đầu, kớch thƣớc u nhỏ, hộp sọ cũn khả năng bự trừ nờn bệnh nhõn ớt nụn hoặc khụng nụn. Giai đoạn sau kớch thƣớc u lớn, làm tắc nghẽn sự lƣu
thụng dịch nóo tủy gõy TALNS, hoặc u chốn ộp cấu trỳc xung quanh, kớch
thớch trung khu điều tiết nụn, nờn nụn là dấu hiệu rất hay gặp [24],[42].
Kết quả này phự hợp với kết quả của nhiều nghiờn cứu khỏc. Nhức đầu cấp tớnh và bỏn cấp, kốm theo nụn và buồn nụn là cỏc triệu chứng hay gặp
nhất trong nghiờn cứu của Danaila với 61,38% số bệnh nhõn [24]; của Golkap với 35,7% nhức đầu và 22,3% buồn nụn/nụn [2].
4.2.3.3. Rối loạn thị lực
Nhỡn mờ, mất thị lực cũng khỏ phổ biến với 36/57 bệnh nhõn (63,3%), phự gai thị xảy ra ở 33/57 bệnh nhõn (57,9%), cú 03 bệnh nhõn (5,4%) bị teo gai thị, mất thị lực hoàn toàn. Giảm thị lực cú thể do u chốn ộp gõy hội chứng
tăng ỏp lực nội sọ, hoặc u chốn ộp vào cấu trỳc xung quanh nhƣ thựy chẩm, tiểu nóo, thể chai,... Phự gai thị và giảm thị lực cú liờn quan đến thời gian từ
khi xuất hiện triệu chứng đến khi chẩn đoỏn. Soi đỏy mắt ở giai đoạn sớm thấy phự gai thị và giai đoạn muộn cú teo gai thị. Thị lực bệnh nhõn giảm dần theo thời gian và tiến triển của bệnh.
Kết quả này cú thể khỏc nhau tuỳ từng nghiờn cứu, số liệu của chỳng tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Gokalp (42,9% bệnh nhõn phự gai thị, 17,8% giảm thị lực và 17,8% mất thị lực hoàn toàn một bờn mắt [2]); của
Zuccaro (48,2% bệnh nhõn phự gai thị, 8,8% giảm thị lực và khụng bệnh nhõn nào mất thị lực hoàn toàn [73]). Sự khỏc nhau này phụ thuộc vào tớnh chất u, thời gian phỏt hiện bệnh của bệnh nhõn. U càng lớn, mức độ xõm lấn vào cấu trỳc xung quanh nhiều hơn, biểu hiện triệu chứng lõm sàng cũng rừ rệt hơn,
mức độ giảm thị lực càng nặng hơn do đĩa thị thần kinh bị đố ộp gõy phự gai
thị nhiều hơn [15],[16],[39].
Hội chứng tăng ỏp lực nội sọ điển hỡnh (nhức đầu, nụn, phự gai thị) là một hội chứng nổi bật khi chẩn đoỏn u nóo núi chung và u nóo thất bờn núi riờng, xảy ra do kớch thƣớc khối u lớn hoặc do gión nóo thất hoặc cả hai.
Chỳng tụi thấy cú 36/57 bệnh nhõn (63,3%) (Bảng 3.5) cú hội chứng tăng ỏp
lực nội sọđiển hỡnh và đõy là là cỏc triệu chứng và dấu hiệu chớnh trong bệnh cảnh lõm sàng của bệnh nhõn.
sọ, 9% rối loạn tõm thần, 7% rối loạn ngụn ngữ, khụng cú bệnh nhõn suy giảm tri giỏc, rối loạn nội tiết. Nghiờn cứu của Gokalp [2] trong số 112 bệnh
nhõn thỡ 42,9% cú hội chứng tăng ỏp lực nội sọ, 25% rối loạn trớ nhớ, 17,8% rối loạn tõm thần, khụng bệnh nhõn nào suy giảm tri giỏc và rối loạn nội tiết. Khỏc biệt này là do bệnh nhõn của chỳng tụi đến khỏm muộn khi kớch thƣớc khối u lớn, thời gian ủ bệnh kộo dài; hơn nữa đa số bệnh nhõn ở vựng nụng
thụn, xa cỏc trung tõm y tế nờn việc tiếp cận với cỏc phƣơng tiện khỏm chữa bệnh chuyờn khoa cũng khú khăn hơn.
4.2.3.4. Cỏc rối loạn tõm thần
Cỏc rối loạn tõm thần lỳc đầu thƣờng kớn đỏo, đến giai đoạn muộn thỡ cú biểu hiện rừ rệt. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 17/57 (29,9%) bệnh nhõn bị rối loạn tõm thần, chủ yếu là dạng mất tập trung (21,1%) với biểu hiện trạng thỏi vụ cảm, tinh thần chậm chạp, giảm trớ nhớ. 03 bệnh nhõn (5,3%) rối loạn tớnh cỏch, 02 bệnh nhõn (3,5%) rối loạn tõm thần dạng hƣng phấn, và 02 bệnh nhõn (3,5%) rối loạn tõm thần dạng trầm cảm. Tỡnh trạng rối loạn tõm thần hay gặp ở ngƣời lớn tuổi do tỡnh trạng nóo
đó teo, chịu sự chốn ộp của u nóo và tỡnh trạng tăng ỏp lực nội sọ kộo dài. Cỏc
triệu chứng rối loạn trớ nhớ cũng gặp với tỉ lệ 48,51%, rối loạn hành vi/nhận thức là 16,83% trong nghiờn cứu của Danaila [24].
4.2.3.5. Cỏc dấu hiệu thần kinh khu trỳ
Dấu hiệu thần kinh khu trỳ: thƣờng ớt gặp trong u nóo thất bờn, trừ khi u