Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.3.4. Chẩn đoỏ nu nóo thất bờn
2.3.4.1. Kế hoạch chẩn đoỏn
- Hỏi bệnh, thăm khỏm để hƣớng tới chẩn đoỏn lõm sàng khi bệnh nhõn
đến viện. Đỏnh giỏ tri giỏc theo thang điểm Glasgow và đỏnh giỏ chức năng
thần kinh theo thang điểm Karnofski.
- Chụp cắt lớp vi tớnh hoặc chụp cộng hƣởng từ. Nếu thấy cú sự tăng
mạch của khối u, hoặc nghi ngờ dị dạng mạch mỏu nóo thỡ chụp mạch mỏu nóo. Khi thấy khối u tăng sinh mạch mỏu mạnh thỡ thực hiện thủ thuật gõy tắc mạch khối u để làm giảm lƣu lƣợng mỏu.
2.3.4.2. Chẩn đoỏn xỏc định
Cỏc triệu chứng lõm sàng của u nóo thất bờn chỉ cú tớnh chất gợi ý chẩn
đoỏn vỡ thƣờng xuất hiện muộn và khụng đặc hiệu. Do đú, chẩn đoỏn xỏc định u nóo thất bờn chủ yếu dựa vào cỏc đặc điểm của chẩn đoỏn hỡnh ảnh.
- Lõm sàng: hội chứng tăng ỏp lực trong sọ (nhức đầu, nụn hoặc buồn nụn, giảm thị lực), hội chứng thần kinh khu trỳ (liệt/yếu nửa ngƣời, rối loạn cảm giỏc),…
- Chẩn đoỏn hỡnh ảnh: hỡnh ảnh u ở vựng nóo thất bờn trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh hoặc chụp cộng hƣởng là yếu tốxỏc định chẩn đoỏn.
2.3.4.3. Chẩn đoỏn mụ bệnh học
Chẩn đoỏn sơ bộ hỡnh thỏi bệnh học u dựa vào hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh, chụp cộng hƣởng từ. Chẩn đoỏn xỏc định mụ học khối u khi cú kết quả
giải phẫu bệnh sau phẫu thuật.
2.3.5. Điều trị u nóo thất bờn
2.3.5.1. Điều trị nội khoa trước mổ
Synacthene: chống phự nóo, 1mg x 1 ống/ ngày, thời gian tựy từng bệnh nhõn cụ thể. Dung dịch Mannitol 20%: tựy mức độ TALNS trờn từng bệnh nhõn.
2.3.5.2. Điều trị gión nóo thất trước mổ
Mổ dẫn lƣu dịch nóo-tuỷ cho những bệnh nhõn bị gión nóo thất trƣớc khi tiến hành phẫu thuật lấy u.
2.3.5.3. Điều trị vi phẫu thuật
Tựy vị trớ, tớnh chất và hƣớng xõm lấn của u, cũng nhƣ thúi quen của phẫu thuật viờn mà lựa chọn đƣờng mổ thớch hợp cho từng bệnh nhõn. Trƣớc mỗi trƣờng hợp, cần nghiờn cứu kỹđể lựa chọn đƣờng mổ dựa trờn điểm xuất phỏt của khối u và cỏc cuống mạch nuụi. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phần lớn bệnh nhõn đƣợc mổ bằng đƣờng qua vỏ nóo. Xỏc định đƣờng vào bằng chụp CHT và hệ thống định vị thần kinh để trỏnh gõy tổn thƣơng mạch
mỏu, đặc biệt là hệ thống tĩnh mạch trong nóo thất.
Hỡnh 2.1. Xỏc định đƣờng mổ bằng hệ thống định vị thần kinh
(BA: BN Nguyễn Bảo L., 62T, SBA 28465 D33). * Chuẩn bị bệnh nhõn:
- Gõy mờ nội khớ quản. Đặt trờn khung cố định đầu (khung Mayfield)
- Tƣ thế bệnh nhõn: nằm ngửa, nằm nghiờng, nằm sấp tựy thuộc vị trớ u
(đa số bệnh nhõn trong nghiờn cứu đƣợc đặt ở tƣ thế nằm ngửa). Tƣ thế cần
đơn giản và thuận lợi sao cho trƣờng mổ vựng tiếp cận với khối u nằm ở vị trớ cao nhất, thuận lợi cho thao tỏc của phẫu thuật viờn. Trỏnh gập hoặc xoắn vặn cổ, trỏnh đặt vịtrớ đầu thấp làm TALNS trong khi mổ.
Lƣu ý đến tuần hoàn tĩnh mạch trở về: tĩnh mạch cảnh khụng bị chốn ộp trỏnh hiện tƣờng phự nóo trong mổ. Nếu nguy cơ phự nóo nhiều trong mổ cú thể dẫn lƣu dịch nóo-tủy ra ngồi qua dẫn lƣu nóo thất.
Hỡnh 2.2. Tƣ thế bệnh nhõn. (Nguồn: Kanno T., 1995) [129]. * Cỏc bước phẫu thuật:
a) Đường rạch da
Đƣờng rạch da phải tạo thuận lợi cho việc mở sọ và bộc lộ hƣớng đi
rừ ràng vào khối u. Tựy đƣờng mổ tiếp cận u mà chọn rạch da: đƣờng thẳng, hỡnh vũng cung, múng ngựa, chỳ ý phõn bố cỏc mạch mỏu ở cuống da.
b) Mở nắp xương sọ
Mở nắp xƣơng sọ bằng khoan mỏy. Đƣờng mở nắp sọ tuỳ theo vị trớ của u. Cú nhiều đƣờng vào nhƣ: trỏn, thỏi dƣơng, đỉnh, chẩm, thỏi dƣơng-nền sọ tuỳ thuộc vào vị trớ và kớch thƣớc của khối u. Mở nắp sọ hỡnh tam giỏc, hoặc hỡnh chữ nhật. Nghiờn cứu hỡnh ảnh cộng hƣởng từtrƣớc mổđểxỏc định
đƣờng mổ chớnh xỏc.
Cần khõu treo màng cứng trƣớc khi mở màng cứng để trỏnh búc tỏch vào màng cứng sau khi hỳt dịch nóo-tủy trong nóo thất. Vỡ trong quỏ trỡnh lấy u, việc hỳt nhiều dịch nóo tủy sẽ làm xẹp nóo rất nhiều, gõy mỏu tụ ngoài màng cứng.
Hỡnh 2.4. Đƣờng rạch da, mở sọ. (Nguồn: Kanno T., 1995) [129].
Hỡnh 2.5. Mở nắp xƣơng sọ
c) Mở màng nóo
Màng nóo đƣợc mở song song với bờ của volet. Với đƣờng qua thể chai, đƣờng rạch màng nóo tiến càng sỏt xoang tĩnh mạch dọc trờn càng tốt để
bộc lộ rừ đƣợc liềm đại nóo. Nếu nóo phự thỡ phải chọc nóo thất ở sừng trỏn. Trỏnh làm tổn thƣơng cỏc tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trờn hoặc
cỏc tĩnh mạch dẫn lƣu. Lật màng nóo và khõu treo cẩn thận khụng làm rỏch
xoang tĩnh mạch hoặc ộp làm ảnh hƣởng đến lƣu thụng của xoang.
Hỡnh 2.6. Mở màng nóo. (BA: BN Nguyễn Bảo L., 62T, SBA 28465 D33).
d) Mở qua thể chai hoặc qua vỏ nóo
Qua thể chai:
Đặt van vộn nóo đểđƣờng vào đến lỗ Monro. Sử dụng hệ thống định vị
thần kinh là chớnh xỏc nhất để chọn đƣờng vào. Đặt bụng bảo vệ nóo, phẫu tớch thẳng từ trờn xuống theo liềm đại nóo.
Cắt bỏ cỏc tĩnh mạch cầu nối mặt trong của hai bỏn cầu đại nóo, cỏc
tĩnh mạch này tạo thành một hàng rào đầu tiờn, mỗi bỏn cầu cú trung bỡnh từ 8
đến 12 tĩnh mạch đổ vào xoang TM dọc trờn, dài khoảng 1-2 cm, cỏc TM này cú thể cú vựng bỏm dớnh trờn một đoạn khoảng 8 cm vào thành bờn của xoang TM dọc trờn trƣớc khi xuyờn qua. Trong sốtĩnh mạch treo ở đƣờng giữa, tĩnh
mạch rónh trung tõm cũng nhƣ cỏc tĩnh mạch cạnh trung tõm là những tĩnh
mạch quan trọng cần trỏnh làm tổn thƣơng trong mổ.
Động mạch đầu tiờn gặp phải là động mạch viền chai, động mạch này nằm ngay trờn hồi đai, phẫu thuật viờn cú thể nhầm động mạch viền chai và
động mạch quanh thể chai vỡ hồi đai cú màu vàng giống thể chai. Rónh đai
nằm trƣớc khớp trỏn đỉnh 5 cm, và sõu khoảng 2-3 cm. Phẫu tớch sõu xuống
dƣới tỡm động mạch quanh thể chai, nằm trong rónh thể chai. Trong một số trƣờng hợp, động mạch bị hồi đai phủ lờn. Đặt van vộn nóo thứ 2 để vộn nóo, bộc lộđƣợc động mạch quanh thểchai bờn đối diện.
Mở thể chai: đƣờng mở nằm dọc giữa 2 động mạch quanh thể chai, dài khoảng 2-3 cm. Thể chai khụng cú mạch mỏu, dày khoảng 6-7 mm, cú thể
mỏng hơn khi cú gión nóo thất. Sau khi rạch qua thể chai, cần đặt lại van vộn nóo vỡ dịch nóo tủy thoỏt ra nhiều và làm xẹp nóo.
A B
Hỡnh 2.7. Đƣờng mổ qua thể chai
(A; Rhoton, 2002 [14]; B: BN Bựi Văn H., SBA 13027 D33).
Sau khi đó mở vào thể chai, cần nắm đƣợc cỏc mốc giải phẫu sau để
tiếp tục phẫu thuật: nếu vào nóo thất bờn cựng bờn thỡ lỗ Monro cựng bờn sẽ
rất dễ nhận ra. Nếu nhỡn thấy cỏc mốc giải phẫu (đỏm rối mạch mạc, tĩnh
mạch thị võn) cả hai bờn thỡ đƣờng qua thể chai đó hƣớng sang nóo thất bờn
số trƣờng hợp, cần cắt vỏch trong suốt để đi vào nóo thất bờn bờn đối diện vỡ khi nóo thất gión sẽ đẩy vỏch trong suốt che mất lỗ Monro. Nếu đƣờng qua thể chai đi vào một vựng khụng cú tĩnh mạch hoặc đỏm rối mạch mạc thỡ cú thể là đó vào nang vỏch trong suốt.
Qua vỏ nóo:
Nếu nóo phự cần chọc nóo thất trƣớc để hỳt bớt dịch nóo tủy. Đƣờng vào của kim chọc Trocart (cú thể đƣợc hƣớng dẫn của hệ thống định vị thần
kinh) chớnh là đƣờng vào lấy u. Trong trƣờng hợp khụng phự nóo, mở vỏ nóo song song với rónh cuộn nóo. Đƣờng mở ở chớnh giữa cuộn nóo dài 1,5-2 cm. Sau khi mở vỏnóo, đi thẳng vào đến nóo thất qua chất trắng dễ dàng vỡ chất trắng khụng cú mạch mỏu. Nếu nóo thất gión thỡ càng thuận lợi hơn.
Trong khi phẫu thuật, đƣờng vào nóo thất phải đảm bảo khụng bị che lấp cỏc gúc, nếu nóo thất gión nhiều thỡ cần tớnh đến sự thay đổi vị trớ của tổ
chức nóo sau khi hỳt dịch nóo tủy.
Hỡnh 2.8. Đƣờng mổ qua vỏ nóo
(A: theo Rhoton, 2002 [14]; B: BN Nguyễn Bảo L., 62T, SBA 28465 D33).
e) Lấy u
Đặt kớnh vi phẫu để mở lớp màng nóo thất, xỏc định khối u. Nhận định
khú khăn trong phẫu thuật (hội chứng tăng ỏp lực trong sọ, gión nóo thất với phự nóo). Nghiờn cứu kỹ liờn quan giữa vị trớ, kớch thƣớc, tớnh chất xõm lấn u
với khả năng lấy u; mức độ ngấm thuốc cản quang với chảy mỏu trong mổ; liờn quan giữa u với mạch mỏu, tổ chức nóo xung quanh. Đặt bụng ƣớt xung quanh u nhằm trỏnh chảy mỏu vào khoang nóo thất rồi mới lấy u.
Nếu u nhỏ dễ lấy, cú thể búc tỏch theo bao u lấy u thành một khối, cần
chỳ ý khụng đố ộp vào nhu mụ nóo kế cận và tổn thƣơng hệ thống động tĩnh
mạch quanh u. U to cần lấy u dần dần trong bao làm giảm thể tớch u. Cắt rời và lấy bỏ u thành từng mảnh nhỏ bằng dao điện hỡnh vũng, mỏy hỳt siờu õm
(dao Sonopet) để làm giảm thể tớch u rồi mới lấy u toàn bộ, nhằm trỏnh khụng làm tổn thƣơng cấu trỳc, mạch mỏu xung quanh.
Khi lấy đƣợc mảnh u ở trung tõm, gửi khoa Giải phẫu bệnh làm sinh thiết tức thỡ. Dựa vào kết quả sinh thiết, đối chiếu với dự đoỏn tớnh chất mụ học đại thể của khối u mà quyết định lấy hết u hay lấy một phần u. Nếu là u ỏc tớnh hay thõm nhiễm, thƣờng chỉ lấy u để sinh thiết hoặc giảm ỏp.
Hỡnh 2.9. Kỹ thuật lấy u. (Nguồn: Rhoton, 2002) [14].
Để giảm chảy mỏu, nờn chủ động kiểm soỏt và cầm mỏu trong khi lấy u, tốt nhất nờn lấy u trong bao. Sau đú phẫu tớch quanh u để sớm cắt bỏ diện u xuất phỏt với nguồn mạch mỏu nuụi dƣỡng khối u. Cầm mỏu tỉ mỉ chu vi
xung quanh u. Bảo vệ cỏc mạch mỏu đƣợc ƣu tiờn hàng đầu, đặc biệt là hệ
thống tĩnh mạch.
Sau khi lấy u, lập lại lƣu thụng dịch nóo-tuỷ bằng cỏch mở thụng hai nóo thất bờn qua vỏch trong suốt, mở thụng cỏc lỗ Monro.
f) Đúng màng cứng, đặt lại mảnh xƣơng sọ, đúng vết mổ
Bơm đầy dịch vào khoang nóo thất, đuổi khớ, đúng kớn màng cứng, cố định mảnh xƣơng sọ, đặt dẫn lƣu dƣới da, khõu kớn vết mổ 2 lớp. Gửi xột nghiệm mụ bệnh học khối u.
* Trang thiết bịđể mổ u nóo thất bờn:
Sử dụng kớnh vi phẫu trong mổ là bắt buộc vỡ u nằm ở rất sõu trong hộp sọ, xung quanh cú tổ chức nóo lành là những cấu trỳc chức năng rất quan trọng, đặc biệt trỏnh tổn thƣơng vựng vỏ nóo chất trắng và cỏc cấu trỳc mạch thần kinh xung quanh. Kớnh hiển vi phẫu thuật Carl-Zeiss của Đức: độ phúng
đại 3-10 lần, đảm bảo cầm mỏu tỉ mỉ, ỏnh sỏng lạnh khụng làm tổn thƣơng
nhu mụ nóo, khảnăng làm việc ở mọi tƣ thế lấy u ở những vị trớ sõu.
- Dao siờu õm (SONOPET Model: VST 2081): đảm bảo lấy u bằng súng siờu õm mà khụng làm tổn thƣơng nhu mụ nóo lành.
- Dao điện đơn cực và lƣỡng cực: mỏy Valley lab Force FX Đức với
cỏc mức độ đốt và cắt khỏc nhau.
- Phƣơng tiện định vị thần kinh: hệ thống định vị dẫn đƣờng trong khi mổ (neuronavigation) bao gồm một đầu dũ đƣợc đƣa vào phẫu trƣờng, dựa vào xử lý hỡnh ảnh CLVT, CHT mà thể hiện chớnh xỏc vị trớ thƣơng tổn cần
tỡm trờn màn hỡnh vi tớnh. Từ hỡnh ảnh thu đƣợc, phẫu thuật viờn cú thể lựa chọn đƣờng vào thớch hợp, lấy khối u dễ dàng hơn.
Cỏc trang thiết bị trong phũng mổ thần kinh:
Hỡnh 2.10. Kớnh vi phẫu NC4
(hóng Carl-Zeiss)
Hỡnh 2.11. Mỏy định vị Neuronavigation (hóng Brainlab)
Hỡnh 2.12. Dao điện đơn cực và lƣỡng cực Force FX và lƣỡng cực Force FX
Hỡnh 2.13. Dao siờu õm SONOPET
Model: VST 2081