Hamit Z. Gửkalp,1998 [2] 112 71/41 D'Angelo VA, 2005 [24] 72 40/32 Halil Ibrahim, 2008 [53] 46 26/20 Leon Danaila, 2012 [24] 25035 93/109 Nghiờn cứu của chỳng tụi (2015) 57 26/31 Tỉ lệ bệnh nhõn nam và nữ khỏc nhau nhiều nhất ở nhúm tuổi 20-29,
sau đú đến nhúm tuổi 50-59, và 10-19. Ở cỏc nhúm tuổi khỏc, tỉ lệ nam/nữ
khụng cú khỏc biệt đỏng kể.
Tỉ lệ nam/nữ là 0,8/1 trong nghiờn cứu của chỳng tụi tƣơng đƣơng với kết quả một nghiờn cứu với sốlƣợng lớn bệnh nhõn u nóo thất bờn (202 bệnh nhõn) kộo dài trong 20 năm của Leon Danaila (0,85/1) [24]. Tỉ lệ này cũng
khụng khỏc biệt nhiều so với một số nghiờn cứu khỏc, khi cho rằng, khụng cú sự khỏc biệt đỏng kể về tỉ lệ bị u nóo thất bờn ở nam và nữ giới (Bảng 4.2).
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN4.2.1. Lý do vào viện 4.2.1. Lý do vào viện
Đõy là những lý do khú chịu nhất mà bệnh nhõn đến khỏm bệnh, hoặc
điều trị ở tuyến trƣớc khụng đỡ, xin chuyển tuyến trờn. Số liệu Bảng 3.4 cho thấy cỏc dấu hiệu mờ mắt (28,2%), nhức đầu (19,3%) là lý do phổ biến và
thƣờng gặp nhất. Trong đú, nhức đầu thƣờng là triệu chứng đầu tiờn khởi phỏt bệnh, nhƣng chỉ cú 11 bệnh nhõn (19,3%) đến khỏm bệnh vỡ lý do này.
Đõy cũng chớnh là những dấu hiệu lõm sàng gõy ra bởi sự choỏn chỗ
của khối u trong nóo. Lỳc đầu, bệnh nhõn nhức đầu nhẹ hoặc cảm giỏc ờ ẩm, khụng liờn tục, cú thể tự điều trị và thấy đỡ. Về sau, nhức đầu ngày càng tăng,
bệnh nhõn đau thƣờng xuyờn, kốm theo là triệu chứng mờ mắt và cỏc triệu chứng nặng khỏc [4],[5]. Uống thuốc hoặc nghỉ ngơi khụng đỡ, bệnh nhõn phải lờn tuyến trờn hoặc tự đi chụp CLVT hoặc CHT để kiểm tra phỏt hiện bệnh. Vỡ vậy, trong thực hành lõm sàng, cần chỳ ý đến những bệnh nhõn bị
nhức đầu tăng dần kốm theo cỏc triệu chứng nụn, giảm thị lực; khi đú, cần chụp CLVT hoặc CHT để cú chẩn đoỏn sớm [57],[59].
Cú 24/57 bệnh nhõn (42%) đến khỏm khi cú dấu hiệu nặng nhƣ: liệt/yếu nửa ngƣời hoặc một chi (14,0%); đi loạng choạng, rối loạn thăng
bằng (10,4%); rối loạn tõm thần, trớ nhớ, động kinh (12,3%). Đặc biệt, 04 bệnh nhõn (7,0%) tri giỏc xấu. Những dấu hiệu này cũng cú thể là do một số
vịtrớ đặc hiệu của u gõy ra: u ở vựng vận động (bú thỏp) gõy liệt nửa ngƣời, ở
vỏ nóo (nụng) thƣờng cú biểu hiện động kinh [60].
Hiện nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoỏn hỡnh ảnh (chụp cắt lớp vi tớnh và cộng hƣởng từ) đó giỳp nhiều trƣờng hợp u nóo đƣợc phỏt hiện ở giai
đoạn sớm [8],[87]. Cú 05 bệnh nhõn (8,8%) trong nghiờn cứu của chỳng tụi
chấn thƣơng sọ nóo, khi chụp phim cắt lớp vi tớnh hay cộng hƣởng từ đó phỏt
hiện khối u trong nóo thất bờn.
4.2.2.Thời gian từ khi cú triệu chứng lõm sàng đến khi chẩn đoỏn bệnh
Trong nghiờn cứu, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lõm sàng đến
khi đƣợc chẩn đoỏn bệnh thƣờng muộn (xem Biểu đồ 3.2): tỉ lệ bệnh nhõn
đƣợc phỏt hiện bệnh sau 12 thỏng là cao nhất với 19/57 bệnh nhõn (33,3%), (cú 01 bệnh nhõn phỏt hiện muộn nhất là sau 10 năm).
Thời gian mắc bệnh khụng cú mối tƣơng quan với kớch thƣớc khối u (Bảng 3.5). Trong bệnh cảnh u nóo thất bờn, thời gian phỏt hiện bệnh dài hay ngắn đều là khi khối u đó lớn [8],[16]. Điều này phự hợp với thực tế là do u phỏt triển trong nóo thất, là một khoang chứa dịch nóo-tủy nờn bệnh nhõn
thƣờng chỉ xuất hiện triệu chứng lõm sàng nếu kớch thƣớc u đủ lớn hoặc khi gión nóo thất do ứ dịch nóo-tủy (vị trớ u xung quanh lỗ Monro gõy bớt tắc lỗ, cản trở quỏ trỡnh lƣu thụng dịch nóo-tủy, hoặc nguồn gốc u làm rối loạn quỏ trỡnh tỏi hấp thu dịch nóo-tủy) [24],[54]. Hơn nữa, phần lớn u là lành tớnh với tốc độ phỏt triển tƣơng đối chậm nờn u thƣờng đạt kớch thƣớc lớn khi đƣợc chẩn đoỏn [24].
Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng lõm sàng đến khi đƣợc chẩn
đoỏn bệnh theo Hamit Golkap [2] là từ 4 ngày đến 8 năm; theo Majchrzan [39]: từ 6 thỏng đến 6 năm; theo Zuccaro [73] khi nghiờn cứu u nóo thất bờn ở
bệnh nhõn dƣới 20 tuổi: từ 1 ngày đến 4 năm. Thời gian chẩn đoỏn bệnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi muộn hơn, cú thể là do đặc điểm bệnh và trỡnh độ
hiểu biết của bệnh nhõn (68,4% bệnh nhõn ở nụng thụn) (Xem Bảng 3.3).
4.2.3. Triệu chứng lõm sàng
4.2.3.1. Nhức đầu
Nhức đầu là triệu chứng hay gặp nhất và là triệu chứng đầu tiờn ở đa số bệnh nhõn, chiếm 89,5% (Bảng 3.6). Bệnh nhõn thƣờng nhức đầu õm ỉ, lan tỏa, thành từng đợt kộo dài, tăng lờn vào buổi sỏng và khi thay đổi tƣ thế đầu.
Trong cơn nhức đầu, bệnh nhõn cảm thấy buồn nụn và nụn; sau khi nụn hoặc uống thuốc giảm đau thỡ đỡ, nờn bệnh nhõn thƣờng bỏ qua triệu chứng này lỳc ban đầu. Ở giai đoạn muộn hơn, bệnh nhõn nhức đầu liờn tục, tăng dần, do sự phỏt triển của u làm tắc nghẽn sự lƣu thụng dịch nóo tủy, chốn ộp vào cỏc cấu trỳc xung quanh. Khi đú, u cũng gõy nờncỏc triệu chứng khỏc, đặc biệt là giảm thị lực (63,3%) làm bệnh nhõn lo lắng đi khỏm bệnh và chụp CLVT, CHT mới phỏt hiện đƣợc [1],[16].
Núi chung, u nóo thất bờn cú triệu chứng lõm sàng nghốo nàn và khụng
đặc hiệu, hầu hết liờn quan tới tăng ỏp lực trong sọ khi khối u to cản trở lƣu
thụng dịch nóo tủy hoặc khi u xõm lấn ra mụ nóo xung quanh. Ở giai đoạn đầu của bệnh, nhức đầu là triệu chứng hay gặp nhất thƣờng đi kốm với nụn hoặc buồn nụn. Cỏc triệu chứng khỏc rối loạn tõm thần, vận động ớt gặp hơn
[6],[8],[73].
Cỏc triệu chứng này trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với cỏc tỏc giả khỏc: 35,7% theo Gokalp [2], 47% theo Pendl [6], và 58% theo Nishio [10], cú thể là do bệnh nhõn của chỳng tụi thƣờng đến viện ở giai đoạn muộn, khi u đó cú kớch thƣớc tƣơng đối lớn, cỏc triệu chứng lõm sàng đó khỏ rừ rệt.
4.2.3.2. Nụn và buồn nụn
Nụn và buồn nụn thƣờng đi kốm với nhức đầu, 42/57 bệnh nhõn (73,7%) cú triệu chứng này. Nụn thƣờng xảy ra vào buổi sỏng, nụn vọt nhiều khi khụng cú triệu chứng bỏo trƣớc. Nụn cú liờn quan đến giai đoạn phỏt triển của u. Lỳc đầu, kớch thƣớc u nhỏ, hộp sọ cũn khả năng bự trừ nờn bệnh nhõn ớt nụn hoặc khụng nụn. Giai đoạn sau kớch thƣớc u lớn, làm tắc nghẽn sự lƣu
thụng dịch nóo tủy gõy TALNS, hoặc u chốn ộp cấu trỳc xung quanh, kớch
thớch trung khu điều tiết nụn, nờn nụn là dấu hiệu rất hay gặp [24],[42].
Kết quả này phự hợp với kết quả của nhiều nghiờn cứu khỏc. Nhức đầu cấp tớnh và bỏn cấp, kốm theo nụn và buồn nụn là cỏc triệu chứng hay gặp
nhất trong nghiờn cứu của Danaila với 61,38% số bệnh nhõn [24]; của Golkap với 35,7% nhức đầu và 22,3% buồn nụn/nụn [2].
4.2.3.3. Rối loạn thị lực
Nhỡn mờ, mất thị lực cũng khỏ phổ biến với 36/57 bệnh nhõn (63,3%), phự gai thị xảy ra ở 33/57 bệnh nhõn (57,9%), cú 03 bệnh nhõn (5,4%) bị teo gai thị, mất thị lực hoàn toàn. Giảm thị lực cú thể do u chốn ộp gõy hội chứng
tăng ỏp lực nội sọ, hoặc u chốn ộp vào cấu trỳc xung quanh nhƣ thựy chẩm, tiểu nóo, thể chai,... Phự gai thị và giảm thị lực cú liờn quan đến thời gian từ
khi xuất hiện triệu chứng đến khi chẩn đoỏn. Soi đỏy mắt ở giai đoạn sớm thấy phự gai thị và giai đoạn muộn cú teo gai thị. Thị lực bệnh nhõn giảm dần theo thời gian và tiến triển của bệnh.
Kết quả này cú thể khỏc nhau tuỳ từng nghiờn cứu, số liệu của chỳng tụi cao hơn so với nghiờn cứu của Gokalp (42,9% bệnh nhõn phự gai thị, 17,8% giảm thị lực và 17,8% mất thị lực hoàn toàn một bờn mắt [2]); của
Zuccaro (48,2% bệnh nhõn phự gai thị, 8,8% giảm thị lực và khụng bệnh nhõn nào mất thị lực hoàn toàn [73]). Sự khỏc nhau này phụ thuộc vào tớnh chất u, thời gian phỏt hiện bệnh của bệnh nhõn. U càng lớn, mức độ xõm lấn vào cấu trỳc xung quanh nhiều hơn, biểu hiện triệu chứng lõm sàng cũng rừ rệt hơn,
mức độ giảm thị lực càng nặng hơn do đĩa thị thần kinh bị đố ộp gõy phự gai
thị nhiều hơn [15],[16],[39].
Hội chứng tăng ỏp lực nội sọ điển hỡnh (nhức đầu, nụn, phự gai thị) là một hội chứng nổi bật khi chẩn đoỏn u nóo núi chung và u nóo thất bờn núi riờng, xảy ra do kớch thƣớc khối u lớn hoặc do gión nóo thất hoặc cả hai.
Chỳng tụi thấy cú 36/57 bệnh nhõn (63,3%) (Bảng 3.5) cú hội chứng tăng ỏp
lực nội sọđiển hỡnh và đõy là là cỏc triệu chứng và dấu hiệu chớnh trong bệnh cảnh lõm sàng của bệnh nhõn.
sọ, 9% rối loạn tõm thần, 7% rối loạn ngụn ngữ, khụng cú bệnh nhõn suy giảm tri giỏc, rối loạn nội tiết. Nghiờn cứu của Gokalp [2] trong số 112 bệnh
nhõn thỡ 42,9% cú hội chứng tăng ỏp lực nội sọ, 25% rối loạn trớ nhớ, 17,8% rối loạn tõm thần, khụng bệnh nhõn nào suy giảm tri giỏc và rối loạn nội tiết. Khỏc biệt này là do bệnh nhõn của chỳng tụi đến khỏm muộn khi kớch thƣớc khối u lớn, thời gian ủ bệnh kộo dài; hơn nữa đa số bệnh nhõn ở vựng nụng
thụn, xa cỏc trung tõm y tế nờn việc tiếp cận với cỏc phƣơng tiện khỏm chữa bệnh chuyờn khoa cũng khú khăn hơn.
4.2.3.4. Cỏc rối loạn tõm thần
Cỏc rối loạn tõm thần lỳc đầu thƣờng kớn đỏo, đến giai đoạn muộn thỡ cú biểu hiện rừ rệt. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 17/57 (29,9%) bệnh nhõn bị rối loạn tõm thần, chủ yếu là dạng mất tập trung (21,1%) với biểu hiện trạng thỏi vụ cảm, tinh thần chậm chạp, giảm trớ nhớ. 03 bệnh nhõn (5,3%) rối loạn tớnh cỏch, 02 bệnh nhõn (3,5%) rối loạn tõm thần dạng hƣng phấn, và 02 bệnh nhõn (3,5%) rối loạn tõm thần dạng trầm cảm. Tỡnh trạng rối loạn tõm thần hay gặp ở ngƣời lớn tuổi do tỡnh trạng nóo
đó teo, chịu sự chốn ộp của u nóo và tỡnh trạng tăng ỏp lực nội sọ kộo dài. Cỏc
triệu chứng rối loạn trớ nhớ cũng gặp với tỉ lệ 48,51%, rối loạn hành vi/nhận thức là 16,83% trong nghiờn cứu của Danaila [24].
4.2.3.5. Cỏc dấu hiệu thần kinh khu trỳ
Dấu hiệu thần kinh khu trỳ: thƣờng ớt gặp trong u nóo thất bờn, trừ khi u phỏt triển xõm lấn ra mụ nóo xung quanh hoặc u xuất phỏt từ mụ nóo xung
quanh sau đú phỏt triển vào trong nóo thất, hoặc u cú kớch thƣớc lớn chốn ộp mụ nóo.
Liệt nửa ngƣời: chỳng tụi gặp 12 bệnh nhõn (21,1%) bị yếu, liệt nửa
ngƣời (hoặc liệt một chi); 11 bệnh nhõn (19,3%) bị run chõn tay; 06 bệnh nhõn (10,4%) rối loạn thăng bằng. Cỏc triệu chứng thần kinh khu trỳ là do u phỏt triển chốn ộp vào trung tõm vận động của vỏ nóo hoặc vào bú thỏp.
Đặc điểm liệt nửa ngƣời do u nóo: quỏ trỡnh liệt nửa ngƣời do u nóo diễn biến từ từ và tăng dần làm cho bệnh nhõn khụng đểý, đến khi khú đi lại mới đến khỏm bệnh. Đặc điểm này khỏc với liệt nửa ngƣời cấp tớnh và đột ngột do tai biến mạch mỏu nóo (thƣờng liệt khu trỳ hoặc đồng đều đối bờn với tổn thƣơng). Núi chung, triệu chứng thần kinh khu trỳ trong nghiờn cứu của
chỳng tụi chiếm tỉ lệ khụng cao so với một số tỏc giả: 7% bệnh nhõn theo
Pendl [6], 25% theo Gokalp [2], 8,91% theo Danaila [24] và 20,4% ở những bệnh nhõn dƣới20 tuổi theo Zuccaro [73].
Động kinh: cú thể do u kớch thớch trực tiếp, nhƣng cũng cú thể do ảnh hƣởng của tăng ỏp lực trong sọ. Trong số bệnh nhõn của chỳng tụi, cú 06/57
bệnh nhõn (10,4%) động kinh cục bộ trờn lõm sàng, 01 bệnh nhõn động kinh
điều trị nội trong 10 năm. Tỉ lệ này thấp hơn so với với kết quả của một số tỏc
giả khỏc: Gokalp 13,4% [2]; Zuccaro 16,7% [73]; Danaila 23,26% [24], Ahmed Zaher 15% [131].
Sự khỏc biệt này là do kớch thƣớc, vị trớ khối u, thời gian ủ bệnh khỏc nhau. U càng lớn, mức độ chốn ộp vào vựng nóo thất bờn càng nhiều, triệu chứng liệt nửa ngƣời càng phổ biến.
Triệu chứng theo vị trớ u: ngoài cỏc triệu chứng và dấu hiệu chung của u nóo thất bờn, cỏc khối u ở sừng trỏn và lỗ Monro thƣờng gõy động kinh, u nằm trong thõn nóo thất gõy rối loạn cảm giỏc và vận động; u nằm ở ngó ba nóo thất, sừng chẩm gõy khiếm khuyết thị giỏc; u nằm ở sừng thỏi dƣơng gõy động kinh, rối loạn cảm giỏc, vận động và mất ngụn ngữ [24],[53].
Cỏc rối loạn về hụ hấp và tim mạch ớt gặp mặc dự bệnh nhõn cú biểu hiện hội chứng tăng ỏp lực trong sọ. Chỳng tụi gặp 11,7% cú rối loạn về hụ hấp, tim mạch: mạch chậm, huyết ỏp tăng, rối loạn nhịp thở ở những bệnh
nhõn đến viện trong tỡnh trạng suy giảm tri giỏc. Đõy là cỏc triệu chứng của hội chứng tăng ỏp lực nội sọ xảy ra từ từ và kộo dài.
4.2.4. Tỡnh trạng tri giỏc trƣớc mổHầu hết (53/57 bệnh nhõn) đến khỏm và xỏc định chẩn đoỏn trong tỡnh Hầu hết (53/57 bệnh nhõn) đến khỏm và xỏc định chẩn đoỏn trong tỡnh trạng tỉnh (93%) nhƣng phần lớn khụng cũn nhanh nhẹn nhƣ lỳc chƣa bị bệnh. Điều này cú thể do tỡnh trạng rối loạn tõm thần (29,9%), chủ yếu là dạng mất tập trung (21,1%), rối loạn trớ nhớ (19,3%); rối loạn tớnh cỏch (5,3%) và rối loạn tõm thần dạng hƣng phấn hoặc trầm cảm ở bệnh nhõn (xem Bảng 3.7). Cú 04 bệnh nhõn (7%) cú rối loạn tri giỏc với biểu hiện lơ mơ và
hụn mờ.
Ngoài cỏc triệu chứng chung nhƣ nhức đầu, giảm trớ nhớ, động kinh, rối loạn hành vi và nhận thức, rối loạn đi đứng và thăng bằng, u nóo thất bờn, cũn gõy khiếm khuyết thần kinh khu trỳ (focal neurological deficits). Những thay đổi trong trớ nhớ ngắn hạn và hành vi, đặc biệt là chứng thờ ơ tăng dần (particularly an increasing apathy), cú thể xảy ra mà khụng kốm tăng ỏp lực nội sọ. Khi khối u to, tỡnh trạng rối loạn tõm thần trờn lõm sàng càng tiến triển, lõu ngày bệnh nhõn rơi vào trỏng thỏi lo õu, thờ ơ với ngoại cảnh (trầm cảm),… [16],[24].
Kết quả này cũng phự hợp với nhận định của cỏc tỏc giả nhƣ: rối loạn trớ nhớ và cỏc rối loạn tõm thần gặp 32% trong nghiờn cứu của D’Angelo
[24]; rối loạn trớ nhớ, thay đổi hành vi và nhận thức gặp 48,51% trong nghiờn
cứu của Danaila [24]; tăng ỏp lực trong sọ 65%, động kinh 15%, gión nóo thất
35% trong nghiờn cứu của Ahmed Elsayed [132].
4.2.5. Điểm Karnofski trƣớc mổ
Theo Biểu đồ3.3, trƣớc mổ cú 13 bệnh nhõn thuộc nhúm I (22,8%), 07 bệnh nhõn nhúm II (12,3%). Đa số bệnh nhõn cũn lại thuộc nhúm III và IV
(64,9%). Do đặc điểm lõm sàng và tỡnh trạng chung của bệnh nhõn u nóo thất bờn nờn cú thể thấy một tỉ lệ tƣơng đối lớn (77,2%) bệnh nhõn khi nhập viện cần cú ngƣời trợ giỳp trong cỏc hoạt động hàng ngày, trong đú 37 bệnh nhõn
(64,9%) cần chăm súc của nhõn viờn y tế và gia đỡnh, đặc biệt 04 bệnh nhõn tri giỏc xấu (hụn mờ, lơ mơ) cần can thiệp ngay.
4.3. ĐẶCĐIỂM CHẨN ĐOÁN HèNH ẢNH
* Chẩn đoỏn xỏc định: u nóo thất bờn dễ dàng xỏc định đƣợc bằng chụp cắt lớp vi tớnh hoặc cộng hƣởng từ. Phim chụp cho thấy vị trớ, kớch thƣớc, tớnh chất từng loại u cũng nhƣ những biến đổi trong hệ thống nóo thất và mụ nóo
xung quanh [24],[133].
4.3.1. Giỏ trị của cỏc phƣơng phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh
Chụp X quang sọ qui ƣớc chỉ cho những hỡnh ảnh giỏn tiếp nhƣ cỏc thay đổi về cấu trỳc của xƣơng sọ trong u nóo thất bờn mà ớt cú giỏ trị chẩn
đoỏn. Ngày nay, với sự phỏt triển của cỏc phƣơng phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh, chụp X quang sọqui ƣớc chỉ cú giỏ trị gợi ý trong chẩn đoỏn khối choỏn chỗ
trong hộp sọ [19],[27]. Phƣơng phỏp này ớt đƣợc cỏc tỏc giả trong nƣớc và trờn thế giới đề cập đến trong cỏc nghiờn cứu về sọ nóo [134].
Chụp mạch nóo (Angiographie) giỳp đỏnh giỏ nguồn cấp mỏu, đƣờng
đi của mạch trong u, nú đặc biệt cú giỏ trị trong phẫu thuật hoặc xạ trị trỏnh làm tổn thƣơng cỏc động mạch chớnh trong nóo. Chụp mạch cũng đúng vai trũ