(BA: BN Nguyễn Kim B., 34T, SBA 38249D33).
- Cỏc loại u cũn lại nằm trong nóo thất (7 loại): do ớt gặp nờn chỳng tụi khụng cú nhiều kinh nghiệm nhƣng cú thể nhận thấy, khả năng lấy toàn bộ u cũng phụ thuộc vào mức độ ỏc tớnh củau: với u lành tớnh (độ I), việc lấy toàn bộ u khụng khú (8/9 bệnh nhõn), với u độ ỏc tớnh cao thỡ cả 04 bệnh nhõn đều khụng lấy đƣợc toàn bộ u.
Về tớnh chất mụ bệnh học u nóo thất bờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi: tỉ lệ u lành tớnh (độ 1) hoặc cú độ ỏc tớnh thấp (độ II) lần lƣợt là 42,1% và
43,8%, u ỏc tớnh cao (độ III, IV) chiếm 14,0%. Tỉ lệ u ỏc tớnh của chỳng tụi khỏc biệt khụng nhiều so với kết quả nghiờn cứu của: D’Angelo (trong số 72 khối u nóo thất bờn, 65% là cỏc khối u lành tớnh hay ỏc tớnh thấp, và 35% là u ỏc tớnh cao [24]); Pendl: 56% khối u lành tớnh hoặc cú độ ỏc tớnh thấp, 31% khối u độ trung bỡnh, 13% khối u cú độ ỏc tớnh cao [6]; Jelinek cũng quan sỏt
đƣợc kết quả tƣơng tự với 64% khối u lành tớnh hoặc cú độ ỏc tớnh thấp, 15% khối u độ trung bỡnh, 21% khối u cú độ ỏc tớnh cao [11]; Danaila: 87,62% u lành tớnh và 12,37% ỏc tớnh [24].
4.4.5. Đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật
4.4.5.1. Kết quả lỳc ra viện (trong vũng 2 tuần sau phẫu thuật)
Tớnh đến thời điểm ra viện, cú 07 bệnh nhõn (12,3%) tử vong do cỏc diễn biến nặng của chảy mỏu trong mổ, sau mổ, hụn mờ sõu, gión nóo thất, phự nóo, viờm màng nóo (Bảng 3.18). Tỉ lệ biến chứng bao gồm: 10 bệnh nhõn (17,5%) chảy mỏu ổ mổ, nóo thất; 16 bệnh nhõn (28%) liệt, yếu nửa
ngƣời; 07 bệnh nhõn (12,3%) động kinh; 04 bệnh nhõn viờm màng nóo (7%),…Về kết quả phục hồi thần kinh theo Karnofski (Bảng 3.19), cú 37
bệnh nhõn (65%) đƣợc xếp vào nhúm cú kết quả tốt (nhúm I và nhúm II), 20 bệnh nhõn (35%) cú kết quả kộm. So sỏnh điểm Karnofski giữa trƣớc và sau mổ (Bảng 3.20) cho thấy, cú 22 bệnh nhõn (38,6%) cú điểm Karnofski tăng lờn sau mổ, 07 bệnh nhõn (12,3%) cú điểm Karnofski giảm đi sau mổ. Trong 08 bệnh nhõn cú điểm Karnofski ở nhúm IV thỡ 07 bệnh nhõn tử vong, chiếm 12,3%.
Trong nghiờn cứu của Danaila, kết quả tốt lỳc ra viện 81,8%, kết quả
kộm 2,47%; tỉ lệ tử vong sau mổ là 1,48% [24]. Theo Alam và cộng sự [143]: khụng cú bệnh nhõn tử vong, liệt nửa ngƣời xảy ra ở 2 bệnh nhõn (11,11%),
động kinh hậu phẫu 11,11%, viờm màng nóo 16,7%. Theo Sherif Elwatidy, tử
vong gặp ở 02/42 bệnh nhõn (4,7%), động kinh 05 bệnh nhõn (12%), chảy mỏu trong nóo thất ở 3 bệnh nhõn (7%), viờm nóo và ỏp xe ở 01 bệnh nhõn
(2,3%) và liệtvận động ở 01 bệnh nhõn [144].
Nhƣ vậy, kết quả lỳc ra viện trong nghiờn cứu của chỳng tụi kộm hơn;
tỉ lệ tử vong, tỉ lệ chảy mỏu ổ mổcao hơn. Biến chứng yếu, liệt nửa ngƣời của chỳng tụi là khỏ cao (28%), tuy nhiờn, theo y văn thỡ tỉ lệ liệt vận động vĩnh
viễn cũng chiếm tới 30% trong một số nghiờn cứu [141],[143],[144]. Cỏc biến chứng khỏc nhƣ động kinh, viờm nóo cũng tƣơng đƣơng với cỏc tỏc giả khỏc [1],[12],[24],[40]. Tỉ lệ tử vong cao hơn cú thể là do tỉ lệ lấy toàn bộ u của chỳng tụi (63,1%) thấp hơn so với cỏc tỏc giả khỏc nhƣ Ellenbogen 79,3%
[1]; D’Angelo 82% [24]; Ahmed Zaher 73,1% [131], Alam 72,23% [143].
Trong khi đú, mức độ lấy u đƣợc chứng minh là liờn quan cú ý nghĩa thống kờ với biến chứng (Bảng 3.31) và tỉ lệ tử vong (Bảng 3.34). Hơn nữa, kớch thƣớc u lớn hơn 4 cm ở đa số bệnh nhõn trong nghiờn cứu (77,2 %) cũng là một lý do giải thớch vỡ sao tỉ lệ biến chứng của chỳng tụi cao hơn, đồng thời dẫn đến kết quả phục hồi chức năng kộm hơn.
4.4.5.2. Kết quả trong vũng 6 thỏng sau mổ
Theo dừi 50 bệnh nhõn cũn lại từ lỳc ra viện đến 6 thỏng sau phẫu thuật, cú 09 bệnh nhõn đƣợc điều trị tiếp sau mổ bằng xạ trị gia tốc, húa trị
(05 bệnh nhõn) hoặc đƣợc tia xạ bằng dao Gamma (04 bệnh nhõn).
Tỉ lệ tử vong là 10% (05/50 bệnh nhõn) trong đú, 04 bệnh nhõn tử vong chủ yếu vẫn do biến chứng sau mổ, 01 bệnh nhõn do độ ỏc tớnh khối u. Tỉ lệ
sống 6 thỏng sau phẫu thuật cao nhất ở nhúm bệnh nhõn đƣợc lấy toàn bộ u và nhúm cú kết quả mụ bệnh học là u độ I (88,9% và 95,8%, tƣơng ứng) (Biểu
đồ 3.5, Bảng 3.36).Kết quả này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc cho rằng cú mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa tỉ lệ sống thờm với mức độ lấy u và độ ỏc tớnh khối u [125],[130],[144].
Kết quả phim chụp CLVT hoặc CHT ở thời điểm này cho thấy, đa số
bệnh nhõn khỏi bệnh (khụng cú u): 32 bệnh nhõn (64%). Vẫn cũn 09 trƣờng hợp u tỏi phỏt (18%) và 09 bệnh nhõn cũn sút một phần u (18%) (Bảng 3.21).
Về biến chứng, ở thời điểm ngay sau phẫu thuật, cú 16 bệnh nhõn cú yếu/liệt nửa ngƣời, trong đú 12 bệnh nhõn gặp trƣớc mổ và 04 bệnh nhõn xuất hiện sau mổ do biến chứng phẫu thuật. Nhƣng ở thời điểm 6 thỏng sau mổ, 12/16 bệnh nhõn này (75%) đó hồi phục, cho thấy đõy là một biến chứng cần thời gian hồi phục khỏ dài, riờng 04 bệnh nhõn khụng hồi phục đều do triệu chứng cú trƣớc khi phẫu thuật. Tăng ỏp lực nội sọ gặp ở 06 bệnh nhõn, cũn 26/32 bệnh nhõn (75%) đó đƣợc cải thiện. Cỏc dấu hiệu rối loạn ngụn ngữ, rối loạn nội tiết, run chõn tay, rối loạn tri giỏc cũng đƣợc phục hồi. Cú 10 bệnh
nhõn cú cơn động kinh (20%) đều là do đó cú triệu chứng trƣớc phẫu thuật. Tỉ
lệ động kinh sau mổ trong nghiờn cứu của Radoi là 19,23% [12]. Cỏc kết quả
về tỉ lệ biến chứng ở thời điểm này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả khỏc [50],[110],[144].
Chỳng tụi nhận thấy 26 bệnh nhõn (52%) cú sự cải thiện chức năng
thần kinh với điểm Karnofski tăng lờn sau mổ; nhƣ vậy, số bệnh nhõn trở lại sinh hoạt bỡnh thƣờng khụng cần trợ giỳp là 34/50 ngƣời (68%) (Bảng 3.23). Sự hồi phục chức năng thần kinh phụ thuộc vào tỡnh trạng lõm sàng, mức độ
tổn thƣơng cấu trỳc thần kinh trƣớc mổ và ớt phụ thuộc mức độ ỏc tớnh của khối u, đƣờng mổ, kết quả lấy u (lấy toàn bộ hay lấy phần lớn).
Tỉ lệ tử vong trong 6 thỏng sau phẫu thuật của chỳng tụi tƣơng đƣơng với kết quả trong nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc: Delfini 10,6% [130], Gokalp 7,1% [2], Majchrzac 10% [39], cỏc tỏc giả này cũng cho biết nguyờn nhõn tử vong chủ yếu ở bệnh nhõn là do biến chứng ngay sau phẫu thuật (chảy mỏu, phự nóo).
4.4.5.3. Kết quả sau mổ 6 thỏng
* Tại thời điểm trước 12 thỏng:
Tử vong 01 bệnh nhõn do u tỏi phỏt; khi mổ lấy một phần u, kết quả mụ bệnh học u tế bào thần kinh đệm ớt nhỏnh độ III, khụng điều trị tia xạ húa chất. Bảng 3.24 cho thấy cú 29 bệnh nhõn (64,4%) khỏi bệnh hoàn toàn (khụng cú u); 08 bệnh nhõn bị (17,8%) tỏi phỏt u (01 bệnh nhõn đƣợc mổ lại lấy u, 07 bệnh nhõn theo dừi). Động kinh gặp ở 08/45 (17,8%) bệnh nhõn
trong đú 03 xảy ra sau phẫu thuật; tƣơng đƣơng với kết quả cỏc nghiờn cứu khỏc cho rằng tỉ lệ động kinh cú sự dao động lớn từ 19-75% và phụ thuộc vào nhiều yếu tố khỏc. Trong nghiờn cứu theo dừi một năm của Alam, tỉ lệ động kinh kộo dài phải dựng thuốc là 22,22% [143].
Kết quả theo dừi của Danaila tại thời điểm 1 năm sau mổ: tử vong là 02 bệnh nhõn (1,15%), tỉ lệ tỏi phỏt là 21/173 (12,13%) đều gặp ở bệnh nhõn
đƣợc lấy một phần u. Tỉ lệ tử vong và biến chứng của chỳng tụi cao hơn ngoài một số nguyờn nhõn về kớch thƣớc u lớn hơn (Bảng 3.11), tỉ lệ mổ lấy toàn bộ
u thấp hơn (Biểu đồ 3.4), cũn nghĩ đến một nguyờn nhõn nữa là do tỉ lệ tỏi khỏm của chỳng tụi cao hơn so với tỏc giả này (100% so với 86,93%) [24],[41].
Đỏnh giỏ chức năng thần kinh của bệnh nhõn theo thang điểm Karnofski (Bảng 3.25): cú 40/45 bệnh nhõn (88,9%) thuộc nhúm cú kết quả
tốt (nhúm I, II) cú thể trở lại cuộc sống sinh hoạt tƣơng đối bỡnh thƣờng; 04 bệnh nhõn thuộc nhúm III (8,9%); và 01 bệnh nhõn tử vong (2,2%). Sự phục hồi chức năng thần kinh quan sỏt thấy ở Bảng 3.26: 27 bệnh nhõn cú điểm Karnofski cải thiện rừ, đặc biệt 20 bệnh nhõn trƣớc phẫu thuật điểm Karnofski thuộc nhúm kộm đó phục hồi trở về sinh hoạt bỡnh thƣờng khụng cần trợ giỳp. Theo nghiờn cứu của Alam và cộng sự trờn 18 bệnh nhõn, một năm sau mổ, 77,78% số bệnh nhõn cú kết quả tốt về chức năng thần kinh, cỏc hoạt động trở
lại bỡnh thƣờng với di chứng ở mức thấp nhất [143].
* Tại thời điểm sau 12 thỏng: chỳng tụi tỏi khỏm cho 32 bệnh nhõn (12 bệnh nhõn chƣa tới thời gian tỏi khỏm).
Cú 03 bệnh nhõn tử vong: 01 bệnh nhõn cú kết quả mụ bệnh học là u nguyờn bào thần kinh đệm, khụng điều trị tia xạ húa chất, sống sau mổ 31 thỏng; 01 bệnh nhõn kết quả mụ bệnh học u dƣới màng nóo thất độ I, khụng
điều trị tia xạ húa chất, sống sau mổ 24 thỏng; 01 bệnh nhõn tử vong do tai biến mạch mỏu nóo, sống sau mổ 21 thỏng. Cũn 03 bệnh nhõn (9,37%) liệt nửa ngƣời cú từ lỳc trƣớc mổ, 06 bệnh nhõn bịđộng kinh (18,7%).
Ibrahim Seỗer đó nghiờn cứu cỏc yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật u nóo thất bờn ở 46 bệnh nhõn với thời gian theo dừi trung bỡnh là 38,37 thỏng [53]. Kết quả cho thấy: lấy toàn bộ u 31 bệnh nhõn (67,4%), 01 bệnh nhõn (2,17%) u nguyờn bào thần kinh đệm tử vong do bệnh nóo-gan và xuất
huyết nóo thất sau mổ, rối loạn thần kinh khỏc gặp ở 04 bệnh nhõn (8,69%),
động kinh sau phẫu thuật thờm 01 bệnh nhõn (2,17%).
Tớnh chung toàn bộ thời gian nghiờn cứu, cú thể thấy tỉ lệ tử vong (28,1%) và biến chứng trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với cỏc tỏc giả khỏc [1],[6],[8],[24]. Về tỉ lệ động kinh cao, theo y văn, nguy cơ động kinh sau phẫu thuật khi mổ qua đƣờng vỏ nóo là từ 19-75% [8],[13],[21].
Trong khi đú, bệnh nhõn của chỳng tụi chủ yếu đƣợc mổ qua đƣờng vỏ nóo (55/57 bệnh nhõn - 96,5%) nờn đõy cũng cú thể là một lý do giải thớch cho kết quả này. Ngoài ra, tỉ lệ chớnh xỏc của động kinh sau mổ liờn quan với đƣờng mổ qua vỏ nóo cũng rất khú xỏc định vỡ cú rất nhiều yếu tố gúp phần gõy
động kinh, bao gồm loại mụ học của u, tỡnh trạng động kinh cú sẵn trƣớc phẫu thuật, phần u tồn dƣ, tràn dịch dƣới màng cứng, và sự mất cõn bằng điện giải,...[53]. Hơn nữa, vỡ vẫn cũn tới 12 bệnh nhõn chƣa tới thời gian tỏi khỏm nờn cần thờm thời gian theo dừi đểđƣa ra những kết quả cụ thểhơn.
4.5. CÁC YẾU TỐ LIấN QUAN VỚI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT4.5.1. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả lấy u 4.5.1. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả lấy u
* Vị trớ u:
U nằm ở một bờn nóo thất hay cả hai bờn nóo thất là yếu tố liờn quan
đến khả năng lấy đƣợc nhiều u hay khụng (Bảng 3.27). Tỉ lệ lấy đƣợc toàn bộ
u chỉ chiếm 42,1% (08 bệnh nhõn), trong khi tỉ lệ này là 74,6% (29 bệnh nhõn) nếu u chỉ nằm ở một bờn nóo thất phải hoặc nóo thất trỏi. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với kiểm định Fisher Exact test, p = 0,017. Cỏc vị trớ u ở sừng trỏn, lỗ Monro, thõn nóo thất, ngó ba nóo thất, sừng chẩm hay sừng
thỏi dƣơng đều khụng cú ảnh hƣởng đến mức độ lấy u, kiểm định Fisher exact
test đều khụng cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).Nghiờn cứu của Simpson cho thấy bệnh nhõn u sừng trỏn cú tiờn lƣợng tốt hơn u sừng chẩm hay sừng thỏi
vị trớ cụ thể của u với kết quả lấy u. Điều này cú thể là do số bệnh nhõn u trong từng nhúm chƣa đủ lớn để thấy sự khỏc biệt.
* Kớch thước u:
Bảng 3.28 cho thấy, với cỏc khối u dƣới 4 cm, thỡ tỉ lệ lấy đƣợc hết u và gần hết u lần lƣợt là 92,3% (12 bệnh nhõn) và 7,7% (01 bệnh nhõn). Ngƣợc lại, trong số 44 bệnh nhõn cú u lớn hơn 4 cm thỡ chỉ cú 24 bệnh nhõn (54,5%)
cú thể lấy đƣợc toàn bộ u. Khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,013 theo kiểm định Fisher exact test [12],[74].
* Độ ỏc tớnh của u:
Cú liờn quan với khả năng lấy đƣợc u nhiều hay ớt (Bảng 3.29). Tỉ lệ
lấy đƣợc toàn bộ u là 79,2% với cỏc khối u độ I (19 bệnh nhõn), và 51,5% (17
bệnh nhõn) với cỏc khối u cú độ II, III, IV. Sự khỏc biệt về độ u với mức độ lấy u là cú ý nghĩa thống kờ với kiểm định Chi bỡnh phƣơng (p = 0,033).
Alam và cộng sự cũng cho rằng mục tiờu của vi phẫu thuật là lấy toàn bộ u
nhƣng nếu u là ỏc tớnh hoặc dớnh với vỏ nóo hựng biện thỡ chỉ thực hiện đƣợc lấy một phần [143]. Trong số 26 bệnh nhõn đƣợc phẫu thuật của tỏc giả này, lấy toàn bộ u đƣợc thực hiện ở 73% (19 bệnh nhõn), lấy gần hết u ở 06 bệnh nhõn: 03 u nguyờn bào thần kinh đệm, 02 u màng nóo thất và 01 u thần kinh
đệm ớt nhỏnh. Dữ liệu từ một nghiờn cứu về kết quả điều trị glioma cũng cho thấy độ ỏc tớnh và mức độ lấy u là cỏc yếu tố liờn quan cú ý nghĩa thống kờ
đến tiờn lƣợng bệnh nhƣ tỉ lệ sống thờm, biến chứng [88].
4.5.2. Cỏc yếu tố liờn quan đến biến chứng phẫu thuật
* Mức độ lấy u:
Đối với cỏc bệnh nhõn cú u khụng quỏ phức tạp, cú thể lấy đƣợc hết u thỡ tỉ lệ biến chứng gặp ớt hơn so với nhúm khụng thể lấy hết đƣợc toàn bộ u (19,4% so với 47,6%). Sự khỏc biệt này là cú ý nghĩa thống kờ với p=0,025 (Bảng 3.31). Trong nghiờn cứu của Danaila, ở thời điểm một năm sau phẫu thuật, 173/202 bệnh nhõn đƣợc tỏi khỏm ghi nhận tỏi phỏt ở 21 trƣờng hợp
(12,13%), đỏng chỳ ý là tất cả 21 bệnh nhõn này đều thuộc nhúm khụng lấy
đƣợc toàn bộ u [24].
* Kớch thước u:
Quan sỏt sơ bộ cú thể thấy, biến chứng sau mổ gặp nhiều hơn ở trƣờng hợp u > 4 cm (15 bệnh nhõn - 34,1%) so với tỉ lệ này ở nhúm cú u 4 cm (2 bệnh nhõn - 15,4%). Tuy nhiờn, khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với kiểm định Fisher exact test (p=0,195) (Bảng 3.32). Do vậy, cần nghiờn cứu thờm với sốlƣợng bệnh nhõn lớn hơn để khẳng định mối liờn quan này.
* Đường mổ:
Mặc dự y văn cú bỏo cỏo về cỏc biến chứng hay gặp với từng đƣờng mổ [22],[63],[84] nhƣng trong nghiờn cứu của chỳng tụi, việc sử dụng đƣờng mổ nào khụng cú liờn quan với tỉ lệ biến chứng sau mổ (Bảng 3.33). Kết quả này cũng phự hợp với một số nghiờn cứu cho rằng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về cỏc biến chứng gặp phải giữa đƣờng mổ qua vỏ nóo và đƣờng mổ qua thể chai. Theo cỏc tỏc giả, phẫu thuật viờn nờn dựng đƣờng mổ nào mà họ thấy là ngắn nhất, quen thuộc nhất và an toàn nhất để lấy u, tớnh
đến cỏc yếu tố vị trớ, kớch thƣớc của u, u nằm ở bỏn cầu ƣu thế hay khụng ƣu thế [12],[41].
4.5.3. Cỏc yếu tố liờn quan đến tỉ lệ sống/ tử vong sau phẫu thuật
* Mức độ lấy u:
Tại thời điểm ra viện, tỉ lệ tử vong đối với trƣờng hợp lấy toàn bộ u thấp hơn 14 lần so với tỉ lệ tử vong ở nhúm khụng lấy đƣợc hết u (28,6% so với 2,8%) với OR=14,0 và 95% CI=1,55-126,57 (Bảng 3.34). Liờn quan này
cú ý nghĩa thống kờ với p=0,008 (Kiểm định Fisher exact test).
Trong vũng 6 thỏng sau phẫu thuật: tỉ lệ sống thờm của nhúm lấy đƣợc toàn bộ là 88,9% (32/36), trong khi ở nhúm lấy đƣợc gần hết là 78,6% (11/14), và ở nhúm lấy đƣợc một phần là 28,6% (02/07) bệnh nhõn.
Tại thời điểm trờn 6 thỏng sau phẫu thuật, nhúm lấy đƣợc toàn bộu cú tỉ
lệ sống thờm là 88,9% (32/36 bệnh nhõn), trong khi ở nhúm lấy đƣợc gần hết là 64,3% (09/14 bệnh nhõn), và ở nhúm lấy đƣợc một phần là 14,3% (01/07 bệnh nhõn). (Biểu đồ 3.5).
Cú thể thấy mức độ lấy u trong phẫu thuật là một dấu hiệu cảnh bỏo cho thời gian sống thờm của bệnh nhõn, kiểm định Log Rank phỏt hiện mức ý
nghĩa thống kờ p <0,001 (Biểu đồ 3.5). Đối với cỏc bệnh nhõn cú thể lấy đƣợc hết u trong phẫu thuật thỡ tỉ lệ sống thờm tớnh cho toàn bộ thời gian nghiờn cứu là lớn (84,2%), với tổng ngƣời/thỏng theo dừi lớn (770 ngƣời/thỏng) và
trung bỡnh là 21,4 thỏng/ngƣời, đõy là một kết quả rất đỏng tin cậy.
Kết quả này phự hợp với nhiều nghiờn cứu khỏc cho rằng mức độ lấy u cú ảnh hƣởng đến thời gian sống thờm của bệnh nhõn, lấy gần hết u cú thời gian sống thờm cao hơn. Một nguyờn nhõn nữa gúp phần giải thớch cho kết quả này là những bệnh nhõn lấy đƣợc hết u thƣờng là cú u lành tớnh, ngƣợc lại