CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆ U
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƢ BIỂU Mễ TUYẾN TRỰC TRÀNG
1.3.4. Di căn hạch của ung thƣ biểu mụ tuyến trực tràng
1.3.4.1 Cỏc chặng hạch di căn của ung thư biểu mụ tuyến trực tràng
Hạch bạch huyết bỡnh thƣờng cú hỡnh hạt đậu cú kớch thƣớc trung bỡnh từ 0,3 đến 1 cm đƣợc chia thành cỏc khoang ngăn cỏch với nhau gọi là hạt lympho bao quanh bởi lớp vỏ liờn kết. Trong cỏc hạt lympho cú cỏc đại thực bào và tế bao lympho cỏch nhau bởi cỏc dải xoang. Tuần hoàn bạch huyết trong hạch diễn ra theo một chu kỳ kớn khi dịch bạch huyết đƣợc dẫn vào trong qua vỏ hạch rồi vào xoang bạch huyết sau đú qua rốn hạch để ra ngoài đổ về chặng hạch bạch huyết kế tiếp. Dịch bạch huyết chứa dƣỡng chấp, protein, chất bộo, bạch cầu và tế bào lympho chƣa trƣởng thành.
Di căn hạch là hiện tƣợng cú mặt tế bào ung thƣ trong xoang cuả cỏc hạch bạch huyết. Tế bào ung thƣ di chuyển theo hệ thống dịch bạch huyết đi từ hạch này sang hạch khỏc, đõy chớnh là bản chất của di căn theo cỏc chặng hạch trong ung thƣ[26].
Trong ung thƣ biểu mụ tuyến trực tràng thỡ xõm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất. Hệ bạch huyết hỡnh thành từ bạch huyết dƣới niờm mạc thành trực tràng và ống hậu mụn đổ về cỏc hạch bạch huyết cạnh trực tràng. Đõy là chặng hạch đầu tiờn bị di căn. Lƣới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực tràng sau đú dẫn lƣu bạch huyết qua cỏc hạch trong mạc treo về hạch trung gian nằm ở chỗ chia của động mạch trực tràng trờn (hạch Mondor) rồi tiếp tục đi lờn theo bú mạch mạc treo tràng dƣới đổ về hạch cạnh động mạch chủ rồi đến cỏc hạch sau tụy, hạch gốc động mạch mạc treo tràng trờn, hạch tĩnh mạch cửa rồi đổ về ống ngực. Việc cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong điều trị phẫu thuật cỏc ung thƣ trực tràng trung bỡnh và thấp giỳp nạo vột triệt để cỏc hạch di căn trong mạc treo, qua đú giảm tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ từ15 đến 30% xuống 4%[18].
Dẫn lƣu bạch huyết của phần trực tràng thấp và tầng sinh mụn một phần cú thể theo mạch trực tràng giữa đổ về nhúm hạch chậu trong, lỗ bịt. Bạch huyết của ống hậu mụn cú thể đi xuyờn qua cơ nõng và hố ngồi trực tràng để đổ vào hạch bẹn. Nạo vột hạch là một tiờu chuẩn trong điều trị phẫu thuật triệt căn ung thƣ tuy nhiờn vấn đề nạo vột hạch chậu vẫn là chủ đề tranh luận sõu sắc giữa cỏc tỏc giả Nhật Bản và Âu-Mỹ. Cỏc phẫu thuật viờn Nhật Bản chủ trƣơng nạo vột hạch chậu một cỏch hệ thống, trong khi đú cỏc phẫu thuật viờn Âu-Mỹ chỉ nạo vột hạch khi cú bằng chứng di căn trờn cỏc phƣơng tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh trƣớc mổ, vỡ nạo vột hạch chậu thƣờng kốm theo biến chứng thần kinh tiết niệu và sinh dục rất cao sau mổ. Tuy nhiờn thời gian sống thờm sau mổ khụng cải thiện nhiều [27]. Gần đõy cỏc tỏc giả Nhật Bản cụng bố một số nghiờn cứu dựng kỹ thuật hạch cửa để quyết định nạo vột hạch chậu trong UTTT thấp: cỏc tỏc giả tiờm chất chỉ thị màu và chất đồng vị vào quanh khối u trực tràng, sau đú tỡm vị trớ hạch chặng đầu tiờn ngấm chất chỉ thị màu, tiến
bịt. Tuy vậy, đõy mới là cỏc nghiờn cứu lẻ tẻ trờn một số lƣợng bệnh nhõn nhỏ, chƣa trở thành nguyờn tắc trong điều trị ngoại khoa UTTT.
1.3.4.2 Cỏc yếu tốliờn quan đến di căn hạch
Theo P. Gilchrist, (1940) tế bào ung thƣ xõm lấn lớp bạch mạch dƣới niờm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, đến hạch trung gian, sau đú đến cỏc hạch dọc thõn mạch [28]. Nhà giải phẫu bệnh học Dukes (1950) cho rằng khi tất cả cỏc lớp thành ruột bị xõm lấn, lỳc đú ung thƣ mới đến cỏc hạch.
Một số tỏc giả khỏc lại chứng minh rằng, tế bào ung thƣ cú thểđến hạch mạc treo trƣớc khi toàn bộ thành ruột bị tổn thƣơng. Theo Bazluova 20,7% hạch bị xõm lấn trờn những bệnh nhõn ung thƣ chƣa bị phỏ huỷ hết thành trực tràng, trong khi ở cỏc bệnh nhõn ung thƣ đó xõm lấn hết thành trực tràng, cú 43,4% xõm lấn hạch bạch huyết. Nhƣ vậy nguy cơ di căn hạch cú liờn quan tới xõm lấn tại chỗ của ung thƣ trực tràng [15].
Bờn cạnh đú, nhiều tỏc giả nhận thấy rằng nguy cơ di căn hạch cũn liờn quan tớớ nhiều yếu tố khỏc nhƣ: kớch thƣớc khối u, hỡnh dạng u, thể giải phẫu bệnh, độ mụ học, tuổi… [26], [29] [30] [31].
Theo Bacon: kớch thƣớc khối u theo chu vi cú liờn quan đến xõm lấn hạch: 28,5% xõm lấn hạch khi u chƣa quỏ 1/4 chu vi, trong khi 64% xõm lấn hạch khi u đó chiếm tồn bộ chu vi [15].
Theo Coller, ung thƣ thể sựi thỡ 57,8% cú di căn hạch, trong đú ung thƣ thể thõm nhiễm 83,3% cú di căn hạch [32].
Thể bệnh lý giải phẫu cũng liờn quan tới xõm lấn hạch: ung thƣ khụng biệt hoỏ hay di căn hạch hơn thể biệt hoỏ [26], [30], [31].
1.3.5. Di căn theo đƣờng mỏu
Tế bào ung thƣ xõm nhập vào lũng mạch theo dũng mỏu đến cỏc cơ quan khỏc, gõy di căn xa. UTTT hay di căn gan, phỳc mạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30% [4], [14],[17].