CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆ U
1.6. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.6.1 Điều trị phẫu thuật ung thƣ trực tràng
Phẫu thuật là phƣơng phỏp điều trị chủ yếu hiện nay trong UTTT, bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thƣ mổ đƣợc và phẫu thuật tạm thời nhƣ làm hậu mụn nhõn tạo cho những ung thƣ muộn.
1.6.1.1 Phẫu thuật cắt trực tràng phỏ hủy cơ trũn hậu mụn
- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đƣờng bụng và tầng sinh mụn: phẫu thuật này chỉđịnh cho những UTTT, u cỏch rỡa hậu mụn dƣới 5 cm.Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng sigma lấy toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nõng hậu mụn và làm hậu mụn nhõn tạo vĩnh viễn ở hố chậu trỏi. Phẫu thuật gồm 2 thỡ: thỡ bụng và thỡ tầng sinh mụn. Đối với cỏc UTTT đoạn thấp bờn cạnh việc lấy bỏ rộng rói khối u cũn phải đảm bảo cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng để giảm tỏi phỏt sau mổ và bảo tồn thần kinh tự động vựng chậu để hạn chế tối đa cỏc di chứng về tiết niệu và sinh dục[18], [19], [65], [66],[67].
1.6.1.2 Phẫu thuật bảo tồn cơ trũn hậu mụn
- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đƣờng bụng: đõy là phẫu thuật cơ bản nhất trong cỏc phẫu thuật bảo tồn cơ trũn, đƣợc chỉ định cho những UTTT cao, u cỏch hậu mụn trờn 5 cm. Bệnh nhõn đƣợc mở bụng đƣờng trắng giữa
ung thƣ, nhƣng đảm bảo mạch mỏu nuụi miệng nối tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trờn tận gốc và nạo vột hạch. Phẫu tớch trực tràng sõu qua u. Cắt trực tràng cực dƣới xa ớt nhất 2cm và nối đại tràng- ống hậu mụn kiểu tận- tận hoặc tận – bờn [65], [68], [69].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đƣờng bụng-hậu mụn.
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon: phẫu tớch trực tràng đến cơ nõng hậu mụn. Nong hậu mụn, cắt vũng niờm mạc từ cỏc dải lƣợc lờn qua cơ trũn, cắt trực tràng, kộo đại tràng lồng vào ống hậu mụn dài 3cm, đớnh vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng ngang sỏt hậu mụn. Phẫu thuật cú nhƣợc điểm dễ hẹp hõu mụn và sún phõn, do vậy hiện nay ớt thực hiện.
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park-Malafosse: Trực tràng đƣợc phẫu tớch sõu đến tận cơ nõng hậu mụn và cắt bỏ qua đƣờng bụng.Ống hậu mụn đƣợc banh rộng, tiờm dung dịch Adrenalin loóng tỏch lớp niờm mạc với lúp cơ để dễ dàng cắt búc lớp niờm mạc đến dải lƣợc hậu mụn. Đƣa đại tràng xuống nối với cơ trũn tạo lại hậu mụn. Cú thể thực hiện nối đại tràng- hậu mụn tận- bờn tạo búng hỡnh J [65], [70].
1.6.1.3 Phẫu thuật lấy u qua hậu mụn
Phẫu thuật lấy u qua hậu mụn đƣợc chỉ định cho những UTTT sớm: T1N0M0. Phẫu thuật khụng phức tạp lại cho kết quả tốt. Tuy nhiờn, phẫu thuật đũi hỏi phải cú chẩn đoỏn chớnh xỏc là ung thƣ ở giai đoạn T1N0M0 [65],[71].
1.6.1.4 Phẫu thuật Hartmann
Phẫu thuật cắt bỏ khối u đƣờng bụng, đúng đầu dƣới, đƣa đầu trờn ra làm hậu mụn nhõn tạo ở hố chậu trỏi. Sự lập lại lƣu thụng tiờu húa thỡ hai cú thể thực hiện phụ thuộc tỡnh trạng bệnh nhõn và kỹ thuật. Phẫu thuật này hiện ớt dung, thƣờng ỏp dụng cho cỏc trƣờng hợp cấp cứu, UTTT ở vị trớ cao và trung
1.6.1.5 Phẫu thuật tạm thời
Phẫu thuật làm hậu mụn nhõn tạo cho cỏc khối u xõm lấn rộng, khụng thể cắt đƣợc u hoặc trong trƣờng hợp biến chứng tắc ruột. Hậu mụn nhõn tạo cú thể tạm thời hoặc vĩnh viễn [65],[70].
1.6.1.6 Phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng.
Sau cụng bố đầu tiờn của Philip Mouret về trƣờng hợp đầu tiờn cắt tỳi mật nội soi thành cụng năm 1987, phẫu thuật nội soi nhanh chúng đƣợc phổ biến và triển khai tại cỏc nƣớc Âu Mỹ và trờn thế giới. Tại Việt Nam hiện nay phẫu thuật nội soi đó và đang phỏt triển tại nhiều cơ sở ngoại khoa trờn cả nƣớc và là một xu hƣớng tiến bộ trong phẫu thuật ổ bụng. Phẫu thuật nội soi đó đƣợc tiến hành tại nhiều bệnh viện cho kết quả tốt. Nhiều bỏo cỏo trong nƣớc cho thấy đõy là cỏc phẫu thuật khả thi, an toàn [73], [74], [75], [76].
Ƣu điểm của phẫu thuật nội soi là thời gian đau sau mổ ớt hơn, thời gian lập lại nhu động ruột sớm, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mởkinh điển [70], [73],[74], [76].
Hiện nay đó cú nhiều nghiờn cứu trong nƣớc và trờn thế giới so sỏnh về kớch thƣớc bệnh phẩm, số hạch nạo vột đƣợc, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tỏi phỏt và thời gian sống thờm sau mổ..nhỡn chung khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm mổ nội soi và mổ mở truyền thống [73], [75], [77], [78].Tuy nhiờn cần cú thời gian đểđỏnh giỏ kết quả xa về mặt ung thƣ học của phƣơng phỏp này.
1.6.2 Xạ trị ung thƣ trực tràng
Xạ trị là phƣơng phỏp sử dụng tia X hoặc tia phúng xạ để diệt tế bào ung thƣ. Cựng với phẫu thuật, húa trị liệu, xạ trị là phƣơng phỏp căn bản điều trị bệnh ung thƣ. Nhiều nghiờn cứu đó cho thấy UTTT cú đỏp ứng với xạ trị, mặt khỏc, bệnh tiến triển cú tớnh chất tại chỗ. Do vậy càng ngày xạ trị càng giữ một vi trớ trong điều trị UTTT, bao gồm:
Xạ trị triệt căn: xạ trị triệt căn đƣợc chỉ định cho những UTTT sớm, u nhỏdƣới 3 cm, thể giải phẫu bệnh biệt húa cao, di động, trờn MRI và SÂNTT khụng cú tổn thƣơng hạch vựng. Papillon đề nghị kỹ thuật tia xạ ỏp sỏt, sử dụng năng lƣợng 50Kv, tia trong 6 tuần, tổng liều 90-120 Gy cho kết quả rất tốt, tỷ lệ thất bại dƣới 5%. Ngoài ra, xạ trị ỏp sỏt cũn đƣợc chỉ định cho một số trƣờng hợp bệnh nhõn già yếu, từ chối phẫu thuật hoặc khụng cú chỉ định phẫu thuật [4],[17],[79].
- Xạ trị trƣớc mổ: giỳp làm giảm kớch thƣớc khối u, tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng hơn. Việc thu nhỏ u trƣớc phẫu thuật cũng giỳp tăng khả năng bảo tồn cỏ thắt hậu mụn [80],[81].
- Xạ trị trƣớc mổ giỳp làm giảm nguy cơ tỏi phỏt tại chỗ tới 50%, cải thiện thời gian sống thờm sau mổ một cỏch cú ý nghĩa[81].
- Xạ trịtrƣớc mổđƣợc chỉđịnh cho cỏc UTTT giai đoạn T3,T4 hay đó cú tổn thƣơng hạch vựng[4], [17], [81].
- Xạ trị sau mổ: nhằm mục đớch tiờu diệt cỏc tế bào ung thƣ cũn sút lại để giảm nguy cơ tỏi phỏt tại chỗ sau phẫu thuật. Xạ trị sau mổ đƣợc chỉ định cho cỏc ung thƣ trực tràng đó cú di căn hạch.Tuy nhiờn, việc chiếu tia sau mổ cú nhƣợc điểm là cỏc mạch mỏu tổn thƣơng do phẫu thuật dẫn tới tổ chức thiếu oxy làm giảm đỏp ứng với xạ trị. Mặt khỏc, ruột non cú thể dớnh diện mổ gõy biến chứng viờm ruột do xạ trị [17], [81].
- Xạ trị phối hợp cảtrƣớc và sau mổ.
- Xạ trị triệu chứng: Đối với cỏc UTTT khụng cũn chỉđịnh điều trị triệt căn cú thể tia xạ triệu chứng chống chảy mỏu, chống chốn ộp hay giảm đau. Một số trƣờng hợp cú thể phối hợp với húa chất đểtăng hiệu quảđiều trị [4], [80].
1.6.3 Điều trị húa chất ung thƣ trực tràng
Điều trị húa chất cú vai trũ bổ trợ sau phẫu thuật, giảm nguy cơ tỏi phỏt, di căn với cỏc bệnh nhõn ung thƣ trực tràng đó cú di căn hạch. Đối với ung thƣ trực tràng tiến triển tại chỗ cú thể phối hợp húa chất- tia xạ trƣớc phẫu thuật đểtăng hiệu quả điều trị [17], [82], [83].