CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨ U
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.2 Cỏc bƣớc tiến hành và cỏc chỉ tiờu nghiờn cứ u
Cỏc bệnh nhõn sau khi cú kết quả sinh thiết là UTBM trực tràng đƣợc tiến hành thu thập thụng tin bằng bộ cõu hỏi thụng qua bệnh ỏn mẫu, sau đú đƣợc nhúm nghiờn cứu thăm khỏm, chỉ định chụp cộng hƣởng từ 1.5 Tesla đỏnh giỏ mức xõm lấn của khối u và di căn hạch, sau đú đƣợc phẫu thuật cắt trực tràng và nạo vột hạch, đối chiếu với GPB sau mổ, bao gồm:
2.2.2.1 Hỏi bệnh
- Tuổi:
Tuổi đƣợc tớnh bằng năm và phõn chia thành cỏc nhúm cỏch nhau 10 tuổi gồm: < 20 tuổi, 21-30,31-40,41-50,51-60,61-70,71-80 và trờn 80 tuổi.
- Giới:
Gồm nam và nữ
- Thời gian diễn biến bệnh tớnh từ lỳc bệnh nhõn cú dấu hiệu đầu tiờn đến khi vào viện tớnh bằng thỏng và phõn chia thành 3 nhúm: dƣới 3 thỏng, 3-6 thỏng và trờn 6 thỏng. - Tiền sử bệnh: + Tiền sử bản thõn: Viờm đại tràng mạn tớnh Polyp đại trực tràng Ung thƣ khỏc Bệnh khỏc + Tiền sử gia đỡnh Cú ngƣời bịung thƣ đại trực tràng. Polyp đại trực tràng Cỏc bệnh ung thƣ khỏc
- Lý do vào viện: là triệu chứng khú chịu nhất của bệnh khiến bệnh nhõn phải đến viện điều trị:
Đi ngoài mỏu Đau hạ vị Đau hậu mụn Mút rặn Hội chứng tắc ruột Viờm phỳc mạc - Triệu chứng lõm sàng: Thay đổi thúi quen đại tiện Đi ngoài phõn cú mỏu Đi ngoài phõn cú nhày
Phõn tỏo Phõn lỏng
Số lần đi ngoài trong một ngày Đau hạ vị
Buồn đi ngoài
Cảm giỏc đi ngoài khụng hết phõn Thay đổi khuụn phõn Đi ngoài khú U bụng Tắc ruột Đau hạ vị Triệu chứng khỏc
Khoảng thời gian từ khi cú cỏc triệu chứng đến khi điều trị
2.2.2.2 Khỏm toàn thõn:
Gày sỳt Thiếu mỏu Di căn xa
2.2.2.3 Thăm trực tràng:
Xỏc định mức độ xõm lấn của u theo 2 giai đoạn của Nicholls:
Giai đoạn 1: ung thƣ cũn khu trỳ ở trực tràng, thăm trực tràng thấy u cũn di động.
Giai đoạn 2: ung thƣ đó xõm lấn vào mụ xung quanh, thăm trực tràng thấy u di động hạn chế hoặc cốđịnh.
2.2.2.4 Nội soi
Sử dụng mỏy soi trực tràng ống cứng (mỏy Kalstorz của Phỏp). Quan sỏt trực tiếp bằng mắt đểxỏc định:
- Hỡnh dạng u:
+ Thể sựi: khối u sựi trờn bề mặt niờm mạc cú hoặc khụng cú cuống. + Thể loột: tổn thƣơng ung thƣ là một ổ loột cú gờ cứng
+ Thể sựi loột + Thể thõm nhiễm - Vị trớ u:
+ Ung thƣ trực tràng thấp: u cỏch rỡa hậu mụn dƣới 7 cm. + Ung thƣ trực tràng giữa: u cỏch rỡa hậu mụn từ 8-10 cm. + Ung thƣ trực tràng cao: u cỏch rỡa hậu mụn trờn 10 cm.
- Kớch thƣớc khối u theo chu vi long trực tràng: 1/4, 2/4, 3/4 hoặc toàn bộ chu vi.
- Sinh thiết chẩn đoỏn xỏc định UTTT bằng GPB.
2.2.2.5 Chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla
+ Trang thiết bị
- Mỏy chụp MRI 1,5 Tesla Magnetom Essenza tại Bệnh viện Tim Hà Nội. - Bộ cuộn thu tớn hiệu bề mặt.
- Mỏy in phim. - Phim chụp CHT
+ Thực hiện kỹ thuật
Gồm 01 bỏc sỹchuyờn khoa điện quang, 01 kỹ thuật viờn điện quang chụp MRI, 01điều dƣỡng. Nếu BN khụng hợp tỏc cần 01 bỏc sỹ gõy mờ, 01 kỹ thuật viờn gõy mờ.
+ Chuẩn bị BN:
- BN đƣợc tƣ vấn khi nằm trong lồng mỏy nhƣ thế nào và đƣợc loại bỏ hết kim loại trờn cơ thể (tai trợ thớnh, cặp túc, đồ trang sức… ).
- BN đƣợc đeo bảo vệ tai. - BN thay quần ỏo và quần lút. - Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch.
- Thụt thỏo bằng nƣớc hoặc dựng thuốc làm sạch TT trƣớc khi chụp. - Bơm vào TT qua hậu mụn một lƣợng chất Gel cho đến khi BN cú cảm giỏc căng tức ở vựng TT, thƣờng khoảng 100ml đến 150ml. Khụng sử dụng thuốc chống co thắt.
+ Cỏc bước tiến hành:
- Tƣ thế BN nằm ngửa, chõn vào trƣớc so với lồng mỏy CHT. - Sử dụng cuộn thu tớn hiệu bề mặt.
- Kờ đệm chõn. Để hai tay trờn ngực hoặc phớa trờn đầu. - Đƣa cho BN nỳt bấm gọi khẩn cấp.
Thực hiện chụp định vị (ba mặt phẳng: mặt cắt ngang, mặt đứng dọc và mặt đứng ngang) từ mào chậu đến hết khớp mu.
+ Chụp chuỗi xung T2W (với TE: 87ms, TR: 4800ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn: 360mm): chụp trờn mặt phẳng đứng dọc (Sagital) để xỏc định vị trớ u rồi dựa vào đú chụp mặt phẳng đứng ngang (Coronal) song song với trục đoạn TT cú u và mặt phẳng cắt ngang (axial) vuụng gúc với trục TT đoạn cú u.
+ Chụp chuỗi xung T2W xúa mỡ (với TE: 87ms, TR: 4800ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn: 360mm) trờn ba mặt phẳng.
+ Chụp chuỗi xung T1W (với TE: 2,4ms, TR: 6,1ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn 360mm) trờn mặt phẳng cắt ngang.
+ Sau tiờm thuốc đối quang từ đƣờng tĩnh mạch (với liều lƣợng 0,1mmol (0,2ml)/kg cõn nặng) chụp chuỗi xung T1W xúa mỡ (với TE: 2,4ms, TR: 5,7ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn 360mm) trờn ba mặt phẳng. Hỡnh ảnh trực tràng trờn chụp cộng hƣởng từ: + Lớp dịch nhầy: Giảm tớn hiệu ở T1W, tăng tớn hiệu ở T2W + Lớp niờm mạc: Là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trờn hỡnh ảnh của lớp dịch nhầy lỏng trờn bề mặt niờm mạc và lớp dƣới niờm mạc.
+ Lớp dƣới niờm mạc: tăng nhẹ tớn hiệu ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc. + Lớp cơ: Giảm tớn hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tớn hiệu.
+ Lớp thanh mạc: Là lớp mỏng, nhận biết dựa trờn hỡnh ảnh lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: Tăng tớn hiệu cả T1W và T2W + Hệxƣơng: Vỏxƣơng mất tớn hiệu cả T1W và T2W.
+ Kớch thƣớc trờn 5 mm. + Bờ hạch khụng đều
+ Tổn thƣơng cú tớn hiệu khụng đồng nhất, ngấm thuốc khụng đều sau tiờm. + Hỡnh trũn hoặc hỡnh bầu dục.
Đỏnh giỏ giai đoạn của UTTT dựa vào phõn loại T, N, M của UICC 2006.
2.2.2.6 Xột nghiệm chất chỉđiểm khối u CEA
Xột nghiệm đƣợc thực hiện trƣớc mổ từ 1- 5 ngày. CEA đƣợc định lƣợng bằng phƣơng phỏp miễn dịch men trờn mỏy Imx và Kits của ABBott.
Kết quả đƣợc chia thành 2 nhúm: + Âm tớnh < 5ng/ml
+ Dƣơng tớnh ≥ 5 ng/ml
2.2.2.7 Điều trị phẫu thuật
- Cỏc bƣớc phẫu thuật nạo vột hạch trong ung thƣ trực tràng:
+ Thắt động mạch mạc treo tràng dƣới dƣới chỗ chia động mạch đại tràng trỏi trờn, nạo vột hạch dọc bú mạch mạc treo tràng dƣới và động mạch trực tràng trờn, lấy cả tổ chức mỡ quanh mạch mỏu thành một khối.
+ Phẫu tớch xuống dƣới dọc theo mặt trƣớc của động mạch chủ bụng đến ngang mức ụ nhụ, chỳ ý trỏnh làm tổn thƣơng đỏm rối thần kinh hạ vị ở mặt trƣớc động mạch chủ bụng.
+ Búc tỏch đại tràng sigma từ ngoài thành chậu vào trong để tỡm niệu quản trỏi và bú mạch sinh dục trỏi trỏnh tổn thƣơng cỏc thành phần này.
+ Giải phúng trực tràng xuống tới đỏy chậu, ứng dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đi ngoài cõn trực tràng theo diện phẫu tớch, Holy Plane”. Diện phẫu tớch bắt đầu từ mặt sau trực tràng xuống dƣới sau đú ra hai bờn thành chậu. Phải luụn chỳ ý niệu quản và cỏc nhỏnh thần kinh hạ vị chạy sỏt thành chậu sau bờn. Phẫu tớch đỳng lớp diện phẫu tớch rất rừ ràng và khụng chảy mỏu.
+ Tiếp đú tiến hành phẫu tớch mặt trƣớc trực tràng tới vỏch õm đạo trực tràng ở nữ và cõn Denonvilier ở nam để đảm bảo hoàn thiện cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng. Hỡnh ảnh mạc treo trực tràng nguyờn vẹn với lớp cõn trực tràng nhẵn búng chứng tỏ chất lƣợng phẫu tớch mạc treo trực tràng. Việc lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng giỳp lấy hết toàn bộ cỏc hạch cạnh khối u và cỏc hạch di căn trong mạc treo mà khụng làm vỡ cỏc hạch này.
+ Đối với cỏc ung thƣ trực tràng thấp và trung bỡnh chỳng tụi tiến hành cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng cũn đối với ung thƣ trực tràng cao chỳng tụi cắt mạc treo xuống cỏch cực dƣới u 5 cm.
Cỏc phẫu thuật cắt trực tràng gồm:
- Phẫu thuật cắt cụt trực tràng phỏ hủy cơ trũn hậu mụn. - Phẫu thuật bảo tồn cơ trũn hậu mụn:
+ Cắt đoạn trực tràng đƣờng bụng + Cắt trực tràng đƣờng bụng- hậu mụn + Lấy u qua hậu mụn
- Phẫu thuật Hartmann.
2.2.2.8 Chẩn đoỏn giải phẫu bệnh sau mổ
Đầu tiờn bệnh phẩm u và hạch đƣợc rửa sạch và cố định lờn một tấm gỗ phẳng.
- Nghiờn cứu vềđại thể:
Đoạn trực tràng cú khối u đƣợc bổ dọc để đỏnh giỏ hỡnh dạng đại thể của u gồm: vị trớ, hỡnh dạng, kớch thƣớc. Chọn vi trớ xõm lấn cao nhất của u để cắt 1 lỏt đỏnh giỏ xõm lấn u trong thành trực tràng trờn vi thể.
+ Kớch thƣớc khối u là đƣờng kớnh lớn nhất của u đƣợc chia 2 mức: ≤ 5 cm và trờn 5 cm.
+ Kớch thƣớc khối u so với chu vi lũng trực tràng đƣợc chia 4 mức:1/4,1/2,3/4 và 4/4 chu vi.
+ Hỡnh dạng khối u gồm: u sựi, u loột, u sựi loột, u thể thõm nhiễm.
- Trong phẫu thuật tất cả cỏc bệnh nhõn đều đƣợc tiến hành vột hạch một cỏch hệ thống. Việc nạo vột và phẫu tớch hạch sau mổ đƣợc tiến hành bởi phẫu thuật viờn và nghiờn cứu sinh. Cỏc hạch thu đƣợc sẽ đƣợc phõn nhúm 1,2,3 theo vị trớ và để riờng trong từng lọ cú dỏn tờn nhúm hạch.Cỏc hạch phẫu tớch đƣợc nghiờn cứu về cỏc chỉ số: vị trớ hạch, kớch thƣớc hạch, màu sắc hạch, mật độ của hạch.
+ Ghi nhận số hạch vột đƣợc ở từng bệnh nhõn nghiờn cứu + Vị trớ hạch đƣợc chia ra 3 mức:
Hạch cạnh trực tràng nằm sỏt khối u (H1) Hạch trung gian nằm trong mạc treo (H2)
Hạch trung tõm nằm ở gốc nguyờn ủy động mạch trực tràng trờn- mạc treo tràng dƣới (H3). + Kớch thƣớc của hạch đƣợc xỏc định là đƣờng kớnh lớn nhất của hạch và chia ra 3 mức: ≤ 5mm < 5-10mm > 10mm + Mật độ của hạch chia ra 3 mức: Mềm: hạch dễ biến dạng khi sờ nắn Chắc: hạch biến dạng ở mức trung gian. Cứng: hạch ớt hoặc khụng biến dạng khi sờ nắn.
+ Màu sắc của hạch cũng đƣợc ghi nhận và so sỏnh với màu sắc của mạc treo hay thanh mạc ruột của chớnh bệnh nhõn đú bao gồm:
Màu sắc bỡnh thƣờng: hạch cú cựng màu với mạc treo hay thanh mạc ộ ủ ệnh nhõn đú
Màu sắc bất thƣờng: hạch khỏc màu thanh mạc hay mạc treo ruột nhƣ hồng nhạt, trắng đục, loang lổ...
- Nghiờn cứu về vi thể:
Khối u đƣợc cắt 3-5 mảnh ở trung tõm, 2 mảnh 2 đầu diện cắt
Cỏc mảnh đƣợc cố định formon 10%, vựi nến,cắt tiờu bản hàng loạt dày 3-4àm, nhuộm HE.
Đối với hạch: với hạch nhỏ cắt ngang qua tiết diện lớn nhất của hạch, hạch lớn cắt 3-5 mảnh ngang qua giữa hạch. Cỏc hạch cũng đƣợc cố định formon 10%, vựi nến,cắt tiờu bản hàng loạt dày 3-4àm, nhuộm HE.
Kết quả xột nghiệm mụ bệnh học của hạch đƣợc chia làm 2 loại: Hạch cú di căn ký hiệu là (+)
Hạch khụng di căn ký hiệu là (-).
Tiến hành ghi nhận số lƣợng, kớch thƣớc hạch di căn theo từng nhúm hạch trờn.
- Đọc và phõn tớch mụ bệnh học: Cỏc tiờu bản u và hạch đều đƣợc 2 bỏc sĩ khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện K đọc và phõn tớch theo phõn loại của WHO năm 2000.
Sau khi ghi nhận số hạch vột đƣợc và số hạch di căn theo từng nhúm trờn mỗi bệnh nhõn nghiờn cứu sẽ đƣợc tổng hợp để rỳt ra cỏc chỉ tiờu chung cho nhúm nghiờn cứu, cụ thểnhƣ sau:
- Số lƣợng hạch nạo vột đƣợc, số lƣợng hạch di căn trờn tổng số hạch nạo vột đƣợc.
- Số hạch nạo vột đƣợc trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn cú và khụng cú di căn hạch.
- Sốlƣợng hạch di căn và khụng di căn theo kớch thƣớc của hạch. ỷ ệ ệnh nhõn di căn hạ ặ ạ
2.2.2.9. Đối chiếu lõm sàng, thăm trực tràng, nội soi, thể giải phẫu bệnh,
kớch thước u, CEA để tỡm hiểu mối liờn quan giữa cỏc yếu tố này với di căn hạch sau phẫu thuật.
2.2.2.10. Đối chiếu mức xõm lấn thành trực tràng, xõm lấn theo chu vi với tỡnh trạng di căn hạch, sốlượng hạch di căn và chặng hạch di căn sau phẫu thuật.
2.2.2.10. Đối chiếu chẩn đoỏn bằng chụp cộng hưởng từ1.5 Tesla trước phẫu thuật với di căn hạch sau phẫu thuật.