CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆ U
1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP HèNH ẢNH CHẨN ĐOÁN DI CĂN HẠCH
1.5.1 Chụp cộng hƣởng từ ổ bụng tiểu khung
Chụp cộng hƣởng từ (MRI) là phƣơng phỏp tạo ảnh bằng cỏch khai thỏc từ tớnh của cỏc hạt nhõn nguyờn tửtrong cơ thể ngƣời. Chụp MRI cú khảnăng tạo hỡnh ảnh theo bất cứ hƣớng cắt nào trong khụng gian ba chiều với độ nhạy, độđặc hiệu chẩn đoỏn cao.
Quỏ trỡnh tạo ảnh cú thể khỏi quỏt nhƣ sau: Khi cơ thể ngƣời bệnh đƣợc đặt trong một từ trƣờng mạnh và đồng nhất. Ngƣời ta thực hiện phỏt súng radio với tần số thớch hợp vào ngƣời bệnh sẽ tạo ra hiện tƣợng MRI ở cỏc hạt nhõn nguyờn tử cấu trỳc lờn cỏc mụ của cơ thể và cỏc hạt nguyờn tử này sẽ phỏt ra tớn hiệu sau khi hệ thống ngừng phỏt súng radio vào ngƣời bệnh. Một hệ thống ăngten thu tớn hiệu dẫn truyền vào hệ thống mỏy vi tớnh phõn tớch và ứng dụng thuật toỏn Fourrier để tạo ra hỡnh ảnh hiển thị trờn màn hỡnh.
Ngoài ra cú thể tiờm chất Gadolinium để tăng độ từ hoỏ cỏc mụ cơ thể giỳp cho phõn biệt rừ mụ này với mụ kia nờn gọi là thuốc đối quang từ. Gadolinium là loại đắt hiếm, ở trong trạng thỏi tự do nờn cú độc tớnh với cơ thể. Vỡ vậy phải gắn thờm DPTA (Diethylenenetriamine Petaacetic Acid) để làm mất độc tớnh.
Chụp cộng hƣởng từ đƣợc chỉ định rộng rói trong cỏc bệnh lý thần kinh, khớp, phỳc mạc, ổ bụng, tim và mạch mỏu.
Chống chỉđịnh của cộng hƣởng từ là khi bệnh nhõn cú mỏy tạo nhịp tim, kẹp phẫu thuật trong nóo, van tim cú bi kim loại, cú dị vật kim loại trong hố mắt hoặc sỏt cỏc mạch mỏu..chống chỉ định tƣơng đối là cỏc dị vật nằm gần trƣờng thăm khỏm cú thể gõy nhiễu ảnh, phụ nữ mang thai cú thể chụp cộng hƣởng từ nhƣng khụng đƣợc tiờm gadolinium [38].
UTTT là một trong những chỉ định chụp MRI từ lực cao (từ 01 Tesla trở lờn) vựng tiểu khung để phỏt hiện và đỏnh giỏ giai đoạn u, hạch vựng. Cỏc loại mỏy MRI từ lực cao cú thể đỏnh giỏ thành ống tiờu húa rất hiệu quả, đặc biệt là tổn thƣơng TT. Bờn cạnh đú, do trực tràng cú lớp mỡ dày xung quanh, đồng thời MRI cú kỹ thuật xúa mỡ nờn MRI đỏnh giỏ u xõm lấn ra xung quanh thành TT đạt hiệu quả cao.
Kỹ thuật xúa mỡ là yờu cầu cần thiết trong chẩn đoỏn mức độ xõm lấn ung thƣ TT. Kỹ thuật xúa mỡ theo Dixon là kỹ thuật thực hiện hai lần đo tớn hiệu và tạo ra hai bộ ảnh. Một ảnh đo tại thời điểm nƣớc và mỡ nghịch pha, gọi là ảnh nghịch pha; ảnh cũn lại đo tại thời điểm nƣớc và mỡ đồng pha, gọi là ảnh đồng pha. Với MRI 1,5 Tesla, ảnh nghịch pha đo tại thời điểm 2,25ms, ảnh đồng pha đo tại thời điểm 4,5ms. Khi cộng tớn hiệu hai ảnh này ta đƣợc ảnh xúa mỡ.
Chụp MRI tiểu khung trong UTTT hiện nay cú hai loại cuộn thu tớn hiệu: cuộn thu tớn hiệu bề mặt và cuộn thu tớn hiệu nội TT.
Sử dụng cuộn thu tớn hiệu nội TT cho biết đầy đủ cỏc lớp của thành TT, tuy nhiờn khú phõn biệt giữa lớp niờm mạc và lớp dƣới niờm mạc. Mặt khỏc, để đỏnh giỏ xõm lấn u trong trƣờng hợp UTTT chớt hẹp và UTTT cao rất khú khăn. Bờn cạnh đú, mạc treo TT, lớp mỡ và hạch xung quanh TT nằm ngoài phạm vi đỏnh giỏ nờn cú hạn chếnhƣ SÂNTT.
Với cuộn dõy thu tớn hiệu bề mặt cũng cho biết tƣơng đối rừ cỏc lớp thành TT mặc dự sự phõn biệt lớp niờm mạc và lớp dƣới niờm mạc gặp khú khăn hơn khi sử dụng cuộn thu tớn hiệu nội TT nhƣng khụng gian quan sỏt đỏnh giỏ rộng hơn. Đồng thời, sử dụng cuộn thu tớn hiệu bề mặt đem lại sự thoải mỏi cho BN. Vỡ vậy, với trƣờng hợp UTTT gõy hẹp lũng TT và UTTT cao đƣợc đỏnh giỏ tốt hơn.
Hiện nay, cú hai phƣơng phỏp chụp MRI, đú là chỉ sử dụng xung T2 hoặc cả xung T1 và xung T2. Với xung T1 đem lại độ tƣơng phản hỡnh ảnh khụng cao, ớt hiệu quảtrong đỏnh giỏ giai đoạn u.
Chụp MRI độ phõn giải cao xung T2 đó đƣợc sử dụng trong hầu hết cỏc nghiờn cứu. Độ phõn giải cao đú là lớp cắt mỏng 3 - 5 mm, khoảng cỏch cỏc lớp cắt 1- 1,5 mm, trƣờng nhỡn 250mm. Cỏc xung đƣợc chụp trờn ba mặt phẳng: mặt cắt ngang, mặt cắt đứng dọc và mặt cắt đứng ngang.
Một số thuật ngữ trong chụp MRI tiểu khung trong UTTT :
- TR (Repetition time): là khoảng thời gian giữa hai lần phỏt xung kớch thớch. Thời gian TR cú liờn quan mật thiết với thời gian T1 của cỏc mụ khỏc nhau. TR < 1000ms đƣợc xem là ngắn.
- TE (Echo time): là khoảng thời gian nhất định từ lỳc tắt xung kớch thớch đến lỳc đo tớn hiệu. Thời gian TE cú liờn quan mật thiết với thời gian T2 của cỏc mụ khỏc nhau. TE < 30ms đƣợc xem là ngắn và > 80ms là dài.
- T1W: với TR ngắn và TE ngắn. Mụ nào cú T1 ngắn sẽ cú tớn hiệu mạnh (màu trắng), mụ nào cú T1 dài sẽ cú tớn hiệu yếu (màu đen) nhƣ mỡ sẽ cú màu trắng nhất, mụ mềm cú màu xỏm hơn và dịch cú màu đen.
- T2W: với TR dài và TE dài. Mụ nào cú T2 dài sẽ cú tớn hiệu mạnh (màu trắng), mụ nào cú T1 ngắn sẽ cú tớn hiệu yếu (màu đen) nhƣ dịch sẽ cú màu trắng, mụ mềm cú màu xỏm hơn và vỏxƣơng cú màu đen.
- SE (Spin echo): là chuỗi xung đơn giản nhất. Cỏc ảnh trong kỹ thuật T1W, T2W đều sử dụng kỹ thuật này. SE thƣờng cú TR dài nờn thời gian chụp kộo dài. Vỡ vậy cú phiờn bản nhanh của SE (FSE: fast spin echo) giỳp cho thời gian chụp nhanh hơn.
Kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ: - Chuẩn bị BN
+ BN đƣợc tƣ vấn khi nằm trong lồng mỏy nhƣ thế nào và đƣợc loại bỏ hết kim loại trờn cơ thể.
+ Thụt thỏo bằng nƣớc hoặc dựng thuốc làm sạch TT trƣớc khi chụp. + Bơm vào TT qua hậu mụn một lƣợng chất Gel cho đến khi BN cú cảm giỏc căng tức ở vựng TT, thƣờng khoảng 100ml đến 150ml. Khụng sử dụng thuốc chống co thắt.
+ Tƣ thế BN nằm ngửa, chõn vào trƣớc so với lồng mỏy CHT. + Sử dụng cuộn thu tớn hiệu bề mặt. + Kờ đệm chõn. + Để tay trờn ngực hoặc phớa trờn đầu. + Đƣa cho BN nỳt bấm gọi khẩn cấp. - Tiến hành chụp + Thực hiện chụp định vị (ba mặt phẳng: mặt cắt ngang, mặt đứng dọc và mặt đứng ngang) từ mào chậu đến hết khớp mu.
+ Chụp chuỗi xung T2W (với TE: 87ms, TR: 4800ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn: 360mm): chụp trờn mặt phẳng đứng dọc (Sagital) để xỏc định vị trớ u rồi dựa vào đú chụp mặt phẳng đứng ngang (Coronal) song song với trục đoạn TT cú u và mặt phẳng cắt ngang (axial) vuụng gúc với trục TT đoạn cú u.
+ Chụp chuỗi xung T2W xúa mỡ (với TE: 87ms, TR: 4800ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn: 360mm) trờn ba mặt phẳng.
+ Chụp chuỗi xung T1W (với TE: 2,4ms, TR: 6,1ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn 360mm) trờn mặt phẳng cắt ngang.
+ Sau tiờm thuốc đối quang từ đƣờng tĩnh mạch, chụp chuỗi xung T1W xúa mỡ (với TE: 2,4ms, TR: 5,7ms, độ dày lỏt cắt: 5mm, khoảng cỏch cỏc lỏt cắt: 0,5 mm, trƣờng nhỡn 360mm) trờn ba mặt phẳng.
Hỡnh ảnh trực tràng trờn chụp cộng hƣởng từ:
+ Lớp dịch nhầy: Giảm tớn hiệu ở T1W, tăng tớn hiệu ở T2W
+ Lớp niờm mạc: Là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trờn hỡnh ảnh của lớp dịch nhầy lỏng trờn bề mặt niờm mạc và lớp dƣới niờm mạc.
+ Lớp dƣới niờm mạc: tăng nhẹ tớn hiệu ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc. + Lớp cơ: Giảm tớn hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm tớn hiệu.
+ Lớp thanh mạc: Là lớp mỏng, nhận biết dựa trờn hỡnh ảnh lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mỡ xung quanh: Tăng tớn hiệu cả T1W và T2W + Hệxƣơng: Vỏxƣơng mất tớn hiệu cả T1W và T2W.
Phõn loại mức độ xõm lấn trờn MRI theo Franco gồm 4 giai đoạn [40]: T1 Xõm lấn lớp niờm mạc và lớp dƣới niờm
T2 Xõm lấn lớp cơ vũng và cơ dọc T3 Xõm lấn ra tổ chức mỡ xung quanh T4 Xõm lấn vào cỏc tạng xung quanh Phõn loại giai đoạn UTTT thấp trờn MRI
+ GĐ 1: khối u gần nhƣ tiếp giỏp với thành trực tràng nhƣng khụng xuyờn qua thành trực tràng (khụng đến lớp cơ của cơ thắt trong)
+ GĐ 2: khối u xõm lấn lớp cơ của cơ thắt trong nhƣng khụng vƣợt quỏ khoảng liờn cơ thắt. Giới hạn trờn của cơ thắt tiếp giỏp với mạc treo trực tràng.
+ GĐ 3: khối u xõm lấn khoảng liờn cơ thắt hoặc nằm trong 1mm của cơ nõng hậu mụn trờn cơ thắt ngoài.
+ GĐ 4: khối u xõm lấn cơ thắt hậu mụn ngoài và xõm lấn rộng cơ nõng hậu mụn cú kốm hay khụng xõm lấn cỏc cơ quan lõn cận [41].
Với cuộn thu tớn hiệu bề mặt cho phộp đỏnh giỏ hạch vựng tiểu khung tốt hơn. Dựa vào kớch thƣớc hạch để dự bỏo hạch DC đỏng tin cậy nhất với độ chớnh xỏc dao động từ43% đến 85%.
Hiện nay, chƣa cú sự thống nhất về mốc kớch thƣớc trục bộ của hạch là bao nhiờu. Theo Fukuda và cộng sự, sử dụng ngƣỡng đƣờng kớnh trục bộ của hạch DC trờn 5mm do cỏc khối vựng chậu cú độ nhạy là 85,7%, độ đặc hiệu là 77,8%. Ngoài ra, hỡnh dạng của hạch bỡnh thƣờng rốn hạch là cấu trỳc mỡ, thƣờng cú hỡnh hạt đậu và tớn hiệu đồng nhất, cho nờn khi cỏc dấu hiệu trờn thay đổi cần nghĩ tới khảnăng hạch đó bị DC [42].
Hỡnh ảnh hạch trờn MRI: + Kớch thƣớc trờn 5 mm
+ Tổn thƣong cú tớn hiệu khụng đồng nhất. + Hỡnh trũn hoặc hỡnh bầu dục [41].
Hỡnh 1.8. Hạch tiểu khung qua chụp MRI
Theo Kim N.K [43]
Trờn thế giới chụp cộng hƣởng từ trong ung thƣ trực tràng để đỏnh giỏ mức xõm lấn và di căn hạch bắt đầu đƣợc cụng bố từ những năm 1990. Cho
đến nay giỏ trị của cộng hƣởng từ trong UTTT đú đƣợc cụng bố trong nhiều nghiờn cứu ở chõu Âu, Mỹ, Nhật, Hàn Quốc…
Năm 2002, Torriceli và cộng sự cụng bố kết quả chụp MRI cú coil trong lũng trục tràng [44].
Năm 2003 Matsuoka cụng bố nghiờn cứu so sỏnh cú và khụng đặt coil trong chẩn đoỏn xõm lấn UTTT[45].
Năm 2004 tại Mỹ Shandra cụng bố nghiờn cứu so sỏnh vai trũ chụp cộng hƣởng từ và CT đa dóy trong chẩn đoỏn xõm lấn và hạch tiểu khung[46].
Năm 2005 Bianchi đó so sỏnh vai trũ chụp cộng hƣởng từ và siờu õm nội trực tràng trong đỏnh giỏ bilan [47].
Năm 2011 Maas M đó so sỏnh độ chớnh xỏc trong đỏnh giỏ giai đoạn u giữa MRI 3 Tesla với 1,5 Tesla” cho thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa MRI 3 Tesla với 1,5 Tesla trong đỏnh giỏ phõn biệt T1- T2 với T3 [48].
Tại Việt Nam đó cú một số nghiờn cứu về vai trũ chẩn đoỏn MRI trong
UTTT.
Năm 2010 Đinh Văn Trực và cộng sự nghiờn cứu “Đỏnh giỏ kết quả chụp MRI trong chẩn đoỏn mức xõm lấn và di căn hạch vựng tiểu khung trờn 63 bệnh nhõn ung thƣ trực tràng tại bệnh viện K” kết quả cho thấy phƣơng phỏp chụp CHT chẩn đoỏn mức xõm lấn của UTTT với độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 97,6% và độ chớnh xỏc là 95,2% [49].
Năm 2012 Vừ Tấn Đức và cộng sự nghiờn cứu “Đỏnh giỏ giai đoạn ung thƣ trực tràng bằng cộng hƣởng từ: kết quả 3 năm” với 110 BN UTTT đƣợc chụp MRI vựng chậu trƣớc mổ tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chớ Minh trong thời gian 3 năm cho thấy: MRI đỏnh giỏ chớnh xỏc giai đoạn UTTT 89%, độchớnh xỏc trong đỏnh giỏ hạch DC là 92,5% [50].