M ts website hu ích
Phn 7 Phân tích các báo cáo bin v sai sót liên quan đ n thuc
7.2 Phân tích nguyên nhân g cr (phân tích đ&nh tính)
C%n phân tích các báo cáo v sai sót liên quan n thuc ã gây ra (ho"c có kh nng gây ra) tn thng nghiêm trng hiu v y u t cu thành và nguyên nhân gc r+ ca các sai sót này. Vic thc hin phân tích này u c%u hiu bi t v các sai sót do con ngi và các y u t thuc v con ngi liên quan n sai sót.
Các y u t cu thành là các y u t có tác ng n hot ng ca tZng cá nhân mà hành ng ca h có th nh hng n an toàn và hiu qu trong thc hành chm sóc ngi bnh, có kh nng gây ra bi n c v an toàn ngi bnh. Các y u t cu thành có th nh hng n kh nng xut hin c/ng nh hu qu ca bi n c, ho"c trc ti p gây ra chính bi n c ó. Loi b nh hng này có th khơng ngn ngZa c bi n c tái di+n nhng nhìn chung giúp ci thin an toàn ca toàn b h thng chm sóc sc khe. Vic loi b các y u t nguyên nhân hay "các nguyên nhân gc r+" c cho là s giúp ngn ngZa ho"c làm gim áng k kh nng l"p li bi n c trong h thng.
“Các vn trong thc hành chm sóc ngi bnh thng xut phát tZ vic cung cp hot ng chm sóc mt cách trc ti p, phát sinh do các hot ng ho"c b l hot ng nào ó tZ nhân viên y t . Các y u t này có hai "c im chính a) chm sóc i q gii hn an tồn trong thc hành b) s vt quá này gây ra ít nht mt hu qu bt li tim tàng trc ti p ho"c gián ti p cho bnh nhân” (Vincent và cng s, 1999).
Các vn này thng c gi là các sai sót ch quan.
“Các vn trong cung cp dch v! là các thi u sót c xác nh trong phân tích bi n c an tồn trên bnh nhân, liên quan n cách thc cung cp dch v!, các quy t nh, quy trình c/ng nh các h thng cu thành trong tồn b q trình cung cp dch v! chm sóc sc khe. Các vn trong cung cp dch v! thng do các l<i tim n phát sinh tZ nhng quy t nh vi ý nh úng nhng (tim n) kh nng thc hin sai khó nhn thy" (Vincent và cng s, 1999).