M ts website hu ích
Phn 7 Phân tích các báo cáo bin v sai sót liên quan đ n thuc
7.2.6 Phân tích nguyên nhân c!n bn toàn din
Có s khác bit rõ rt gia quy trình phân tích các sai sót liên quan n thuc ti các trung tâm ti p nhn báo cáo và ti các c s y t ã báo cáo bi n c. Mt phân tích tồn din ngun nhân gc r+ (RCA) ch> có th c thc hin c s khám, cha bnh ã xy ra bi n c. Phân tích nguyên nhân gc r+ toàn din ch> nên c thc hin i vi các bi n c nghiêm trng ho"c gây t# vong vì lý do thi gian và chi phí. ây là quy trình h thng c thc hin bi nhóm chun gia a ngành di s d_n djt ca ngi có kinh nghim v phân tích ngun nhân gc r+. Quy trình này s c%n vài ngày, ơi khi vài tu%n thm chí là vài tháng. C%n thu thp mt khi lng ln thông tin qua phng vn nhân viên y t và tng hp ghi chép v bnh nhân. iu này không th thc hin tZ xa ti các trung tâm ti p nhn báo cáo. Các báo cáo bi n c thng c g#i n các trung tâm ti p nhn báo cáo và có th ính kèm báo cáo phân tích ngun nhân gc r+ (RCA) tóm tjt ho"c n danh thơng tin. Các báo cáo phân tích nguyên nhân gc r+ (RCA) cung cp mt lng ln ki n thc và là ngu=n tài nguyên hu ích hc hi và chia s\ gia các c s y t .
Thông tin chi ti t hn v mt phân tích nguyên nhân gc r+ (RCA) tồn din có th tìm thy trong các bài báo khác ã c công b (National Patient Safety Agency, 2010b; Institute for Safe Medication Practices, 2006).
7.3 Tng k t
Các báo cáo sai sót liên quan n thuc có th c tng k t và u tiên can thip da trên các phân loi trong Phân loi quc t v an toàn ngi bnh. Phân loi hu ích nht i vi phân tích nh lng và phân loi u tiên ban %u bao g=m: hu qu trên bnh nhân, quy trình s# d!ng thuc, các vn v thuc, nhóm thuc ho"c thuc iu tr.
Báo cáo v sai sót liên quan n thuc gây ra (ho"c có kh nng gây ra) tn thng nghiêm trng nên c phân tích làm rõ các y u t nh hng và nguyên nhân gc r+. iu này òi hi s hiu bi t v các sai sót thuc v con ngi và các y u t liên quan n con ngi.
Quy trình s# d!ng thuc có nhiu hàng rào nh$m ngn ch"n các tn hi i vi bnh nhân, nhng các hàng rào này c/ng khơng th bo v hồn tồn bnh nhân khi sai sót. Trong tình hung c! th khi tt c các l< hng ca hàng rào phịng v thng hàng (Hình 5), sai sót liên quan n thuc xy ra có th gây ra hu qu n"ng n cho ngi bnh. Khi xem xét các y u t nh hng liên quan n sai sót, iu quan trng là phát hin vn trong xây dng các hàng rào bo v này phịng tránh sai sót trong tng lai.
Phân loi quc t v an toàn ngi bnh ca WHO cung cp khái nim v các y u t cu thành và c%n xem xét chúng trong phân tích sai sót liên quan n thuc. Biu = xng cá (Hình 6) thng c s# d!ng nh mt công c! giúp xác nh tt c các y u t cu thành nên mt báo cáo bi n c v sai sót liên quan n thuc.
Có s khác bit áng k gia q trình phân tích các sai sót liên quan n thuc ti các trung tâm ti p nhn báo cáo và ti các c s y t ni xy ra bi n c. Phân tích tồn din ngun nhân gc r+ ch> có th c thc hin ti c s xy ra bi n c, ho"c n u có th nên c thc hin vi s hp tác ca trung tâm ti p nhn báo cáo. Có th thu c mt khi lng ln ki n thc tZ các báo cáo phân tích nguyên nhân gc r+ (RCA) toàn din, tr thành ngu=n tài nguyên vô giá b sung vào kho kinh nghim hc hi n u c chia s\ gia các c s khám, cha bnh.
59
PH[N 7. PHÂN TÍCH CÁC BÁO CÁO BI(N C# V& SAI SÓT LIÊN QUAN Đ(N THU#C
Tài liu tham kho
Cousins DH, Gerrett D, Warner B (2012). A review of medication incidents reported to the National Reporting and Learning System in England and Wales over six years (2005-2010). Br J Clin Pharmacol.74:597-604. doi: 10.1111/j.1365- 2125.2011.04166.x.
Hollnagel E (1993). Human reliability analysis context and control. London: Academic Press Limited.
Institute for Safe Medication Practices (2006). Canadian root cause analysis framework (http://www.ismp-canada.org/rca.htm, accessed 5 May 2014). National Patient Safety Agency (2010a). Rapid Response Report. Preventing fatalities from medication loading doses
(http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/patient-safety-topics/medication- safety/?entryid45=92305, accessed 6 April 2014).
National Patient Safety Agency (2010b). Root cause analysis investigational tools. Guide to investigation report writing, following root cause analysis of patient safety incidents
(http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=75355&p=2, accessed 6 April 2014).
Reason JT. (1990). Human error. Cambridge: Cambridge University Press. WHO World Alliance for Patient Safety (2009). The conceptual framework for the International Classification For Patient Safety. Version 1.1. January 2009 (http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/, accessed 6 April 2014).
Hình 7. Ví d m+u phân tích sai sót liên quan đ n thuc d ki n đc s dng cùng vi m+u báo cáo sai sót liên quan đ n thuc
60 H" TH#NG BÁO CÁO VÀ H$C H%I V& SAI SÓT LIÊN QUAN Đ(N THU#C: VAI TRÒ C)A CÁC TRUNG TÂM C*NH GIÁC D+/C
Bi*u m+u phân tích sai sót liên quan đ n thuc: Phn 1 Mục đích của việc báo cáo là nhằm học hỏi và cải thiện hệ thống.
Ngày xảy ra biến cố:
Thông tin bệnh nhân: Giới: Nam Nữ Tuổi: .............(năm)
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân (đánh dấu vào các yếu tố xuất hiện)
Mã xác định biến cố: .................................................... Chủng tộc:
Các yu t thuc v nhn thc