L uý 3 V<n hóa an tồn
8.5 Bin phá pd phòng cho cá cc s" yt
Quy t nh v qun lý và t chc liên quan n quy trình s# d!ng thuc có th c coi là mt y u t nguy c trong báo cáo sai sót liên quan n thuc. C! th, nguy c có th phát sinh tZ cách qun lý kê n, cung ng, lu tr, cp phát, pha ch , s# d!ng thuc và theo dõi lâm sàng, c/ng nh tZ cách loi b các thuc h t hn ho"c không s# d!ng ca c s y t .
Nguy c trong q trình s# d!ng thuc có th phát sinh tZ quy nh và quy trình ca c s y t cịn thi u sót, khơng rõ ràng, q phc tp, khơng thc t , ho"c không c nhân viên y t bi t n ho"c bi t n mà b qua, ho"c thi u s thúc y tuân th và ào to cho nhân viên y t v các quy nh, quy trình này. Thêm vào ó, cơng tác qun lý lâm sàng dành cho các dch v! liên quan n thuc còn hn ch và cha c rút kinh nghim ti ch< tZ các báo cáo bi n c ã xy ra c/ng nh thi u kim tra v cht lng và an toàn. Các loi nguy c này c gi là các sai sót tim n.
Xây dng lu = biu di+n quy trình s# d!ng thuc liên quan n mt sai sót liên quan n thuc ho"c mt nhóm sai sót tZ ó xác nh các nguy c và bin pháp d phịng trong m<i bc ca quy trình có th rt hu ích. Lu = này giúp xác nh liu có thi u bin pháp d phịng ti ch< qun lý hiu qu tt c các nguy c ã bi t, c/ng nh liu các bin pháp d phịng này ã có trong các quy nh và quy trình ca c s cha, hay ã c tuân th trong thc hành thng quy cha. Cách ti p cn này là mt bi n th ca kJ thut Phân tích mơ hình sai sót và hu qu. Trin khai %y ti p cn này ch> có th c thc hin bi nhóm chun mơn a ngành trong c s y t . Tuy vy, trung tâm ti p nhn báo cáo có th s# d!ng mt s ti p cn tng t nh$m hiu rõ hn thc trng và nguy c liên quan n c s khám, cha bnh, nh hng phát trin hng d_n và b công c! gii quy t các vn này.
Các T chc an tồn ngi bnh có %y kh nng và chun mơn t vn chi n lc hng ti gii quy t nhiu y u t nguy c khác nhau, do ó Trung tâm Cnh giác Dc nên hp tác vi h xây dng và trao i các thơng tin chun mơn.
HOJT ĐYNG Đ>ZC Đ[ XU]T
Khi có báo cáo v bin c trong đó các vn đ ca c s y t có thF là mt yu t nguy c, trung tâm xem xét bin c sai sót liên quan đn thuc cn phát triFn các hng d<n và công c h tr các c s y t tht chEt qun lý, gim thiFu nguy c lEp li sai sót tng t trong tng lai.
8.5.1 Ví d v các chin lc phịng tránh sai sót trong s dng thuc ti các cs y t