1.5.1. Các ph−ơng pháp lấy bệnh phẩm, −u điểm và nh−ợc điểm.
Tỷ lệ NKTN cao hay thấp phụ thuộc nhiều vào cách lấy bệnh phẩm, tiêu chuẩn xác định NKTN. Theo F. Jian [61], Kikuta [66], Marc [78], Schroeder [102], A. Theresa [111], P. Whitting [116], WHO [118] có 4 loại bệnh phẩm dùng để xác định NKTN và ph−ơng pháp lấy các loại bệnh phẩm này có −u điểm và nh−ợc điểm nh− sau:
1.5.1.1. Lấy n−ớc tiểu bằng chọc hút bàng quang trên x−ơng mu.
Dùng bơm tiêm nối với kim nhỏ, chọc bàng quang đ−ờng trên x−ơng mu để hút n−ớc tiểu. Ph−ơng pháp này ít nguy cơ bội nhiễm n−ớc tiểu nh−ng có thể gây tổn th−ơng cho trẻ.
1.5.1.2. Lấy n−ớc tiểu bằng đặt thông bàng quang.
Đ−a ống thông vô khuẩn qua niệu đạo vào bàng quang để thu n−ớc tiểu. Ph−ơng pháp này ít gây tổn th−ơng hơn ph−ơng pháp trên nh−ng làm cho bệnh nhân đau và sợ.
1.5.1.3. Lấy n−ớc tiểu giữa dòng vào buổi sáng.
Đây là ph−ơng pháp lấy n−ớc tiểu đang đ−ợc Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng để xét nghiệm xác định NKTN. Bệnh nhân đ−ợc rửa sạch bộ phận sinh dục bằng n−ớc sạch và xà phịng buổi tối hơm tr−ớc và buổi sáng tr−ớc khi lấy n−ớc tiểu. Loại bỏ n−ớc tiểu đầu bãi, lấy n−ớc tiểu giữa dịng vào
dụng cụ vơ khuẩn. Ph−ơng pháp này khơng gây tổn th−ơng, dễ làm nh−ng khó khăn khi trẻ cịn nhỏ vì khơng hợp tác.
1.5.1.4. Lấy n−ớc tiểu bằng túi hay các xốp hấp thu.
Túi n−ớc tiểu đ−ợc dính vào bộ phận sinh dục hay dùng xốp hấp thu đặt trên tã lót để gom n−ớc tiểu. Ph−ơng pháp này phù hợp với trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh nh−ng n−ớc tiểu có nguy cơ bội nhiễm.
1.5.2. Các ph−ơng pháp xét nghiệm n−ớc tiểu, −u điểm và nh−ợc điểm.
Bảng 1.2. Ưu, nh−ợc điểm của các ph−ơng pháp xét nghiệm n−ớc tiểu. Loại xét nghiệm Chi tiết xét nghiệm −u điểm Nh−ợc điểm Loại xét nghiệm Chi tiết xét nghiệm −u điểm Nh−ợc điểm
Que thử Nitrite. Vi khuẩn gram âm chuyển
nitrate thành nitrite Rất dễ, rất nhanh, rẻ tiền. Khơng chính xác bằng cấy n−ớc tiểu. Que thử Leucocyte esterase (LE), glucose.
- LE là enzyme của bạch cầu. - N−ớc tiểu bình th−ờng có l−ợng nhỏ glucose.
- Chuyển hoá glucose của vi khuẩn làm cho test này xác định không thấy glucose.
- Yêu cầu lấy n−ớc tiểu nhanh vào buổi sáng.
Thị tr−ờng không có, khơng phù hợp với trẻ bé vì khơng lấy đ−ợc n−ớc tiểu.
Soi t−ơi tìm bạch cầu niệu.
Lấy mẫu n−ớc tiểu xét nghiệm có thể thấy bạch cầu, n−ớc tiểu phải ly tâm.
Nhanh hơn cấy n−ớc tiểu.
Tốn thời gian, đắt hơn que thử và cấy n−ớc tiểu.
Soi t−ơi tìm vi khuẩn niệu.
Tìm vi khuẩn trong n−ớc tiểu.
Nhuộm gram n−ớc tiểu. Nhanh, rẻ. Khơng chính xác. Cấy n−ớc tiểu tiêu
chuẩn.
Test chuẩn để phát hiện NKTN. Cần môi tr−ờng làm giầu và chọn lọc. Rất chính xác. Tốn thời gian và phải làm trong phòng xét nghiệm.
1.5.3. Giá trị xét nghiệm của các thành phần n−ớc tiểu.
Theo các tác giả [61], [66], [78], [102], [111], [116] và [118] xét nghiệm n−ớc tiểu bằng sử dụng que thử và soi kính hiển vi có độ nhạy và độ đặc hiệu rất thay đổi. Nếu test âm tính có thể loại trừ khả năng NKTN nh−ng test này d−ơng tính thì ch−a chắc đã là NKTN. Bảng sau đây giới thiệu kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu của một số xét nghiệm n−ớc tiểu để chẩn đoán NKTN. Bảng 1.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số xét nghiệm n−ớc tiểu.
Xét nghiệm Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu(%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
LE (Leucocyte esterase) 83(67-94) 78(64-92)
Nitrite 53(15-82) 98(90-100)
LE và nitrite 93(90-100) 72(58-91)
Soi bạch cầu niệu 73(32-100) 81(45-98)
Soi vi khuẩn niệu 81(16-99) 83(11-100)
LE, nitrite hay soi t−ơi
bạch cầu niệu (+) 99,8(99-100) 70(60-92)
(Theo số liệu của American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infant and young children Pediatrics 1999; 103: 843-52 [77]).
Theo kết quả hậu phân tích (Meta-Analysis) của Wammanda [114], P. Whiting [116], nếu que thử âm tính với cả LE và nitrite hoặc soi n−ớc tiểu âm tính với cả bạch cầu và vi khuẩn niệu đối với các mẫu n−ớc tiểu lấy theo ph−ơng pháp giữa dịng, túi hứng hay xốp hấp thu có thể dùng để loại trừ NKTN mà không cần đến nuôi cấy n−ớc tiểu để xác định vi khuẩn. Nếu các test trên d−ơng tính có thể khảng định NKTN mà khơng cần làm thêm xét nghiệm gì khác.
Trong hậu phân tích (Meta – Analysis) của Marc [78], tác giả nhận thấy nhuộm gram n−ớc tiểu (độ nhạy của test là 93%) để phát hiện vi khuẩn và
dùng que thử phát hiện nitrite và LE (độ nhậy của que thử là 88%) đều có giá trị nh− nhau trong phát hiện NKTN. Tác giả còn cho biết thêm hai test này đều có độ nhạy cao hơn ph−ơng pháp soi n−ớc tiểu để tìm bạch cầu niệu.
Tại Nhật Bản để xác định NKTN ở học sinh tiểu học và THCS tác giả Kikuo Litaka [66] yêu cầu cấy n−ớc tiểu 3 lần và mỗi lần cấy vi khuẩn niệu phải ≥ 103/ml n−ớc tiểu mới đ−ợc chẩn đoán xác định.
Theo WHO [118] (Meta-analysis-2002) nếu soi n−ớc tiểu có bạch cầu niệu >10 /vi tr−ờng t−ơng đ−ơng với soi t−ơi n−ớc tiểu có ≥30 bạch cầu/mm3 n−ớc tiểu và có vi khuẩn niệu thì khả năng trẻ bị mắc NKTN có thể áp dụng cho mọi độ tuổi.
1.5.4. Tiêu chuẩn cấy n−ớc tiểu xác định NKTN.
Theo Benito Fernandez [25], LS. Chang [39], F. Jian [61] tiêu chuẩn cấy vi khuẩn để xác định NKTN đ−ợc trình bày ở bảng 1.4.
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn cấy n−ớc tiểu trong NKTN [25], [39], [61] và [118]. Ph−ơng pháp lấy Ph−ơng pháp lấy
n−ớc tiểu Số l−ợng khuẩn lạc/ml Khả năng NKTN (%) Chọc dò bàng
quang đ−ờng trên x−ơng mu
- Trực khuẩn gram (-) khơng tính số l−ợng
- Gram (+) chỉ hơn vài ngàn 99 95 Đặt thông bàng quang - > 105 - 104 -105 - 103 -104 - NKTN - Nghi ngờ - Không NKTN N−ớc tiểu giữa dòng - Trai - Gái - > 105 - 3 mẫu > 104 - 2 mẫu > 105 - 1 mẫu > 105 - 5 x 104 – 105 - 104 -5 x 104 - 104 -5 x 104 - < 104 - NKTN - 95 - 90 - 80 - Nghi ngờ - Triệu chứng, nghi ngờ - Không triệu chứng, không NKTN - Không NKTN
(Số liệu theo Hellerstein S. Recurrent urinary infection in children. Pediatr Infect Dis 1982; 1:271-8) [39],[62].
Nh− vậy n−ớc tiểu lấy theo ph−ơng pháp chọc hút trên x−ơng mu có giá trị nhất để xác định NKTN vì chỉ cần vài ngàn vi khuẩn đối với gram (+) và có trực khuẩn gram (-) là đã xác định NKTN. Đối với các mẫu n−ớc tiểu lấy bằng đặt thơng bàng quang hay n−ớc tiểu giữa dịng thì cần phải có số l−ợng khuẩn lạc ≥ 105/ml để xác định NKTN.
Theo Langley [73], JJ. Zorc [124] để xác định một tr−ờng hợp có bị mắc NKTN hay không và nhất là tr−ớc khi bắt đầu sử dụng kháng sinh thì cần phải dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và làm các thăm dò đ−ờng niệu.
Theo Nguyễn Thị Quỳnh H−ơng [6], Trần Đình Long và Nguyễn Thị ánh Tuyết [8], Lê Nam Trà [16] và WHO [118] khi có bạch cầu niệu xác định bằng ph−ơng pháp soi t−ơi ≥ 30/mm3 và cấy n−ớc tiểu có vi khuẩn niệu ≥ 105/ml là chắc chắn có NKTN dù trẻ có hay khơng có triệu chứng lâm sàng.