4.3.1. Các yếu tố là kinh tế-xã hội của bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu.
Bảng 3.21-22 trình bày kết quả phân tích đơn biến và đa biến giữa một số yếu tố kinh tế-xã hội của bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu với bệnh NKTN. Một yếu tố đ−ợc coi là có mối liên quan với bệnh NKTN khi có OR > 1, OR nằm trong 95% khoảng CI và bản thân khoảng CI cũng phải lớn hơn 1. Các yếu tố đ−ợc đánh dấu sao là các yếu tố có mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố đó là: “học vấn bố/mẹ d−ới THCS”, “gia đình nghèo” (thu nhập d−ới 200.000 đồng/ng−ời/tháng), “bố/mẹ không trực tiếp chăm sóc trẻ”. Khi phân tích đa biến chỉ cịn lại yếu tố “gia đình nghèo” cịn có ý nghĩa thơng kê (OR=2,26). Các yếu tố khác khơng có mối liên quan có ý nghĩa thơng kê với bệnh NKTN.
Khi học vấn thấp, ng−ời ta th−ờng khó tìm việc làm hoặc chỉ lao động giản đơn nên thu nhập thấp và nghèo. Khi đã nghèo thì họ lại càng phải làm việc nhiều nên khơng có điều kiện trực tiếp chăm sóc con cái, do vậy con cái họ hay bị mắc bệnh trong đó có bệnh NKTN. Hơn nữa, khi gia đình nghèo thì khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế khó khăn nên con cái họ càng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Gia đình nghèo khơng thể có nhà ở tiêu chuẩn và rộng rãi. Nhà ở chật chội, ẩm thấp là nguyên nhân của nhiều bệnh tật nhất là bệnh thấp khớp, bệnh NKHH và bệnh lao. Nhà ở chật chội, trẻ lại lê la trên sàn nhà, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn dễ dàng xâm nhập đ−ờng tiết niệu gây bệnh NKTN. Theo nghiên cứu của viện Xã hội học Việt Nam [2] thì ng−ời phụ nữ có nhiều vai trị quan trọng trong gia đình, trong số vai trị quan trọng này là vai trò trực tiếp chăm sóc và ni dạy con cái. Nếu ng−ời mẹ khơng cịn giữ đ−ợc vai trị của mình thì con họ th−ờng dễ mắc bệnh hơn con của ng−ời mẹ trực tiếp chăm sóc. Tóm lại các yếu tố kinh tế-xã hội và bệnh tật thể hiện mối quan hệ giữa nghèo nàn, lạc hậu và bệnh tật. Khi mắc bệnh, gia đình lại lâm vào cảnh nghèo nàn hơn. Trong số các yếu tố kinh tế-xã hội của bố/mẹ trẻ liên quan với NNKTN, nếu “mẹ có văn hóa d−ới THCS” thì nguy cơ con mắc NKTN tăng lên 1,7 lần, “bố có học vấn d−ới THCS” thì con có nguy cơ mắc NKTN tăng lên 2,2 lần. “Gia đình nghèo” nguy cơ con cái họ mắc NKTN tăng lên 2,5 lần. “Bố/mẹ khơng trực tiếp chăm sóc trẻ” nguy cơ con mắc NKTN đều tăng lên 1,9 lần. Tuy vậy, khi phân tích đa biến chỉ cịn yếu tố “gia đình nghèo” là cịn có ý nghĩa thống kê với OR = 2,26.
Theo các tác giả G. Braslavsky [32], Nurullaev [87] và A. Yan [120] các yếu tố sau đây có mối liên quan với bệnh NKTN:
- Kinh tế gia đình thấp
- Sống ở các vùng ít đặc quyền đặc lợi, ít phúc lợi - Tiếp cận y tế khó khăn
- Nguồn n−ớc sinh hoạt khơng đạt u cầu - Trình độ học vấn của bố/mẹ thấp
- Bố/mẹ ít có thời gian chăm sóc con cái
- Hồn cảnh nghề nghiệp của bố/mẹ khơng cho phép họ trực tiếp chăm sóc con cái mình.
4.3.2. Các yếu tố thực hành của bố/mẹ về phòng chống NKTN.
Bảng 3.23-24 là mối liên quan giữa thực hành của bố/mẹ về vệ sinh thân thể cho trẻ sau khi trẻ đi đại tiện, tiểu tiện với bệnh NKTN. Theo bảng này, trẻ đ−ợc “vệ sinh sau khi đi tiểu tiện không đúng”, nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 1,9 lần. Trẻ đ−ợc “đóng bỉm liên tục” mà khơng đ−ợc thay ngay khi trẻ đi tiểu tiện hay đi đại tiện thì nguy cơ trẻ bị mắc NKTN tăng lên 2,4 lần. Nếu trẻ chỉ đ−ợc “lau, chùi sau đại tiện mà không đ−ợc rửa sạch bằng n−ớc sạch và xà phịng” thì nguy cơ bị mắc NKTN tăng lên 1,7 lần và nếu trẻ đ−ợc “rửa không đúng cách từ sau ra tr−ớc” nguy cơ trẻ bị mắc NKTN tăng lên 2,6 lần. Các yếu tố nh− trẻ “đi nhà trẻ”, “đi mẫu giáo” khơng có mối liên quan với NKTN. Khi phân tích đa biến chỉ cịn yếu tố “rửa cho trẻ sau khi đi đại tiện, tiểu tiện khơng đúng” cịn có mối liên quan với bệnh NKTN (OR=1,9).
BL. Mazzaola [86] cho rằng trẻ nhịn đái, không đi đái th−ờng xuyên, uống ít n−ớc, trẻ bị ứ đọng phân, táo bón, rối loạn tiểu tiện, vệ sinh sinh dục kém và nhất là rửa sau khi đi tiểu tiện, đại tiện khơng đúng có mối liên quan mật thiết với NKTN.
Theo LS. Chang [39], F. Gal [53] và F. Jian [61] để vi khuẩn hàng đầu (E. Coli) gây NKTN, tr−ớc hết vi khuẩn có nguồn gốc từ phân phải tồn tại hay định c− đ−ợc tại vùng hậu mơn, tiết niệu-sinh dục, cịn gọi là vùng đáy chậu. Sau đó, gặp điều kiện thuận lợi vi khuẩn sẽ xâm nhập đ−ờng tiết niệu qua lỗ niệu đạo và gây bệnh. NKTN phát triển còn phụ thuộc nhiều yếu tố khác nh− sự khơng bình th−ờng về giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu, sự hoàn thiện
hay không của hệ miễn dịch biểu mô tiết niệu và hệ miễn dịch bẩm sinh của cơ thể chủ. Nh− vậy có thể nói việc thực hành phịng bệnh NKTN cho trẻ chính là loại bỏ sự định c− của vi khuẩn tại vùng đáy chậu để chúng khơng thể có b−ớc tiếp theo là xâm nhập đ−ờng tiết niệu. Nếu trẻ đặc biệt trẻ gái, chỉ đ−ợc lau hay thấm sau khi đi tiểu là cơ hội để n−ớc tiểu rơi rớt trên bề mặt đáy chậu, sẽ là nguồn dinh d−ỡng để vi khuẩn tiếp tục tồn tại. Theo LS. Chang [39], F. Gal [53] trong n−ớc tiểu vẫn có một l−ợng nhỏ đ−ờng glucose và acid amin đủ để vi khuẩn tồn tại và phát triển. Nếu trẻ đ−ợc đóng bỉm mà khơng thay ngay khi đi tiểu tiện hay đi đại tiện thì đây là cơ hội để vi khuẩn trực tiếp xâm nhập đ−ờng tiết niệu ở trẻ gái và cũng là cơ hội để vi khuẩn định c− tại bao qui đầu ở trẻ trai, khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ xâm nhập đ−ờng niệu và gây NKTN [127], [128]. Trẻ chỉ đ−ợc lau hay chùi mà không đ−ợc rửa sau khi đại tiện là khâu quan trọng để vi khuẩn tồn tại quanh hậu môn, phát triển và xâm nhập đ−ờng tiết tiết niệu ng−ợc dòng để gây bệnh. Khi rửa cho trẻ sau đi đại tiện, nếu các bà mẹ có thói quen thực hành rửa từ sau ra tr−ớc vơ tình đã kéo vi khuẩn từ hậu mơn lên hệ tiết niệu-sinh dục. Thói quen thực hành này rất quan trọng ở trẻ gái vì hệ tiết niệu-sinh dục nằm rất gần hậu môn. Đặc điểm giải phẫu đ−ờng niệu làm cho trẻ dễ dàng phơi nhiễm với vi khuẩn gây NKTN. Tóm lại thực hành vệ sinh cho trẻ sau khi đi tiểu tiện, đại tiện là b−ớc thực hành vơ cùng quan trọng góp phần vào việc loại trừ vi khuẩn gây bệnh khỏi vùng đáy chậu, cắt đứt con đ−ờng gây bệnh NKTN cho trẻ do đó có thể góp phần tích cực vào việc phịng bệnh NKTN. Tác giả cũng khảo sát hai yếu tố trẻ “đi nhà trẻ”, “đi mẫu giáo”. Tác giả cho rằng trẻ đi nhà trẻ, mẫu giáo do việc vệ sinh sau khi trẻ đại tiện, tiểu tiện th−ờng là không đúng nên trẻ dễ bị NKTN. Hơn nữa, trẻ đi mẫu giáo, nhà trẻ nếu lê la trên sàn nhà không mặc quần hay mặc quần để thủng vùng hậu mơn sinh dục có thể dễ bị phơi nhiễm với vi khuẩn, ký sinh trùng mà chính các cháu reo rắc trên sàn nhà nên dễ mắc NKTN. Trẻ đi mẫu giáo, nhà trẻ cịn có tâm lý sợ tiểu, đại tiện do nhà vệ sinh
không đạt yêu cầu nên th−ờng ứ đọng phân và n−ớc tiểu dễ bị mắc NKTN. Tuy nhiên, kết quả phân tích cho thấy hai yếu tố này khơng có mối liên quan với bệnh NKTN.
4.3.3. Các yếu tố là bệnh tật đi kèm và bất th−ờng của đ−ờng niệu.
Bảng 3.25 trình bày kết quả phân tích đơn biến và đa biến về mối quan hệ giữa bệnh tật đi kèm với NKTN và bất th−ờng của đ−ờng tiết niệu-sinh dục với bệnh NKTN. Nh− kết quả của bảng này, nếu trẻ “SDD thấp còi”, nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 1,4 lần. Trẻ mắc “SDD nhẹ cân”, nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 1,6 lần. Nếu trẻ mắc “SDD gầy mòn”, nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 1,9 lần. Trẻ trai bị “hẹp bao qui đầu” nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 6,7 lần. Nếu trẻ bị “táo bón” nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 2 lần, trẻ bị “đái dầm” nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 1,5 lần. Khi các yếu tố này đ−ợc đ−a vào phân tích đa biến thì chỉ cịn lại trẻ “SDD nhẹ cân” (OR=2,2) và trẻ trai bị “hẹp bao qui đầu” (OR=6,7) cịn có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với NKTN.
Kết quả này cho thấy cả 3 thể SDD ở trẻ em đều có liên quan đến NKTN. Theo Nguyễn Văn Bàng và Lê Nam Trà [3], Trần Đình Long và Nguyễn Thị ánh Tuyết [8], Lê Nam Trà và CS [15] trẻ mắc: SDD nặng, thiếu máu, hội chứng thận h− nhiễm mỡ, viêm cầu thận cấp, bệnh tiêu chảy, suy hô hấp, vàng da, sỏi tiết niệu, phải can thiệp đ−ờng niệu và đặt dụng cụ y tế đ−ờng niệu th−ờng hay bị mắc NKTN.
Các tác giả n−ớc ngoài nh− A. Bagga [23] , HP. Baquedano Droguett [24], H. Caksen [34], W. Chandrasekharam [38] và AI. Rabasa [96] đã báo cáo trẻ bị NKTN th−ờng kèm theo SDD, chậm phát triển thể chất. Khi tình trạng NKTN nhất là các NKTN có biến chứng đ−ợc điều trị triệt để thì tình trạng dinh d−ỡng của trẻ lại phục hồi và thể chất của trẻ lại phát triển bình th−ờng.
Theo Lê Nam Trà và CS [15], tình trạng dinh d−ỡng nh− một tấm g−ơng phản ánh tình trạng sức khoẻ của trẻ. Khi trẻ bị bệnh tật, tình trạng dinh d−ỡng của trẻ bị ảnh h−ởng. Các bệnh làm ảnh h−ởng đến tình trạng dinh d−ỡng của trẻ th−ờng là các bệnh nh−: viêm phổi, tiêu chảy... Khi trẻ bị SDD trẻ lại hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Giữa SDD và bệnh nhiễm khuẩn có mối quan hệ hai chiều hay cịn gọi là vòng xoắn bệnh lý. NKTN cũng là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến ở trẻ em do đó khi trẻ bị mắc bệnh này chắc chắn bệnh cũng sẽ làm ảnh h−ởng đến tình trạng dinh d−ỡng và phát triển thể chất của trẻ.
Cũng theo Lê Nam Trà và CS [15], khi trẻ bị SDD, hệ miễn dịch tại chỗ, miễn dịch dịch thể và tế bào của trẻ đều bị suy giảm làm trẻ hay bị mắc bệnh nhiễm khuẩn và khi bị mắc bệnh nhiễm khuẩn trẻ lại càng bị SDD.
Các dị tật bất th−ờng về giải phẫu chức năng của đ−ờng tiêu hoá và đ−ờng tiết niệu-sinh dục là yếu tố nguy cơ cao gây NKTN. Trong các cơng trình nghiên cứu NKTN tại bệnh viện, các tác giả th−ờng nói nhiều đến luồng trào ng−ợc bàng quang-niệu quản là yếu tố thuận lợi cho phát triển bệnh NKTN và tái phát bệnh NKTN. Theo Kwak [71], M. Twaij [113] yếu tố nguy cơ NKTN là tắc đ−ờng niệu, luồng trào ng−ợc và các dị tật khác của đ−ờng niệu. Khi các yếu tố nguy cơ này bị loại bỏ thì tình trạng NKTN đ−ợc giải quyết. Nghiên cứu này đ−ợc làm tại cộng đồng nên khơng gặp bệnh nhân NKTN có luồng trào ng−ợc bàng quang-niệu quản nh−ng lại gặp nhiều trẻ bị NKTN có hẹp bao qui đầu.
Trong nghiên cứu này trẻ trai bị “hẹp bao qui đầu” nguy cơ bị mắc NKTN tăng lên 6,7 lần so với trẻ trai không bị hẹp bao qui đầu. Kết quả nghiên cứu của tác giả phù hợp với các kết quả nghiên cứu ở n−ớc ngoài. Theo JJ. Zorc [125] trẻ trai bị hẹp bao qui đầu nguy cơ mắc NKTN tăng lên 10,4 lần so với trẻ trai đ−ợc cắt bao qui đầu. DL. Cason [37] cũng công bố kết quả t−ơng tự ở trẻ đẻ non. Tác giả này cho thấy trẻ đẻ non không đ−ợc cắt bao qui đầu nguy cơ mắc NKTN tăng lên 11,1 lần và khi trẻ đ−ợc cắt bao qui đầu nguy cơ này giảm đi rõ rệt. Bao qui
đầu ở trẻ trai là nơi neo đậu của vi khuẩn, khi gặp điều kiện thuận lợi, vi khuẩn sẽ ng−ợc dòng gây bệnh NKTN [127], [128].
Theo kết quả ở bảng 3.23, trẻ bị “táo bón”, nguy cơ trẻ mắc NKTN tăng lên 2 lần. Theo Brian [33], LS. Chang [39], F. Gal [53] táo bón, tình trạng ứ đọng phân ở đại tràng có thể do thói quen ăn chế độ ít xơ, thói quen nhịn đi ngồi hay do bệnh tật ở đ−ờng tiêu hoá làm cho trẻ có nguy cơ cao mắc NKTN. Lý do là phân ứ đọng ở đại tràng đè vào niệu quản làm ứ đọng n−ớc tiểu, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây NKTN. Hơn nữa khi táo bón, trẻ phải rặn nhiều lúc đi ngoài cũng th−ờng làm mất phản xạ đi tiểu do vậy càng gây ứ đọng n−ớc tiểu làm trẻ càng có nguy cơ mắc NKTN [53]. Abu Daia [17] và TA. Schalager [101] cũng thấy trẻ bị táo bón nguy cơ mắc NKTN cao hơn trẻ khơng bị táo bón. F. Gal [53] chủ tr−ơng phòng NKTN cho trẻ tiền học đ−ờng bằng cách tăng c−ờng uống n−ớc, chế độ ăn nhiều xơ, đi tiểu và đi đại tiện đúng lúc khi có nhu cầu.
Trẻ bị “đái dầm” cũng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với bệnh NKTN (OR=1,5). Sau đái dầm trẻ lại khơng đ−ợc thay tã lót, quần hay bỉm ngay sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn định c− trên bề mặt đáy chậu phát triển, xâm nhập ng−ợc dòng vào đ−ờng tiết niệu gây bệnh. G. Bratslavsky ở Mỹ [32] và P. Sureshkumar [109] ở áo thấy đái dầm là yếu tố thuận lợi cho bệnh NKTN. Theo Trần Đình Long và Nguyễn Thị ánh Tuyết [9], Lê Nam Trà [16], M. Zajaezkowska [121] dấu hiệu đái dầm còn là triệu chứng của bệnh NKTN nhất là các tr−ờng hợp NKTN sau các dị dạng đ−ờng tiết niệu, bàng quang thần kinh hay các dị dạng khác của đ−ờng tiết niệu. Chính vì vậy mà các tác giả đề nghị khi trẻ có biểu hiện đái dầm, nên đ−a trẻ đi xét nghiệm n−ớc tiểu để xem liệu trẻ có mắc NKTN khơng. Hơn nữa, trẻ cũng nên đ−ợc siêu âm hệ thống tiết niệu để phát hiện các dị dạng tiết niệu có tr−ớc.
Kết quả phân tích đa biến (bảng 3.21-3.25) cho thấy chỉ cịn lại yếu tố “gia đình nghèo” (OR=2,26), cách “rửa cho trẻ sau đại tiện không đúng” (OR=1,9), trẻ trai bị “hẹp bao qui đầu” (OR=6,7) và trẻ bị “SDD nhẹ cân” (OR=2,2) có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với NKTN. Kết quả phân tích đa biến đ−ợc hiểu nh− sau: Khi gia đình nghèo, bố/mẹ phải làm việc nhiều để kiếm sống cho cả gia đình nên khơng có nhiều thời gian chăm sóc con cái. Vì nghèo nên sự tiếp cận dịch vụ y tế của gia đình cũng khó khăn, con cái họ có nguy cơ cao mắc bệnh và việc chữa trị bệnh cho trẻ bệnh cũng không đ−ợc đến nơi đến chốn (trẻ trai bị hẹp bao qui đầu, SDD). Gia đình nghèo mà nguồn gốc sâu xa là lạc hậu (trình độ học vấn thấp) sẽ khơng có kiến thức đúng về chăm sóc, ni dạy và phịng bệnh cho trẻ. Trong tr−ờng hợp này các bậc bố/mẹ không biết cách vệ sinh đúng cho trẻ nhất là trẻ gái sau khi trẻ đại tiện. Việc vệ sinh không đúng (rửa th−ờng từ sau ra tr−ớc ở trẻ gái) đã vơ tình kéo vi khuẩn từ hậu mơn vào bộ phận sinh dục, lỗ niệu đạo tạo cơ hội thuận lợi để vi khuẩn xâm nhập đ−ờng tiết niệu gây bệnh. Khi trẻ bị NKTN nói riêng và các bệnh tật khác, kết hợp với yếu tố gia đình nghèo làm cho trẻ SDD và khi SDD trẻ lại hay bị các bệnh tật nhiễm khuẩn khác trong đó có NKTN. Đó là vịng luẩn quẩn, vịng xoắn khó tránh của các gia đình nghèo: nghèo nàn, lạc hậu và bệnh tật ln đồng hành với nhau. Có thể kết luận hẹp bao qui đầu là yếu tố nguy cơ gây NKTN ở trẻ trai, rửa không đúng ph−ơng pháp sau khi trẻ đại, tiểu tiện là yếu tố nguy cơ gây NKTN cho cả trẻ trai và trẻ gái nh−ng chủ yếu là cho trẻ gái.