Kháng sinh dùng trong NKTN

Kháng sinh Liều l−ợng mg/kg/24 giờ Thời gian dùng (giờ)

Gentamicin 7,5 8 Tobramycin 7,5 8 Ampicillin 50-100 6 Ticarcillin 50-200 4-8 Cephalosporin 25-50 6-8 Cefotaxim 50-180 4-6 Ceftriaxon 50-75 12-24 Ceftriazidim 90-150 8-12 Cefepim 100 12 Ciprofloxacin 18-30 8

(Trích dẫn số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]). 1.7.1.2. Điều trị ngoại khoa.

Tại Việt Nam và các n−ớc trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật nhằm sửa chữa các bất th−ờng về giải phẫu đ−ờng niệu, loại bỏ yếu tố thuận lợi cho NKTN xuất hiện, do đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các điều trị can thiệp ngoại khoa tiết niệu-sinh dục bao gồm:

- Cắt hay nong bao qui đầu bị hẹp.

Các tác giả Bonacorsi [31], Cason [37], Kwak [71] và Singh-Grewal [106] đều cho thấy tỷ lệ NKTN của trẻ trai đ−ợc cắt bao qui đầu giảm trên 10- 20 lần so với trẻ trai không đ−ợc cắt bao qui đầu. Theo AAP Hoa kỳ [98], cắt bao qui đầu đã trở thành thủ thuật th−ờng qui quốc gia để phòng bệnh NKTN ở trẻ trai d−ới 1 tuổi.

ở Việt Nam, thủ thuật này ch−a đ−ợc áp dụng rộng rãi, chỉ định nong hay cắt bao qui đầu th−ờng áp dụng cho trẻ bị hẹp khít, cản trở đi tiểu. Việc tiến hành thủ thuật khơng mang ý nghĩa phịng chống bệnh NKTN ở trẻ trai. Hiện nay xu thế nong bao qui đầu đ−ợc làm thay thế cho cắt bao qui đầu.

- Trồng lại niệu quản trong bệnh trào ng−ợc bàng quang-niệu quản.

Theo Kate Pierre Jones [64] trào ng−ợc bàng quang-niệu quản chiếm 2% trong toàn bộ trẻ em. Điều trị phẫu thuật để chỉnh lại luồng trào ng−ợc là cần thiết [61], [64], [126]. Theo Pierre Chaffange [129] chỉ định can thiệp trào ng−ợc bàng quang-niệu quản nh− sau:

+ Khi bệnh trào ng−ợc khơng có cơ hội khỏi + Bệnh trào ng−ợc kém dung nạp

+ Trẻ bị trào ng−ợc không chịu đ−ợc điều trị nội khoa

+ Trẻ bị trào ng−ợc khơng bảo đảm có thể theo dõi đúng đắn đ−ợc nữa + Khi có l−ợng n−ớc tiểu quá lớn trào lên thận.

Theo Heikel và Parkulaimen (trích từ tài liệu tham khảo số [13]) trào ng−ợc bàng quang-niệu quản đ−ợc chia thành 5 mức độ nh− sau:

+ Độ I: nhẹ, chỉ có trào ng−ợc lên niệu quản.

+ Độ II: vừa phải, luồng trào ng−ợc lên tới đài bể thận, nh−ng ch−a có dãn các buồng thận.

+ Độ III: có dãn các buồng thận và niệu quản + Độ IV: có dãn vừa niệu quản và các buồng thận. + Độ V: dãn to các buồng thận và niệu quản

Mục tiêu của các phẫu thuật là sửa chữa luồng trào ng−ợc làm giảm tỷ lệ mắc NKTN (kết quả thu đ−ợc gần 100% ở ca mổ tốt), bảo tồn chức năng thận, tạo chỗ bảo vệ thận khỏi các đợt tăng áp lực do trào ng−ợc có áp lực cao [64], [85], [129].

Có nhiều kỹ thuật đ−ợc áp dụng để điều trị nh−: V. Politano, Lich, Glenn Anderson, Leadbetter Politano ngồi ra cịn kỹ thuật cải tiến của J. Cohen [13], [126].

Hiện nay còn áp dụng phẫu thuật nội soi ng−ợc dòng để tiêm d−ới niêm mạc chất poly-tétra-fluoroéthylène (Téflon) điều trị bệnh cho kết quả tốt [64], [129].

- Các can thiệp ngoại khoa khác.

Ngồi điều trị trên cịn các điều trị khác ngoại khoa áp dụng cho các tr−ờng hợp niệu quản đôi, ba, niệu quản tắc nghẽn, hội chứng miệng nối, bàng quang thần kinh...

ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Thụ [13] và các nhà ngoại Nhi từ lâu cũng đã áp dụng phẫu thuật ngoại khoa để điều trị các bất th−ờng về thân-tiết niệu để phòng NKTN nh−:

+ Cắt bỏ thận đa nang

+ Tạo hình phần nối thận- niệu quản bằng phẫu thuật Anderson- Hynes.

+ Tạo hình niệu quản trong phình niệu quản theo phẫu thuật Hendren hay trồng lại niệu quản theo ph−ơng pháp Leadbetter-Politano. + Tạo hình lại bàng quang trong bệnh bàng quang thần kinh [12].

1.7.2. Các biện pháp phòng bệnh.

1.7.2.1. Phòng bệnh tiên phát.

Phòng bệnh tiên phát là phịng sao cho trẻ khơng bị mắc NKTN. Phòng bệnh tiên phát là loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể gây NKTN ở trẻ em bao gồm:

- Biện pháp vệ sinh:

+ Truyền thông giáo dục nâng cao sự hiểu biết của cộng đồng về NKTN để họ biết cách phòng bệnh. Theo MG. Coulthard [41], A. Yan [120] nên tạo

điều kiện để ng−ời dân tiếp cận dịch vụ y tế nhất là ng−ời khó có khả năng tiếp cận nh− ng−ời nghèo, sống ở vùng sâu, vùng xa.

+ Thay quần, tã lót hay bỉm ngay sau khi trẻ ỉa đùn, đái dầm.

+ Không để trẻ lê la trên sàn nhà mà khơng mặc quần hay mặc quần có lỗ thủng.

+ Sau khi trẻ đi ngoài, đi tiểu phải tiến hành lau, chùi bằng giấy vệ sinh sau đó rửa bằng n−ớc sạch và xà phịng. Khơng nên có thói quen rửa từ sau ra tr−ớc nhất là với trẻ gái vì dễ kéo vi khuẩn vào lỗ niệu đạo. Chỉ rửa tại chỗ hoặc từ tr−ớc ra sau.

+ Hạn chế hoặc khơng nên đóng bỉm cho trẻ nhất là trẻ gái.

- Thay đổi các thói quen có thể gây NKTN:

+ Khơng để trẻ nhịn đái, nhịn đại tiện bởi vì điều này tạo điều kiện cho ứ đọng n−ớc tiểu ở đ−ờng tiết niệu gây NKTN.

+ Theo JM. Abu Daia [17], F. Gal [53], TA. Schlager [101], CM. Stauffer và CS [108] nên cho trẻ uống nhiều n−ớc, ăn chế độ ăn giầu chất xơ để tránh táo bón sẽ làm giảm nguy cơ NKTN.

- Sử dụng thuốc và các biện pháp giáo dục nâng cao nhận thức về NKTN:

+ Cho trẻ uống vitamin C để nâng cao sức đề kháng của cơ thể với các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng.

+ Cho trẻ uống vitamin D có thể phịng NKTN. Theo Z. Michael [83] cathelicidin là gen phụ thuộc vitamin D có vai trị trong cơ chế viêm của bệnh NKTN. Việc bổ sung vitamin này có thể phịng đ−ợc NKTN.

+ Tẩy giun định kỳ nhất là giun kim để phòng NKTN.

+ Bú mẹ sớm hay cho trẻ uống sữa probiotics [43] có chứa Lactobalcillius GG có thể phịng nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng.

+ Điều trị sỏi tiết niệu hay phịng sỏi tiết niệu có thể làm giảm NKTN [63]. + Tiêm phòng để phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ cũng là góp phần chống NKTN.

+ Điều trị, phòng SDD và thiếu máu có thể phịng chống NKTN. + Điều trị các bệnh viêm cầu thận cấp, hội chứng thận h−.

+ Phải hạn chế tối đa các can thiệp vào đ−ờng tiết niệu nh− đặt thông bàng quang, chọc hút bàng quang theo đ−ờng trên x−ơng mu, làm các thăm dò nh− chụp bàng quang - niệu quản. Tr−ờng hợp bắt buộc phải làm các thủ thuật này phải tôn trọng triệt để chỉ định và nguyên tắc vô khuẩn khi đ−a các dụng cụ vào đ−ờng tiết niệu.

1.7.2.2. Phịng bệnh thứ phát.

Theo Brian [33] có 12% trẻ d−ới 5 tuổi bị NKTN có tái phát và 18,6% trẻ d−ới 6 tháng bị mắc NKTN có tái phát. Để dự phòng cần tiến hành các biện pháp:

- Dùng thuốc kháng sinh dự phòng để tránh tái phát.

Kháng sinh th−ờng dùng là co-trimoxazol, cephalexin và nitrofurantoin. Thời gian dùng kéo dài từ 1 đến 2 tháng. Tuy nhiên, LS. Chang [39] cũng cảnh báo dùng kháng sinh dự phịng q dài ngày có thể dẫn đến tổn th−ơng thận. R. Beetz [26] cho rằng việc dự phịng có thể đến 4 năm. Đối với bệnh nhân mắc NKTN có biến chứng, thời gian phịng bệnh kéo dài cho tới khi bất th−ờng về giải phẫu đ−ờng niệu đ−ợc sửa chữa. Theo ML. Currie [42] phải th−ờng xuyên cấy n−ớc tiểu của các bệnh nhân NKTN để biết vi khuẩn và sử dụng kháng sinh dự phòng hiệu quả. Theo B. Sweeney [110] điều trị càng sớm thì nguy cơ gây sẹo thận càng giảm. Sau đây là một số chỉ định dùng thuốc kháng sinh dự phịng:

+ Trẻ có nguy cơ bị sẹo thận và/hoặc vi khuẩn niệu d−ơng tính (trẻ nhỏ dãn thận do bệnh trào ng−ợc, sẹo thận, VTBT xuất hiện sớm và trẻ bị bệnh thận tắc nghẽn).

+ Trẻ bị NKTN do sỏi.

+ Trẻ bị rối loạn tiểu tiện và VTBT/viêm bàng quang tái phát.

+ Trẻ gái khó đái và đái buốt do NKTN, đang tìm giải pháp điều trị. Bảng 1.7. Kháng sinh đ−ợc sử dụng trong phòng NKTN tái phát.

Tên kháng sinh ^{Liều l−ợng}

(mg/kg/ngày) ^{Tuổi giới hạn}

Cephalexin 2 - 3 Không

Nitrofurantoin 1 - 2 > 1 tháng

Trimethoprim-

sulfamethoxazole ^{1 - 2 > 2 tháng}

(Theo số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]) - Điều trị các dị dạng đ−ờng tiết niệu.

Các dị dạng đ−ờng tiết niệu-sinh dục nh− hẹp bao qui đầu, trào ng−ợc bàng quang-niệu quản cần đ−ợc nong và trồng lại. Sửa chữa các rối loạn về chức năng của hệ thống tiết niệu, điều trị các bệnh hay kèm theo NKTN nh− SDD, thận h− nhiễm mỡ, thiếu máu và các bệnh nhiễm trùng khác là cần thiết để làm giảm tỷ lệ mắc NKTN.

Ch−ơng 2

Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối t−ợng nghiên cứu.

Gồm tất cả trẻ từ 2 tháng đến 6 tuổi và bố/mẹ các cháu tại một số khu vực của Hải Phịng.

Chẩn đốn xác định NKTN theo tiêu chuẩn của Lê Nam Trà [16] và Tổ chức Y tế Thế giới [118], chủ yếu dựa vào xét nghiệm n−ớc tiểu trong đó phải có 2 tiêu chuẩn chính là:

+ Bạch cầu niệu ≥ 30/mm3

+ Và vi khuẩn niệu ≥ 105/ml

Những trẻ mắc NKTN có sốt đ−ợc phân loại là NKTN trên và những trẻ mắc NKTN khơng có sốt đ−ợc phân loại là NKTN d−ới.

Những trẻ mắc bệnh bẩm sinh-di truyền, bại não và di chứng nặng nề của các bệnh khác đ−ợc loại ra khỏi nghiên cứu.

2.2. Địa bàn nghiên cứu.

Nghiên cứu đ−ợc tiến hành tại một số khu vực của thành phố Hải Phịng: nội thành, nơng thôn và ven biển.

2.3. Thời gian nghiên cứu.

- Nghiên cứu cắt ngang đ−ợc tiến hành từ 7/2006 đến 10/2006. - Nghiên cứu can thiệp từ tháng 11/2006 đến tháng 10/2008.

2.4. Ph−ơng pháp nghiên cứu (theo mục tiêu nghiên cứu). 2.4.1. Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu 1,3 và 3. 2.4.1. Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu 1,3 và 3.

2.4.1.1. Thiết kế nghiên cứu.

2.4.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Tính cỡ mẫu áp dụng công thức sau [11]:

2 2 2 / 1

)

(

)

1

(

p

p

p

Z

n

ε

−

=

n: Cỡ mẫu cần nghiên cứu

Z²_1-α_/2 = (1,96)² (độ tin cậy 95%)

p = 0,04 (là tỷ lệ NKTN ở trẻ em tại một ph−ờng của quận Hồng Bàng-Hải Phòng theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng và CS năm 2005)

ε

Thay vào công thức ta đ−ợc số trẻ cần nghiên cứu.

(

)

⁽

⁾

(

0

.

04

*

0

.

2

)

⁴⁶¹⁰

04

.

0

1

04

.

0

96

.

1

⁻

=

=

n

2.4.1.3. Quá trình chọn mẫu và phân bổ mẫu.

Chọn mẫu theo ph−ơng pháp nhiều giai đoạn (Multistage Sampling).

Chọn thuận tiện:

Chọn ngẫu nhiên:

Ngẫu nhiên

Cổng liền cổng

Sơ đồ 2.1. Quá trình chọn mẫu, phân bổ mẫu.

Thành phố Hải Phòng chia làm 3 khu vực: nội thành, nông thôn và ven biển-hải đảo. Nội thành có 5 quận, ven biển- hải đảo bao gồm 4 huyện và 1 thị xã, cịn lại khu vực nơng thơn có 5 huyện.

TP. Hải Phòng

5 Quận nội thành

4 huyện/1 thị xã ven biển - hải đảo

5 huyện nông thôn 1 Quận nội thμnh 1 huyện ven biển 1 huyện nông thôn 3 ph−ờng (1530 trẻ) ^{3 xã (1530 trẻ)} 3 xã (1530 trẻ) P1 P2 P3 _{X1 X2 X3 X1 X2 X3} Hộ gia đình đầu tiên Hộ thứ 2

Giai đoạn 1. Chọn quận/huyện

Chọn 1 quận/huyện theo từng khu vực của Hải Phòng theo ph−ơng pháp có chủ đích. Sự lựa chọn dựa vào quận/huyện ở vị trí tiện lợi gần phịng xét nghiệm của bệnh viện, giao thơng thuận tiện và chính quyền địa ph−ơng nhiệt tình ủng hộ. Nh− vậy chọn đ−ợc 3 quận/huyện để nghiên cứu.

Giai đoạn 2. Chọn ph−ờng/xã

Mỗi quận/huyện chọn ngẫu nhiên lấy 3 ph−ờng/xã đ−a vào nghiên cứu. Nh− vậy chọn đ−ợc 9 ph−ờng/xã phục vụ nghiên cứu.

Giai đoạn 3. Chọn hộ gia đình.

Dùng ph−ơng pháp “quay cổ chai” để xác định hộ nghiên cứu đầu tiên. Các hộ tiếp theo đ−ợc lựa chọn theo ph−ơng pháp “cổng liền cổng” cho đến khi đủ số trẻ nghiên cứu của từng ph−ờng/xã.

Từ cỡ mẫu phải nghiên cứu, mỗi quận/huyện cần khoảng 1530 trẻ và mỗi ph−ờng/xã cần trung bình 510 trẻ.

Bảng 2.1. Danh sách quận/huyện và ph−ờng/xã đã đ−ợc chọn vào nghiên cứu.

STT Tên quận/huyện Tên ph−ờng/xã

1 Kiến Thụy (ven biển) Đại Hà, Tân Trào, Ngũ Đoan 2 Kiến An (nội thành) Nam Sơn, Tràng Minh, Văn Đẩu 3 Thủy Nguyên (nông thôn) Phục Lễ, Phả lễ, Lập Lễ

Tổng 03 Quận/huyện 09 Xã/ph−ờng

2.4.1.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu. - Về phía gia đình trẻ.

+ Trình độ học vấn của bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu. + Kinh tế gia đình.

+ Diện tích nhà ở. + Loại nhà ở.

+ Nguồn n−ớc sử dụng.

+ Hiểu biết của bố/mẹ về NKTN: NKTN trên và d−ới, triệu chứng chính của NKTN, cách phát hiện NKTN, đ−ờng lây bệnh, các bệnh hay đi kèm NKTN, khả năng điều trị đ−ợc NKTN...

+ Thực hành vệ sinh cho trẻ: . Ng−ời trực tiếp chăm sóc trẻ.

. Thay tã lót, quần ngay cho trẻ sau khi trẻ đái dầm hay ỉa đùn. . Thay bỉm cho trẻ ngay khi trẻ đái dầm hay ỉa đùn.

. Cách vệ sinh của bố/mẹ sau khi trẻ đi tiểu tiện. . Cách vệ sinh của bố/mẹ sau khi trẻ đi đại tiện. . Cách rửa cho trẻ của bố/mẹ sau khi trẻ đi tiểu tiện. . Cách xử trí của bố/mẹ khi trẻ bị hẹp bao qui đầu. . Cách xử trí của bố/mẹ khi trẻ sốt, đái buốt, đái rắt. . Cách thức điều trị cho trẻ khi trẻ bị NKTN.

- Về phía trẻ.

+ Tuổi, giới của đối t−ợng nghiên cứu + Cân nặng, chiều cao

+ Tiền sử bệnh đ−ờng tiết niệu. + Bệnh tật hiện tại.

+ Triệu chứng lâm sàng của bệnh NKTN + Xét nghiệm n−ớc tiểu:

. Xét nghiệm n−ớc tiểu 10 thông số (pH, tỷ trọng, nitrite, protein, hồng cầu, bạch cầu, urobilinogen, đ−ờng, xêton, bilirubin) cho tất cả 4631 trẻ.

. Cấy n−ớc tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh cho những trẻ có bạch cầu niệu ≥ 30/mm3.

. Làm kháng sinh đồ với kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo cho những tr−ờng hợp vi khuẩn phân lập đ−ợc.

. Siêu âm thận-tiết niệu để tìm bất th−ờng về giải phẫu của đ−ờng tiết niệu cho những trẻ đ−ợc chẩn đoán xác định NKTN.

+ Tỷ lệ suy dinh d−ỡng:

. Dùng quần thể tham chiếu WHO-Standard Growth của phần mềm WHO-Anthro để tính Z-score cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao của trẻ.

. Z-score của cân nặng theo tuổi = (Cân nặng trẻ-Cân nặng chuẩn)/Độ lệch chuẩn bình ph−ơng.

. Z-score của chiều cao theo tuổi = (Chiều cao trẻ-Chiều cao chuẩn)/Độ lệch chẩn bình ph−ơng.

. Z-score của cân nặng theo chiều cao = (Cân nặng theo chiều cao của trẻ-Cân nặng theo chiều cao chuẩn)/Độ lệch chuẩn bình ph−ơng.

. Sau đó chuyển kết quả sang phần mềm SPSS 13.0 để tính tỷ lệ suy dinh

d−ỡng các loại. Nếu Z-score cân nặng theo tuổi của trẻ d−ới - 2 SD thì trẻ bị suy dinh d−ỡng nhẹ cân. Nếu Z-score chiều cao theo tuổi của trẻ d−ới - 2 SD trẻ bị suy dinh d−ỡng thấp còi. Nếu Z-score cân nặng theo chiều cao của trẻ d−ới - 2 SD trẻ bị suy dinh d−ỡng gầy mòn.

- Chỉ số.

+ Tỷ lệ NKTN chung = Số trẻ bị mắc NKTN / Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu.

. Tử số là các tr−ờng hợp mắc NKTN theo định nghĩa.

. Mẫu số là toàn bộ số trẻ tham gia khám bệnh và sàng lọc n−ớc tiểu.

+ Tỷ lệ NKTN theo giới = Số tr−ờng hợp NKTN theo giới/Tổng số trẻ theo từng giới tham gia nghiên cứu.

+ Tỷ lệ NKTN theo lứa tuổi = Số tr−ờng hợp NKTN theo từng lứa tuổi/Tổng số trẻ theo lứa tuổi đó tham gia nghiên cứu.

+ Tỷ lệ NKTN theo địa bàn nghiên cứu = Số tr−ờng hợp NKTN theo địa bàn nghiên cứu/Tổng số trẻ thuộc địa bàn đó tham gia nghiên cứu.

+ Tính tỷ lệ phần trăm.

. Tỷ lệ phần trăm trẻ tham gia nghiên cứu theo giới = Số trẻ theo từng