Phòng.
4.1.1. Tỷ lệ chung.
Trong số 4631 trẻ từ 2 tháng đến 6 tuổi tại một số vùng của Hải Phòng tham gia nghiên cứu, đ−ợc khám bệnh tồn diện và sàng lọc n−ớc tiểu có 128 trẻ có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn NKTN, chiếm tỷ lệ 2,8% (bảng 3.1).
ở Việt Nam, còn ch−a có các nghiên cứu về NKTN đ−ợc tiến hành tại cộng đồng. Kết quả nghiên cứu của tác giả thấp hơn rất nhiều so với kết quả nghiên cứu của một số tác giả đ−ợc làm tại bệnh viện nh− kết quả của Tô Văn Hải [5] (2,8% so với 7,95%) và của Lê Nam Trà và Lê Tố Nh− [9] (2,8% so với 6,2%).
ở n−ớc ngoài, các nghiên cứu cũng dựa trên bệnh viện nh−ng có rất nhiều nghiên cứu dựa trên cộng đồng. Nghiên cứu của RN. Das [44] tại bệnh viện ở Nepal về NKTN trên bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ NKTN, tác giả dùng các mẫu n−ớc tiểu gom theo ph−ơng pháp n−ớc tiểu giữa dòng nh− nghiên cứu của tác giả và có tỷ lệ NKTN là 4,8%, cao hơn của nghiên cứu này là 2,8%. Sự khác nhau về tỷ lệ là do tác giả nghiên cứu trên bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng NKTN nên khả năng những trẻ này bị NKTN cao hơn trong nghiên cứu của tác giả. Các nghiên cứu dựa vào bệnh viện khác cũng cho kết quả khác nhau. Nghiên cứu tại Đài Loan của DS. Lin [74] cho thấy NKTN ở trẻ d−ới 8 tuần là 13,6%. Các nghiên cứu của các tác giả Mỹ nh− của JJ. Zore và CS [125] năm 2005 thấy 9% trẻ d−ới 60 ngày bị NKTN.
Tại Ba Lan, trong nghiên cứu hồi cứu dựa vào bệnh viện Lodz, A. Zmyslowska [123] cho thấy NKTN là 29%, một tỷ lệ rất cao so với tỷ lệ trong nghiên cứu của tác giả. Sự khác nhau là do nghiên cứu chỉ tập trung ở trẻ có triệu chứng lâm sàng và tiêu chuẩn NKTN tác giả áp dụng chỉ cần có test nitrite hay Leucocyte esterase (LE) (+). Theo A. Doley và CS [46] (Australia) tỷ lệ NKTN ở trẻ 2-10 tuổi tại bệnh viện là 10,7%, cao hơn so nghiên cứu của nghiên cứu sinh.
Nghiên cứu của Gram và CS [127] tại bệnh viện Tunis Pháp thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ d−ới 2 tháng đến khám bệnh là 1,2%, thấp hơn tỷ lệ của nghiên cứu sinh mặc dù tác giả cũng sử dụng tiêu chuẩn NKTN phải vừa có bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu.
So với kết quả của một số nghiên cứu tại cộng đồng, kết quả nghiên cứu này thấp hơn rất nhiều kết quả nghiên cứu của Nurrulaev [87] ở trẻ 1-14 tuổi tại vùng nông thôn nghèo của Nga (2,8% so với 27%). Sự khác nhau là do tác giả sử dụng các test nhanh để sàng lọc n−ớc tiểu phát hiện NKTN. Tác giả xác định NKTN khi test có nitrite (+) hay Leucocyte esterase (+) hay cả hai tiêu chuẩn (+). Kết quả của tác giả t−ơng đ−ơng kết quả của LS. Chang (2,8% so với 2,4-2,8%) và cao hơn kết quả nghiên cứu ở học sinh của Kikuo tại Nhật Bản (2,8% so với 0,28%). Bảng sau đây giới thiệu tỷ lệ NKTN của tác giả và của một số tác giả khác:
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ NKTN của tác giả với các tác giả khác. Đặng Văn Chức Đặng Văn Chức (Việt Nam) Gram (Pháp) Nurrulaev (Nga) Chang (Mỹ) Kikuo (Nhật Bản) 2,8% 1,2% 27,2% 2,4-2,8% 0,28%
Tỷ lệ NKTN trong nghiên cứu của tác giả so với tỷ lệ NKTN của các nghiên cứu trong n−ớc và ngoài n−ớc là rất khác nhau. Sự khác nhau tr−ớc hết
là nghiên cứu của này dựa trên cộng đồng trong khi hầu hết các nghiên cứu khác đều dựa vào bệnh viện, trên bệnh nhân nghi ngờ NKTN hay có triệu chứng của NKTN. Các nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện hầu hết là nghiên cứu hồi cứu, ít nghiên cứu là tiến cứu. Một lý do hết sức quan trọng là ph−ơng pháp thu gom n−ớc tiểu để làm xét nghiệm có ảnh h−ởng nhiều đến tỷ lệ mắc bệnh. Hiện nay ph−ơng pháp thu gom n−ớc tiểu giữa dòng vào buổi sáng sau khi đã rửa sạch bộ phận sinh dục bằng xà phòng và n−ớc sạch đ−ợc Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng [118]. Tiêu chuẩn NKTN cũng là yếu tố ảnh h−ởng mạnh đến tỷ lệ NKTN. Theo H. Marc và CS [78] hầu hết các nghiên cứu dựa vào một trong các tiêu chuẩn sau đây để xác định NKTN:
- Nitrite (+)
- Leucocyte esterase (+)
- Nitrite và Leucocyte esterase (+) - Nhuộm gram phát hiện vi khuẩn
- Soi t−ơi n−ớc tiểu khơng ly tâm có ≥ 25 bạch cầu trong 1 vi tr−ờng - Soi t−ơi n−ớc tiểu ly tâm có ≥ 10 bạch cầu trong 1 vi tr−ờng
Cuối cùng tác giả thấy rằng ngay việc tính tỷ lệ NKTN cũng rất khác nhau. Hầu hết các nghiên cứu đều tính tỷ lệ trẻ bị NKTN trên số trẻ bị bệnh, có thể trên số bệnh nhân vào khoa thận-tiết niệu, trên số trẻ bị sốt vào viện, hay tính trên số trẻ vào khám bệnh trong một thời gian nhất định.
Việc phát hiện một tỷ lệ NKTN ở trẻ em trong nghiên cứu của tác giả có ý nghĩa quan trọng trong cơng tác phịng bệnh nhiễm khuẩn cho trẻ em. Trong ch−ơng trình phịng chống các bệnh nhiễm khuẩn cho trẻ em chúng ta phải tính đến bệnh NKTN, một bệnh khá phổ biến nh−ng cịn ít đ−ợc quan tâm.
4.1.2. Tỷ lệ NKTN theo giới.
Biểu đồ 3.4 trình bày tỷ lệ NKTN theo giới. Tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 3,3% cao hơn tỷ lệ NKTN ở trẻ trai là 2,2%. Sự khác nhau về tỷ lệ NKTN theo giới có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sự khác nhau này phù hợp với hầu hết nghiên cứu trong n−ớc và trên thế giới [10], [16], [39], [61], [111]. Theo các tác giả này thì có 6-10% trẻ gái và 2-3% trẻ trai bị NKTN. Theo Lê Nam Trà [16], LS. Chang [39], F. Gal [53], F. Jian [61] và A. Theresa [111] ở giai đoạn tr−ớc 1 tuổi, NKTN th−ờng phổ biến ở trẻ trai và sau độ tuổi này −u thế rõ rệt của NKTN thuộc về trẻ gái. NKTN th−ờng gặp ở trẻ gái là do một số yếu tố sau đây:
- Về đặc điểm giải phẫu đ−ờng tiết niệu:
Lỗ niệu đạo của trẻ gái luôn phơi nhiễm với nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh NKTN: lỗ niệu đạo nằm gần hậu môn nơi ln có vi khuẩn gây NKTN nguồn gốc từ đoạn cuối của đại tràng. Các vi khuẩn này định c− trên bề mặt đáy chậu, xung quanh lỗ niệu đạo, nếu điều kiện vệ sinh không tốt, gặp điều kiện thuận lợi nh− nhiệt độ môi tr−ờng, dinh d−ỡng phù hợp sẽ phát triển và ng−ợc dòng qua lỗ niệu đạo xâm nhập hệ tiết niệu và gây bệnh. Hơn nữa, niệu đạo trẻ gái ngắn khoảng 3-4 cm, thẳng làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập cao hơn vào hệ tiết niệu. Nếu trẻ gái lại có các dị dạng khác của đ−ờng tiết niệu, sỏi tiết niệu làm ứ đọng n−ớc tiểu thì nguy cơ trẻ mắc NKTN cịn cao hơn nữa. Trẻ có thói quen nhịn đái, uống ít n−ớc, trẻ bị táo bón do ăn ít chất xơ hay do bệnh lý gây táo bón làm cho phân ứ đọng đè vào niệu quản cũng gây ứ đọng n−ớc tiểu, dịng tiểu khơng đủ mạnh để thải trừ vi khuẩn làm cho nguy cơ bị NKTN tăng lên rất nhiều [39], [53], [61].
- Trẻ gái hay bị mắc NKTN là do yếu tố gen:
Theo LS. Chang [39], F. Gal [53], Micheal [83], Robert [99], L. Seth [104] trẻ gái hay bị NKTN do yếu tố gen di truyền. Theo các tác giả, trẻ gái
thiếu gen mã hoá tổng hợp các protein có vai trị quan trọng trong hệ thống miễn dịch của biểu mô tiết niệu nh− Tamm–Horsfall-Protein, lactoferrin, lipocalin, α và β defensins và cathelicidin. Các protein này có vai là các rào cản tiêu diệt vi khuẩn xâm nhập, chống lại sự bám dính và nhân lên của chúng tại biểu mô tiết niệu để gây bệnh. Trẻ gái th−ờng cũng không tổng hợp đ−ợc TLR4, CXR1 có vai trị quan trọng trong việc nhận diện lypopolysacharides, một kháng nguyên của vi khuẩn gây bệnh, phát động hệ miễn dịch bẩm sinh nhằm tạo ra các chemokines (IL 6-8), các cytokines (IL-1 và TNFα) thu hút bạch cầu trung tính và đại thực bào đến tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Trẻ gái khơng có nhóm máu ABH (ABO), con gái của phụ nữ khơng nhóm máu ABH th−ờng không tổng hợp đ−ợc protein nh− THP, TLR, CXC1 nên khơng những hay bị mắc NKTN mà cịn hay bị tái phát NKTN.
- Bài tiết IgA biểu mô tiết niệu ở trẻ gái thấp:
Theo F. Gal [53], ở trẻ gái IgA biểu mô đ−ờng tiết niệu đ−ợc bài tiết với l−ợng thấp. IgA có vai trị quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tại chỗ chống lại vi khuẩn xâm nhập.
4.1.3. Tỷ lệ NKTN theo tuổi.
Theo nhóm tuổi đã chia, tỷ lệ NKTN cao nhất ở nhóm trẻ 1 đến d−ới 3 tuổi (3,2%) sau đó là nhóm 2 tháng đến d−ới 1 tuổi (2,8%) và thấp nhất nhóm 3 đến 6 tuổi (2,4%) (Biểu đồ 3.5). Tác giả không thấy sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm tuổi về tỷ lệ NKTN. Nhìn chung, theo Lê Nam Trà [16], LS. Chang [39], F. Jian [61] tỷ lệ NKTN ở trẻ trai d−ới 1 tuổi cao hơn trẻ gái nh−ng sau 1 tuổi tỷ lệ NKTN ở trẻ gái cao hơn trẻ trai. Theo L. Seth [104], A. Theresa [111] từ 1 tuổi đến 7-8 tuổi, tỷ lệ NKTN ở trẻ gái 6-9% và tỷ lệ NKTN ở trẻ trai là 2-3%.
Trong khi hậu phân tích (Meta-Analysis) gồm 51 nghiên cứu về NKTN ở trẻ 0-19 tuổi có hội chứng nghi ngờ mắc bệnh, 18 nghiên cứu đạt tiêu chuẩn,
N. Shaikh [105] thấy tỷ lệ NKTN chung ở trẻ d−ới 1 tuổi có sốt là 7%. Đây là tỷ lệ chung của 18 nghiên cứu khác nhau. Nếu xét từng độ tuổi thì trẻ gái 0-3 tháng, 3-6 tháng, 6-12 tháng và trên 12 tháng có tỷ lệ NKTN lần l−ợt là: 7,5%, 5,7%, 8,3% và 2,1%. Trẻ trai d−ới 3 tháng có sốt và nghi ngờ NKTN đã đ−ợc cắt bao qui đầu, tỷ lệ NKTN là 2,4% nh−ng cũng ở độ tuổi này nếu trẻ trai không đ−ợc cắt bao qui đầu, trẻ lại bị sốt và nghi ngờ NKTN tỷ lệ mắc là 20,1%. Kết quả này của N. Shaikh có phần trái với nhận xét chung rằng tỷ lệ NKTN ở trẻ gái từ 1 tuổi trở lên cao hơn ở trẻ gái d−ới 1 tuổi. Nh−ng sự mâu thuẫn này cũng hiểu đ−ợc vì tác giả nghiên cứu chỉ trên trẻ có sốt và nghi ngờ bị NKTN nên tỷ lệ mắc ở trẻ này cao. Nếu so với cùng độ tuổi ở trẻ trai thì tỷ lệ NKTN nh− thế vẫn còn ch−a phải là cao (20,1% trẻ trai ch−a đ−ợc cắt bao qui đầu mắc NKTN). Theo số liệu của F. Jian [61] về NKTN tại cộng đồng, tỷ lệ NKTN ở trẻ d−ới 1 tuổi đối với con gái là 0,4-1%, con trai là 0,188%, trẻ trai ch−a cắt bao qui đầu là 0,702%. Trẻ từ 1 đến 5 tuổi tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 0,9-1,4%, trẻ trai đã cắt bao qui đầu là 0,1-0,2%. Tuổi đi học, trẻ gái mắc NKTN là 0,7-2,4%, NKTN ở trẻ trai đã cắt bao qui đầu là 0,04-0,2%. Cũng theo tác giả này, tỷ lệ NKTN chung ở trẻ gái là 3%, trẻ trai là 1%.
Nh− vậy, theo độ tuổi thì tỷ lệ NKTN cao ở trẻ nhỏ d−ới 1 tuổi và thấp ở trẻ trên 1 tuổi. Tỷ lệ NKTN cũng khác nhau theo giới. Trẻ trai d−ới 1 tuổi hay mắc NKTN hơn trẻ gái còn sau 1 tuổi trẻ gái lại mắc NKTN nhiều hơn trẻ trai. Trẻ trai d−ới 1 tuổi th−ờng có bất những bất th−ờng về giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu-sinh dục, là điều kiện thuận lợi phát triển NKTN. Các dị dạng đó là hẹp bao qui đầu, luồng trào ng−ợc bàng quang-niệu quản, bàng quang-thần kinh. Theo LS. Chang [39], Isky [60] trong số trẻ bị NKTN có triệu chứng vào điều trị trong bệnh viện có 10-12% trẻ có kèm theo dị dạng đ−ờng tiết niệu. Theo LS. Chang [39], F. Jian [61] tỷ lệ NKTN ở trẻ trai bị hẹp bao qui đầu cao hơn 10-20 lần so với trẻ không bị hẹp bao qui đầu. Theo CY. Wu [119] ở Đài Loan cũng có nhận xét t−ơng tự. Trong nghiên cứu của tác giả này bệnh nhân
trai d−ới 1 tuổi chiếm 68%, trong số này 40,7% có dị dạng tiết niệu-sinh dục. Nh−ng sau 1 tuổi, khi hầu hết các bất th−ờng này đã đ−ợc điều trị thì tỷ lệ trẻ mắc NKTN thấp hơn. ở trẻ gái, sau 1 tuổi ngoài đặc điểm giải phẫu niệu đạo làm tăng nguy cơ phơi nhiễm với NKTN, yếu tố gen kết hợp với các yếu tố vệ sinh thân thể sau khi tiểu tiện, đại tiện khơng hợp lý, thói quen ăn ít chất xơ, uống ít n−ớc, nhịn đại, tiểu tiện, tình trạng sỏi...làm cho trẻ gái mắc NKTN nhiều hơn trẻ trai [39].
Theo Lê Nam Trà [16], Micheal [83] và Robert [99] trẻ nhỏ d−ới 1 tuổi hay bị mắc NKTN ngồi lý do có bất th−ờng về giải phẫu và chức năng đ−ờng tiết niệu- sinh dục cịn do hệ thống miễn dịch biểu mơ tiết niệu và hệ miễn dịch bẩm sinh ch−a phát triển hoàn thiện. Sau 1 tuổi hệ miễn dịch đã hồn thiện nên trẻ ít bị mắc NKTN hơn.
Trong nghiên cứu này, sự khác nhau về tỷ lệ NKTN theo độ tuổi khơng rõ rệt. Điều này có thể giải thích: nghiên cứu của tác giả đ−ợc tiến hành tại cộng đồng, những trẻ có dị dạng về giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu-sinh dục nghiêm trọng đ−ợc gia đình quan tâm đ−a các cháu đến các bệnh viện điều trị nên tác giả không gặp. Tuy nhiên, tác giả còn gặp một tỷ lệ khá cao trẻ trai ở các nhóm tuổi bị hẹp bao qui đầu.
4.1.4. Tỷ lệ NKTN theo địa bàn.
Theo địa bàn nghiên cứu, tác giả thấy quận Kiến An có tỷ lệ trẻ mắc NKTN thấp nhất (1,8%) còn tỷ lệ NKTN cao nhất ở huyện Thủy Nguyên (3,3%). Tỷ lệ NKTN ở Kiến An (nội thành) thấp hơn tỷ lệ NKTN ở Kiến Thụy (ven biển) và Thủy Ngun (nơng thơn) có ý nghĩa thống kê (p lần l−ợt là <0,05 và <0,01). Tuy nhiên, khơng có sự khác nhau về tỷ lệ NKTN giữa vùng nông thôn và ven biển. Kết quả của tác giả cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đặng Văn Chức và Nguyễn Ngọc Sáng [4], Tô Văn Hải [5], Nguyễn Ngọc Sáng và CS [10] đều thấy trẻ mắc NKTN chủ yếu đến từ vùng nông
thôn. Nurullaev [87] ở Nga cũng thấy trẻ em vùng nông thôn mắc NKTN với tỷ lệ cao. Tuy nhiên, WY. Kwok [72] ở Hà Lan lại thấy NKTN phụ thuộc vào mức độ đơ thị hố. Theo tác giả này, trẻ em sống ở thành phố nhỏ và vùng nông thôn bị mắc NKTN ít hơn 2 lần so với trẻ em sống ở thành phố lớn.
Tỷ lệ NKTN ở vùng nông thôn và ven biển trong nghiên cứu của tác giả cao hơn ở thành phố có thể liên quan đến nguồn n−ớc sử dụng trong sinh hoạt ở hai địa bàn này. Tại Thủy Nguyên hầu hết các hộ gia đình đều sử dụng n−ớc giếng khơi không qua xử lý hoặc n−ớc bơm trực tiếp từ sơng. Tuy nhiên khi phân tích liên quan giữa nguồn n−ớc sử dụng và NKTN lại không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Một lí do khác có thể là do sự hiểu biết của bố/mẹ các cháu về phòng chống NKTN cho các cháu ch−a đầy đủ. Ngoài ra, tại hai địa bàn này, tỷ lệ trẻ SDD còn cao, tạo điều kiện thuận lợi để NKTN phát triển.
4.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, phân bố vi khuẩn và sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh trên kháng sinh đồ.
4.2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng NKTN.
4.2.1.1. Phân loại NKTN.
Trong 128 tr−ờng hợp trẻ bị mắc NKTN đ−ợc xác định, chỉ có 9 trẻ chiếm 7,0% mắc NKTN trên còn lại hầu hết (93%) trẻ mắc NKTN d−ới. Cơ sở để phân loại NKTN trên hay d−ới là dựa vào trẻ mắc NKTN có sốt cao hay khơng sốt. Theo Lê Nam Trà [16], A. Biggi [28] trong thực tế để phân biệt NKTN trên (viêm thận bể thận) hay NKTN d−ới (viêm bàng quang) là rất khó khăn. Hiện nay, ch−a có ph−ơng pháp phân biệt nào đ−ợc chấp nhận rộng rãi vì ch−a có tiêu chuẩn rõ ràng cụ thể. Tuy vậy, để phân biệt cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm tìm trụ bạch cầu, khả năng cơ đặc n−ớc tiểu của thận giảm, tốc độ lắng máu tăng cao, số l−ợng bạch cầu hạt ở máu ngoại vi tăng, CRP tăng cao, các kháng thể Tamm-Horsfall Protein, kháng thể chống
kháng nguyên tăng cao, sự bài tiết beta 2 micro-globulin tăng, tìm sẹo ở nhu mơ thận nhờ kỹ thuật Tc99-DMSA hoặc chụp cắt lớp vi tính, sinh thiết thận...
4.2.1.2. Triệu chứng lâm sàng của NKTN.