Loại xét nghiệm Chi tiết xét nghiệm −u điểm Nh−ợc điểm
Que thử Nitrite. Vi khuẩn gram âm chuyển
nitrate thành nitrite Rất dễ, rất nhanh, rẻ tiền. Khơng chính xác bằng cấy n−ớc tiểu. Que thử Leucocyte esterase (LE), glucose.
- LE là enzyme của bạch cầu. - N−ớc tiểu bình th−ờng có l−ợng nhỏ glucose.
- Chuyển hoá glucose của vi khuẩn làm cho test này xác định không thấy glucose.
- Yêu cầu lấy n−ớc tiểu nhanh vào buổi sáng.
Thị tr−ờng khơng có, khơng phù hợp với trẻ bé vì khơng lấy đ−ợc n−ớc tiểu.
Soi t−ơi tìm bạch cầu niệu.
Lấy mẫu n−ớc tiểu xét nghiệm có thể thấy bạch cầu, n−ớc tiểu phải ly tâm.
Nhanh hơn cấy n−ớc tiểu.
Tốn thời gian, đắt hơn que thử và cấy n−ớc tiểu.
Soi t−ơi tìm vi khuẩn niệu.
Tìm vi khuẩn trong n−ớc tiểu.
Nhuộm gram n−ớc tiểu. Nhanh, rẻ. Khơng chính xác. Cấy n−ớc tiểu tiêu
chuẩn.
Test chuẩn để phát hiện NKTN. Cần môi tr−ờng làm giầu và chọn lọc. Rất chính xác. Tốn thời gian và phải làm trong phòng xét nghiệm.
1.5.3. Giá trị xét nghiệm của các thành phần n−ớc tiểu.
Theo các tác giả [61], [66], [78], [102], [111], [116] và [118] xét nghiệm n−ớc tiểu bằng sử dụng que thử và soi kính hiển vi có độ nhạy và độ đặc hiệu rất thay đổi. Nếu test âm tính có thể loại trừ khả năng NKTN nh−ng test này d−ơng tính thì ch−a chắc đã là NKTN. Bảng sau đây giới thiệu kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu của một số xét nghiệm n−ớc tiểu để chẩn đoán NKTN. Bảng 1.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số xét nghiệm n−ớc tiểu.
Xét nghiệm Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu(%)
LE (Leucocyte esterase) 83(67-94) 78(64-92)
Nitrite 53(15-82) 98(90-100)
LE và nitrite 93(90-100) 72(58-91)
Soi bạch cầu niệu 73(32-100) 81(45-98)
Soi vi khuẩn niệu 81(16-99) 83(11-100)
LE, nitrite hay soi t−ơi
bạch cầu niệu (+) 99,8(99-100) 70(60-92)
(Theo số liệu của American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infant and young children Pediatrics 1999; 103: 843-52 [77]).
Theo kết quả hậu phân tích (Meta-Analysis) của Wammanda [114], P. Whiting [116], nếu que thử âm tính với cả LE và nitrite hoặc soi n−ớc tiểu âm tính với cả bạch cầu và vi khuẩn niệu đối với các mẫu n−ớc tiểu lấy theo ph−ơng pháp giữa dịng, túi hứng hay xốp hấp thu có thể dùng để loại trừ NKTN mà không cần đến nuôi cấy n−ớc tiểu để xác định vi khuẩn. Nếu các test trên d−ơng tính có thể khảng định NKTN mà khơng cần làm thêm xét nghiệm gì khác.
Trong hậu phân tích (Meta – Analysis) của Marc [78], tác giả nhận thấy nhuộm gram n−ớc tiểu (độ nhạy của test là 93%) để phát hiện vi khuẩn và
dùng que thử phát hiện nitrite và LE (độ nhậy của que thử là 88%) đều có giá trị nh− nhau trong phát hiện NKTN. Tác giả còn cho biết thêm hai test này đều có độ nhạy cao hơn ph−ơng pháp soi n−ớc tiểu để tìm bạch cầu niệu.
Tại Nhật Bản để xác định NKTN ở học sinh tiểu học và THCS tác giả Kikuo Litaka [66] yêu cầu cấy n−ớc tiểu 3 lần và mỗi lần cấy vi khuẩn niệu phải ≥ 103/ml n−ớc tiểu mới đ−ợc chẩn đoán xác định. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo WHO [118] (Meta-analysis-2002) nếu soi n−ớc tiểu có bạch cầu niệu >10 /vi tr−ờng t−ơng đ−ơng với soi t−ơi n−ớc tiểu có ≥30 bạch cầu/mm3 n−ớc tiểu và có vi khuẩn niệu thì khả năng trẻ bị mắc NKTN có thể áp dụng cho mọi độ tuổi.
1.5.4. Tiêu chuẩn cấy n−ớc tiểu xác định NKTN.
Theo Benito Fernandez [25], LS. Chang [39], F. Jian [61] tiêu chuẩn cấy vi khuẩn để xác định NKTN đ−ợc trình bày ở bảng 1.4.
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn cấy n−ớc tiểu trong NKTN [25], [39], [61] và [118]. Ph−ơng pháp lấy Ph−ơng pháp lấy
n−ớc tiểu Số l−ợng khuẩn lạc/ml Khả năng NKTN (%) Chọc dò bàng
quang đ−ờng trên x−ơng mu
- Trực khuẩn gram (-) khơng tính số l−ợng
- Gram (+) chỉ hơn vài ngàn 99 95 Đặt thông bàng quang - > 105 - 104 -105 - 103 -104 - NKTN - Nghi ngờ - Không NKTN N−ớc tiểu giữa dòng - Trai - Gái - > 105 - 3 mẫu > 104 - 2 mẫu > 105 - 1 mẫu > 105 - 5 x 104 – 105 - 104 -5 x 104 - 104 -5 x 104 - < 104 - NKTN - 95 - 90 - 80 - Nghi ngờ - Triệu chứng, nghi ngờ - Không triệu chứng, không NKTN - Không NKTN
(Số liệu theo Hellerstein S. Recurrent urinary infection in children. Pediatr Infect Dis 1982; 1:271-8) [39],[62].
Nh− vậy n−ớc tiểu lấy theo ph−ơng pháp chọc hút trên x−ơng mu có giá trị nhất để xác định NKTN vì chỉ cần vài ngàn vi khuẩn đối với gram (+) và có trực khuẩn gram (-) là đã xác định NKTN. Đối với các mẫu n−ớc tiểu lấy bằng đặt thơng bàng quang hay n−ớc tiểu giữa dịng thì cần phải có số l−ợng khuẩn lạc ≥ 105/ml để xác định NKTN.
Theo Langley [73], JJ. Zorc [124] để xác định một tr−ờng hợp có bị mắc NKTN hay không và nhất là tr−ớc khi bắt đầu sử dụng kháng sinh thì cần phải dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và làm các thăm dò đ−ờng niệu.
Theo Nguyễn Thị Quỳnh H−ơng [6], Trần Đình Long và Nguyễn Thị ánh Tuyết [8], Lê Nam Trà [16] và WHO [118] khi có bạch cầu niệu xác định bằng ph−ơng pháp soi t−ơi ≥ 30/mm3 và cấy n−ớc tiểu có vi khuẩn niệu ≥ 105/ml là chắc chắn có NKTN dù trẻ có hay khơng có triệu chứng lâm sàng.
1.6. Các xét nghiệm thăm dò trong NKTN. 1.6.1. Xác định có tổn th−ơng sẹo thận. 1.6.1. Xác định có tổn th−ơng sẹo thận.
Dùng X-quang, chụp nhấp nháy với Mercaptosuccinic acid, chụp cắt lớp có hay khơng có Mercaptosuccinic acid [27], [28], [29], [32], [35], [40], [56], [57], [65], [79] để xác định tổn th−ơng sẹo thận.
1.6.2. Phát hiện dị dạng tiết niệu.
Trẻ trai d−ới 1 tuổi bị NKTN hoặc trẻ mắc NKTN tái phát phải đ−ợc làm siêu âm tiết niệu để phát hiện dị dạng về giải phẫu bởi vì những dị dạng này ở đ−ờng tiết niệu là nguyên nhân thuận lợi gây NKTN [40], [90].
Ngồi ra cịn chụp UIV, chụp bàng quang-niệu quản ng−ợc dòng để phát hiện các dị dạng khác của đ−ờng tiết niệu và phát hiện luồng trào ng−ợc bàng quang-niệu quản [88], [91], [105], [110], [112], [115].
1.7. Các giải pháp can thiệp.
- Các biện pháp điều trị trong bệnh viện. - Các biện pháp phòng bệnh.
1.7.1. Giải pháp can thiệp là điều trị trong bệnh viện.
1.7.1.1. Điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa đ−ợc áp dụng cho những tr−ờng hợp NKTN đã đ−ợc xác định bằng tiêu chuẩn vi khuẩn và bạch cầu niệu [16], [73], [125]. Điều trị nên bắt đầu càng sớm càng tốt. Theo D. Domitros [45], điều trị sớm bằng kháng sinh có thể khơng giảm đ−ợc tỷ lệ gây sẹo thận nh−ng làm giảm tỷ lệ tái phát và kháng thuốc. Việc lựa chọn kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ trong tr−ờng hợp đã phân lập đ−ợc vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Nhìn chung đối với NKTN trên và d−ới việc lựa chọn kháng sinh th−ờng dựa vào kinh nghiệm theo các kháng sinh th−ờng đ−ợc lựa chọn cho NKTN trên và d−ới.
- Đối với viêm bàng quang (NKTN d−ới): Theo Lê Nam Trà [16] và LS. Chang [39] bệnh nhân bị viêm bàng quang có thể khơng sốt hay sốt nhẹ, có đái buốt, đái rắt, đái máu và đái đục. Trẻ bị viêm bàng quang có thể điều trị tại nhà, sử dụng các kháng sinh nh−: co-trimoxazol, amoxicillin, ampicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin...thời gian điều trị là 5-7 ngày. Tr−ớc khi ngừng thuốc phải cấy n−ớc tiểu để xác định vi khuẩn niệu. Chỉ dừng kháng sinh khi vi khuẩn niệu chắc chắn đã âm tính. D. Prais [93] sử dụng amoxicillin- a.clavulanic hoặc cefuroxim để điều trị viêm bàng quang vì tác giả thấy các kháng sinh nh− co-trimoxazol, ampicilin nitrofurantoin bị vi khuẩn kháng lại với tỷ lệ rất cao.
Bảng 1.5. Kháng sinh và liều l−ợng dùng trong NKTN.
Thuốc Liều l−ợng mg/kg/ngày
Ampicillin 50-100 Amoxicillin 20-40 Augmentin 20-40 Co-trimoxazol Cephalexin 25-50 Cefaclor 20 Cefixim 8 Cefadroxil 30 Ciprofloxacin 20-40 Nalidixic acid 55 Nitrofurantoin 5-7
(Trích dẫn số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]).
- Đối với VTBT: Bệnh nhân có sốt cao, rét run, nhiễm trùng nhiễm độc, có thể đau bụng, tiêu chảy...Trong tr−ờng hợp này các tác giả Lê Nam Trà [16], LS. Chang [39] cho rằng bệnh nhân phải nhập viện để điều trị. Sử dụng kháng sinh đ−ờng toàn thân nh− cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid. Thời gian điều trị là 7-14 ngày. Phải tiến hành xác định sự vô khuẩn của n−ớc tiểu tr−ớc khi ngừng kháng sinh. Cần siêu âm tiết niệu cho các trẻ mắc NKTN để phát hiện các dị dạng tiết niệu kèm theo.
Bảng 1.6. Kháng sinh dùng trong NKTN.
Kháng sinh Liều l−ợng mg/kg/24 giờ Thời gian dùng (giờ) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Gentamicin 7,5 8 Tobramycin 7,5 8 Ampicillin 50-100 6 Ticarcillin 50-200 4-8 Cephalosporin 25-50 6-8 Cefotaxim 50-180 4-6 Ceftriaxon 50-75 12-24 Ceftriazidim 90-150 8-12 Cefepim 100 12 Ciprofloxacin 18-30 8
(Trích dẫn số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]). 1.7.1.2. Điều trị ngoại khoa.
Tại Việt Nam và các n−ớc trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật nhằm sửa chữa các bất th−ờng về giải phẫu đ−ờng niệu, loại bỏ yếu tố thuận lợi cho NKTN xuất hiện, do đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các điều trị can thiệp ngoại khoa tiết niệu-sinh dục bao gồm:
- Cắt hay nong bao qui đầu bị hẹp.
Các tác giả Bonacorsi [31], Cason [37], Kwak [71] và Singh-Grewal [106] đều cho thấy tỷ lệ NKTN của trẻ trai đ−ợc cắt bao qui đầu giảm trên 10- 20 lần so với trẻ trai không đ−ợc cắt bao qui đầu. Theo AAP Hoa kỳ [98], cắt bao qui đầu đã trở thành thủ thuật th−ờng qui quốc gia để phòng bệnh NKTN ở trẻ trai d−ới 1 tuổi.
ở Việt Nam, thủ thuật này ch−a đ−ợc áp dụng rộng rãi, chỉ định nong hay cắt bao qui đầu th−ờng áp dụng cho trẻ bị hẹp khít, cản trở đi tiểu. Việc tiến hành thủ thuật khơng mang ý nghĩa phịng chống bệnh NKTN ở trẻ trai. Hiện nay xu thế nong bao qui đầu đ−ợc làm thay thế cho cắt bao qui đầu.
- Trồng lại niệu quản trong bệnh trào ng−ợc bàng quang-niệu quản.
Theo Kate Pierre Jones [64] trào ng−ợc bàng quang-niệu quản chiếm 2% trong toàn bộ trẻ em. Điều trị phẫu thuật để chỉnh lại luồng trào ng−ợc là cần thiết [61], [64], [126]. Theo Pierre Chaffange [129] chỉ định can thiệp trào ng−ợc bàng quang-niệu quản nh− sau:
+ Khi bệnh trào ng−ợc khơng có cơ hội khỏi + Bệnh trào ng−ợc kém dung nạp
+ Trẻ bị trào ng−ợc không chịu đ−ợc điều trị nội khoa
+ Trẻ bị trào ng−ợc khơng bảo đảm có thể theo dõi đúng đắn đ−ợc nữa + Khi có l−ợng n−ớc tiểu quá lớn trào lên thận.
Theo Heikel và Parkulaimen (trích từ tài liệu tham khảo số [13]) trào ng−ợc bàng quang-niệu quản đ−ợc chia thành 5 mức độ nh− sau:
+ Độ I: nhẹ, chỉ có trào ng−ợc lên niệu quản.
+ Độ II: vừa phải, luồng trào ng−ợc lên tới đài bể thận, nh−ng ch−a có dãn các buồng thận.
+ Độ III: có dãn các buồng thận và niệu quản + Độ IV: có dãn vừa niệu quản và các buồng thận. + Độ V: dãn to các buồng thận và niệu quản
Mục tiêu của các phẫu thuật là sửa chữa luồng trào ng−ợc làm giảm tỷ lệ mắc NKTN (kết quả thu đ−ợc gần 100% ở ca mổ tốt), bảo tồn chức năng thận, tạo chỗ bảo vệ thận khỏi các đợt tăng áp lực do trào ng−ợc có áp lực cao [64], [85], [129].
Có nhiều kỹ thuật đ−ợc áp dụng để điều trị nh−: V. Politano, Lich, Glenn Anderson, Leadbetter Politano ngồi ra cịn kỹ thuật cải tiến của J. Cohen [13], [126].
Hiện nay còn áp dụng phẫu thuật nội soi ng−ợc dòng để tiêm d−ới niêm mạc chất poly-tétra-fluoroéthylène (Téflon) điều trị bệnh cho kết quả tốt [64], [129].
- Các can thiệp ngoại khoa khác.
Ngồi điều trị trên cịn các điều trị khác ngoại khoa áp dụng cho các tr−ờng hợp niệu quản đôi, ba, niệu quản tắc nghẽn, hội chứng miệng nối, bàng quang thần kinh...
ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Thụ [13] và các nhà ngoại Nhi từ lâu cũng đã áp dụng phẫu thuật ngoại khoa để điều trị các bất th−ờng về thân-tiết niệu để phòng NKTN nh−:
+ Cắt bỏ thận đa nang
+ Tạo hình phần nối thận- niệu quản bằng phẫu thuật Anderson- Hynes.
+ Tạo hình niệu quản trong phình niệu quản theo phẫu thuật Hendren hay trồng lại niệu quản theo ph−ơng pháp Leadbetter-Politano. + Tạo hình lại bàng quang trong bệnh bàng quang thần kinh [12].
1.7.2. Các biện pháp phòng bệnh.
1.7.2.1. Phòng bệnh tiên phát.
Phòng bệnh tiên phát là phịng sao cho trẻ khơng bị mắc NKTN. Phòng bệnh tiên phát là loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể gây NKTN ở trẻ em bao gồm:
- Biện pháp vệ sinh:
+ Truyền thông giáo dục nâng cao sự hiểu biết của cộng đồng về NKTN để họ biết cách phòng bệnh. Theo MG. Coulthard [41], A. Yan [120] nên tạo
điều kiện để ng−ời dân tiếp cận dịch vụ y tế nhất là ng−ời khó có khả năng tiếp cận nh− ng−ời nghèo, sống ở vùng sâu, vùng xa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Thay quần, tã lót hay bỉm ngay sau khi trẻ ỉa đùn, đái dầm.
+ Không để trẻ lê la trên sàn nhà mà khơng mặc quần hay mặc quần có lỗ thủng.
+ Sau khi trẻ đi ngoài, đi tiểu phải tiến hành lau, chùi bằng giấy vệ sinh sau đó rửa bằng n−ớc sạch và xà phịng. Khơng nên có thói quen rửa từ sau ra tr−ớc nhất là với trẻ gái vì dễ kéo vi khuẩn vào lỗ niệu đạo. Chỉ rửa tại chỗ hoặc từ tr−ớc ra sau.
+ Hạn chế hoặc khơng nên đóng bỉm cho trẻ nhất là trẻ gái.
- Thay đổi các thói quen có thể gây NKTN:
+ Khơng để trẻ nhịn đái, nhịn đại tiện bởi vì điều này tạo điều kiện cho ứ đọng n−ớc tiểu ở đ−ờng tiết niệu gây NKTN.
+ Theo JM. Abu Daia [17], F. Gal [53], TA. Schlager [101], CM. Stauffer và CS [108] nên cho trẻ uống nhiều n−ớc, ăn chế độ ăn giầu chất xơ để tránh táo bón sẽ làm giảm nguy cơ NKTN.
- Sử dụng thuốc và các biện pháp giáo dục nâng cao nhận thức về NKTN:
+ Cho trẻ uống vitamin C để nâng cao sức đề kháng của cơ thể với các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng.
+ Cho trẻ uống vitamin D có thể phịng NKTN. Theo Z. Michael [83] cathelicidin là gen phụ thuộc vitamin D có vai trị trong cơ chế viêm của bệnh NKTN. Việc bổ sung vitamin này có thể phịng đ−ợc NKTN.
+ Tẩy giun định kỳ nhất là giun kim để phòng NKTN.
+ Bú mẹ sớm hay cho trẻ uống sữa probiotics [43] có chứa Lactobalcillius GG có thể phịng nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng.
+ Điều trị sỏi tiết niệu hay phịng sỏi tiết niệu có thể làm giảm NKTN [63]. + Tiêm phòng để phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ cũng là góp phần chống NKTN.
+ Điều trị, phòng SDD và thiếu máu có thể phịng chống NKTN. + Điều trị các bệnh viêm cầu thận cấp, hội chứng thận h−.
+ Phải hạn chế tối đa các can thiệp vào đ−ờng tiết niệu nh− đặt thông bàng quang, chọc hút bàng quang theo đ−ờng trên x−ơng mu, làm các thăm dò nh− chụp bàng quang - niệu quản. Tr−ờng hợp bắt buộc phải làm các thủ thuật này phải tôn trọng triệt để chỉ định và nguyên tắc vô khuẩn khi đ−a các dụng cụ vào đ−ờng tiết niệu.
1.7.2.2. Phịng bệnh thứ phát.
Theo Brian [33] có 12% trẻ d−ới 5 tuổi bị NKTN có tái phát và 18,6% trẻ d−ới 6 tháng bị mắc NKTN có tái phát. Để dự phòng cần tiến hành các biện pháp:
- Dùng thuốc kháng sinh dự phòng để tránh tái phát.
Kháng sinh th−ờng dùng là co-trimoxazol, cephalexin và nitrofurantoin. Thời gian dùng kéo dài từ 1 đến 2 tháng. Tuy nhiên, LS. Chang [39] cũng cảnh báo dùng kháng sinh dự phịng q dài ngày có thể dẫn đến tổn th−ơng thận. R. Beetz [26] cho rằng việc dự phịng có thể đến 4 năm. Đối với bệnh nhân mắc NKTN có biến chứng, thời gian phịng bệnh kéo dài cho tới khi bất th−ờng về giải phẫu đ−ờng niệu đ−ợc sửa chữa. Theo ML. Currie [42] phải th−ờng xuyên cấy n−ớc tiểu của các bệnh nhân NKTN để biết vi khuẩn và sử dụng kháng sinh dự phòng hiệu quả. Theo B. Sweeney [110] điều trị càng sớm thì nguy cơ gây sẹo thận càng giảm. Sau đây là một số chỉ định dùng thuốc kháng sinh dự phòng: