2.4.1. Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu 1,3 và 3.
2.4.1.1. Thiết kế nghiên cứu.
2.4.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.
Tính cỡ mẫu áp dụng cơng thức sau [11]:
2 2 2 / 1 ) ( ) 1 ( p p p Z n ε α − = −
n: Cỡ mẫu cần nghiên cứu
Z21-α/2 = (1,96)2 (độ tin cậy 95%)
p = 0,04 (là tỷ lệ NKTN ở trẻ em tại một ph−ờng của quận Hồng Bàng-Hải Phòng theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Sáng và CS năm 2005)
ε = 20% của p
Thay vào công thức ta đ−ợc số trẻ cần nghiên cứu.
( ) ( ) (0.04*0.2) 4610 04 . 0 1 04 . 0 96 . 1 2 − 2 = = n
2.4.1.3. Quá trình chọn mẫu và phân bổ mẫu.
Chọn mẫu theo ph−ơng pháp nhiều giai đoạn (Multistage Sampling).
Chọn thuận tiện:
Chọn ngẫu nhiên:
Ngẫu nhiên
Cổng liền cổng
Sơ đồ 2.1. Quá trình chọn mẫu, phân bổ mẫu.
Thành phố Hải Phòng chia làm 3 khu vực: nội thành, nơng thơn và ven biển-hải đảo. Nội thành có 5 quận, ven biển- hải đảo bao gồm 4 huyện và 1 thị xã, cịn lại khu vực nơng thơn có 5 huyện.
TP. Hải Phịng
5 Quận nội thành
4 huyện/1 thị xã ven biển - hải đảo
5 huyện nông thôn 1 Quận nội thμnh 1 huyện ven biển 1 huyện nông thôn 3 ph−ờng (1530 trẻ) 3 xã (1530 trẻ) 3 xã (1530 trẻ) P1 P2 P3 X1 X2 X3 X1 X2 X3 Hộ gia đình đầu tiên Hộ thứ 2
Giai đoạn 1. Chọn quận/huyện
Chọn 1 quận/huyện theo từng khu vực của Hải Phịng theo ph−ơng pháp có chủ đích. Sự lựa chọn dựa vào quận/huyện ở vị trí tiện lợi gần phịng xét nghiệm của bệnh viện, giao thơng thuận tiện và chính quyền địa ph−ơng nhiệt tình ủng hộ. Nh− vậy chọn đ−ợc 3 quận/huyện để nghiên cứu.
Giai đoạn 2. Chọn ph−ờng/xã
Mỗi quận/huyện chọn ngẫu nhiên lấy 3 ph−ờng/xã đ−a vào nghiên cứu. Nh− vậy chọn đ−ợc 9 ph−ờng/xã phục vụ nghiên cứu.
Giai đoạn 3. Chọn hộ gia đình.
Dùng ph−ơng pháp “quay cổ chai” để xác định hộ nghiên cứu đầu tiên. Các hộ tiếp theo đ−ợc lựa chọn theo ph−ơng pháp “cổng liền cổng” cho đến khi đủ số trẻ nghiên cứu của từng ph−ờng/xã.
Từ cỡ mẫu phải nghiên cứu, mỗi quận/huyện cần khoảng 1530 trẻ và mỗi ph−ờng/xã cần trung bình 510 trẻ.
Bảng 2.1. Danh sách quận/huyện và ph−ờng/xã đã đ−ợc chọn vào nghiên cứu.
STT Tên quận/huyện Tên ph−ờng/xã
1 Kiến Thụy (ven biển) Đại Hà, Tân Trào, Ngũ Đoan 2 Kiến An (nội thành) Nam Sơn, Tràng Minh, Văn Đẩu 3 Thủy Nguyên (nông thôn) Phục Lễ, Phả lễ, Lập Lễ
Tổng 03 Quận/huyện 09 Xã/ph−ờng
2.4.1.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu. - Về phía gia đình trẻ.
+ Trình độ học vấn của bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu. + Kinh tế gia đình.
+ Diện tích nhà ở. + Loại nhà ở.
+ Nguồn n−ớc sử dụng.
+ Hiểu biết của bố/mẹ về NKTN: NKTN trên và d−ới, triệu chứng chính của NKTN, cách phát hiện NKTN, đ−ờng lây bệnh, các bệnh hay đi kèm NKTN, khả năng điều trị đ−ợc NKTN...
+ Thực hành vệ sinh cho trẻ: . Ng−ời trực tiếp chăm sóc trẻ.
. Thay tã lót, quần ngay cho trẻ sau khi trẻ đái dầm hay ỉa đùn. . Thay bỉm cho trẻ ngay khi trẻ đái dầm hay ỉa đùn.
. Cách vệ sinh của bố/mẹ sau khi trẻ đi tiểu tiện. . Cách vệ sinh của bố/mẹ sau khi trẻ đi đại tiện. . Cách rửa cho trẻ của bố/mẹ sau khi trẻ đi tiểu tiện. . Cách xử trí của bố/mẹ khi trẻ bị hẹp bao qui đầu. . Cách xử trí của bố/mẹ khi trẻ sốt, đái buốt, đái rắt. . Cách thức điều trị cho trẻ khi trẻ bị NKTN.
- Về phía trẻ.
+ Tuổi, giới của đối t−ợng nghiên cứu + Cân nặng, chiều cao
+ Tiền sử bệnh đ−ờng tiết niệu. + Bệnh tật hiện tại.
+ Triệu chứng lâm sàng của bệnh NKTN + Xét nghiệm n−ớc tiểu:
. Xét nghiệm n−ớc tiểu 10 thông số (pH, tỷ trọng, nitrite, protein, hồng cầu, bạch cầu, urobilinogen, đ−ờng, xêton, bilirubin) cho tất cả 4631 trẻ.
. Cấy n−ớc tiểu tìm vi khuẩn gây bệnh cho những trẻ có bạch cầu niệu ≥ 30/mm3.
. Làm kháng sinh đồ với kháng sinh phù hợp theo khuyến cáo cho những tr−ờng hợp vi khuẩn phân lập đ−ợc.
. Siêu âm thận-tiết niệu để tìm bất th−ờng về giải phẫu của đ−ờng tiết niệu cho những trẻ đ−ợc chẩn đoán xác định NKTN.
+ Tỷ lệ suy dinh d−ỡng:
. Dùng quần thể tham chiếu WHO-Standard Growth của phần mềm WHO-Anthro để tính Z-score cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao của trẻ.
. Z-score của cân nặng theo tuổi = (Cân nặng trẻ-Cân nặng chuẩn)/Độ lệch chuẩn bình ph−ơng.
. Z-score của chiều cao theo tuổi = (Chiều cao trẻ-Chiều cao chuẩn)/Độ lệch chẩn bình ph−ơng.
. Z-score của cân nặng theo chiều cao = (Cân nặng theo chiều cao của trẻ-Cân nặng theo chiều cao chuẩn)/Độ lệch chuẩn bình ph−ơng.
. Sau đó chuyển kết quả sang phần mềm SPSS 13.0 để tính tỷ lệ suy dinh
d−ỡng các loại. Nếu Z-score cân nặng theo tuổi của trẻ d−ới - 2 SD thì trẻ bị suy dinh d−ỡng nhẹ cân. Nếu Z-score chiều cao theo tuổi của trẻ d−ới - 2 SD trẻ bị suy dinh d−ỡng thấp còi. Nếu Z-score cân nặng theo chiều cao của trẻ d−ới - 2 SD trẻ bị suy dinh d−ỡng gầy mòn.
- Chỉ số.
+ Tỷ lệ NKTN chung = Số trẻ bị mắc NKTN / Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu.
. Tử số là các tr−ờng hợp mắc NKTN theo định nghĩa.
. Mẫu số là toàn bộ số trẻ tham gia khám bệnh và sàng lọc n−ớc tiểu.
+ Tỷ lệ NKTN theo giới = Số tr−ờng hợp NKTN theo giới/Tổng số trẻ theo từng giới tham gia nghiên cứu.
+ Tỷ lệ NKTN theo lứa tuổi = Số tr−ờng hợp NKTN theo từng lứa tuổi/Tổng số trẻ theo lứa tuổi đó tham gia nghiên cứu.
+ Tỷ lệ NKTN theo địa bàn nghiên cứu = Số tr−ờng hợp NKTN theo địa bàn nghiên cứu/Tổng số trẻ thuộc địa bàn đó tham gia nghiên cứu.
+ Tính tỷ lệ phần trăm.
. Tỷ lệ phần trăm trẻ tham gia nghiên cứu theo giới = Số trẻ theo từng giới tham gia nghiên cứu / Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu.
. Tỷ lệ phần trăm trẻ tham gia nghiên cứu theo lứa tuổi = Số trẻ theo từng lứa tuổi tham gia nghiên cứu / Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu.
. Tỷ lệ phần trăm trẻ tham gia nghiên cứu theo địa bàn = Số trẻ theo từng địa bàn tham gia nghiên cứu / Tổng số trẻ tham gia nghiên cứu.
. Tỷ lệ phần trăm một loại vi khuẩn gây bệnh = Số l−ợng loại vi khuẩn đó/ Tổng số các loại vi khuẩn phân lập đ−ợc.
. Tỷ lệ phần trăm một triệu chứng lâm sàng = Số l−ợng triệu chứng lâm sàng đó / Tổng số triệu chứng ở trẻ mắc NKTN.
. Tỷ lệ phần trăm một triệu chứng lâm sàng theo giới = Số l−ợng triệu chứng lâm sàng đó theo giới/Tổng số triệu chứng theo giới.
. Tỷ lệ phần trăm một triệu chứng lâm sàng theo vi khuẩn gây bệnh = Số l−ợng triệu chứng lâm sàng theo vi khuẩn đó /Tổng số triệu chứng theo vi khuẩn đó.
2.4.1.5. Thu thập thơng tin.
Q trình thu thập thông tin bao gồm:
- Thu gom n−ớc tiểu giữa dòng của trẻ vào buổi sáng để tiến hành sàng lọc bạch cầu niệu và phân lập vi khuẩn niệu, làm kháng sinh đồ cho các vi khuẩn phân lập đ−ợc.
- Phỏng vấn bố/mẹ về điều kiện kinh tế-xã hội, học vấn và tiền sử bệnh tật, triệu chứng bệnh hiện tại của trẻ, hiểu biết của bố/mẹ về bệnh NKTN, thực hành của bố/mẹ về vệ sinh thân thể cho trẻ.
- Khám bệnh toàn diện cho trẻ gồm: cân, đo chiều cao, phát hiện bất th−ờng giải phẫu đ−ờng tiết niệu-sinh dục và các bệnh khác đi kèm, làm siêu âm hệ tiết niệu cho các tr−ờng hợp trẻ bị mắc NKTN.
2.4.1.6. Quá trình điều tra ngang.
- Nhân lực, tập huấn và chuẩn bị cộng đồng. + Nhân lực điều tra:
Gồm 60 sinh viên năm thứ 6 của Tr−ờng Đại học Y Hải Phòng. Tám bác sỹ chuyên khoa Nhi của bộ mơn Nhi Đại học Y Hải Phịng và của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng tham gia khám bệnh. Các y, bác sỹ và cộng tác viên dân số của mỗi trạm Y tế của các ph−ờng/xã cũng tham gia điều tra. Bác sỹ của trạm Y tế và của bộ môn Nhi làm giám sát viên.
+ Tập huấn về ph−ơng pháp điều tra.
* Thời gian tập huấn 2 ngày: một ngày dành cho tập huấn sinh viên, một ngày tập huấn cho cán bộ điều tra và giám sát điều tra.
* Nội dung tập huấn:
Mục đích, yêu cầu của cuộc điều tra NKTN ở trẻ em, kỹ năng điều tra, kỹ năng phỏng vấn, kỹ năng giao tiếp, kỹ năng giám sát cho cán bộ giám sát. Tập huấn chi tiết về kỹ năng thu gom và bảo quản n−ớc tiểu để làm xét nghiệm. Kỹ thuật cân, đo và khám toàn diện để phát hiện bệnh, nhất là bệnh tiết niệu-sinh dục đ−ợc tập huấn kỹ càng.
+ Chuẩn bị cộng đồng:
* Gửi giấy giới thiệu tới trung tâm y tế quận, huyện, Uỷ ban nhân dân và trạm Y tế các ph−ờng/xã đã đ−ợc lựa chọn nghiên cứu, nói rõ mục tiêu và đề nghị đ−ợc sự giúp đỡ.
* Họp với cán bộ chủ chốt, trạm tr−ởng trạm y tế ph−ờng/xã về cách thức tiến hành điều tra.
* Thông báo trên truyền thơng của địa ph−ơng về mục đích điều tra, ph−ơng pháp thu gom n−ớc tiểu để nhận đ−ợc sự hỗ trợ từ phía bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu. Mặt khác mỗi cộng tác viên và sinh viên tham gia nghiên cứu phụ trách một cụm dân c− đến tr−ớc từng hộ gia đình có trẻ nhỏ để h−ớng dẫn bố/mẹ trẻ hợp tác với nhân viên điều tra tiến hành thu gom n−ớc tiểu của trẻ.
- Tiến hành điều tra.
+ Xét nghiệm n−ớc tiểu để xác định NKTN: * Cách lấy n−ớc tiểu:
Lấy 5 ml n−ớc tiểu giữa dòng, buổi sáng vào ống nghiệm trung tính, vơ khuẩn để làm xét nghiệm sàng lọc. Buổi tối tr−ớc khi đi ngủ, trẻ đ−ợc rửa sạch
bộ phận sinh dục bằng n−ớc sạch và xà phịng, sáng hơm sau tr−ớc khi trẻ đi tiểu, rửa lại một lần nữa bộ phận sinh dục cũng bằng n−ớc sạch và xà phòng, loại bỏ n−ớc tiểu đầu bãi, thu n−ớc tiểu giữa dòng. Sau lấy n−ớc tiểu, ống nghiệm đ−ợc đậy nắp, ghi rõ họ tên, tuổi, địa chỉ và đ−ợc chuyển ngay đến trạm xá ph−ờng/xã và đ−a về trung tâm xét nghiệm của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
* Sàng lọc n−ớc tiểu:
B−ớc 1. Sàng lọc bạch cầu niệu:
N−ớc tiểu của trẻ đ−ợc đ−ợc sàng lọc trên máy phân tích n−ớc tiểu 10 thông số Model TC 101-Teco của Hoa Kỳ để phát hiện bạch cầu niệu. Nếu mẫu n−ớc tiểu có ≥ 30 bạch cầu/mm3 thì mẫu n−ớc tiểu này sẽ đ−ợc chuyển để nuôi cấy và phân lập vi khuẩn.
B−ớc 2. Cấy n−ớc tiểu để xác định vi khuẩn niệu:
Mẫu n−ớc tiểu có bạch cầu ≥ 30 mm3 đ−ợc nuôi cấy, phân lập vi khuẩn theo qui trình của Tổ chức Y tế Thế giới.
. Lắc đều ống n−ớc tiểu tr−ớc khi cấy. . Dùng que cấy chuẩn 1/1000 ml lấy 1 ăng. . Cấy vào môi tr−ờng thạch máu.
ủ trong tủ ấm từ 18h đến 24h sau đó đếm số l−ợng khuẩn lạc và tính ra số l−ợng vi khuẩn trong 1 ml n−ớc tiểu.
Nếu mẫu n−ớc tiểu có ≥ 105 vi khuẩn/ml, mẫu này có vi khuẩn niệu d−ơng tính (+) và vi khuẩn sẽ đ−ợc định danh rồi chuyển b−ớc tiếp theo.
B−ớc 3. Làm kháng sinh đồ để xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn
Vi khuẩn sau khi nuôi cấy và định danh, đ−ợc pha thành huyền dịch vi khuẩn có mật độ khoảng 108 vi khuẩn/ml để chuẩn bị làm kháng sinh đồ.
. Kháng sinh đồ đ−ợc thực hiện theo ph−ơng pháp khoanh giấy kháng sinh khếch tán trên thạch (kỹ thuật Kirby Bauer).
. Thạch làm kháng sinh đồ là thạch Muller-Hinton.
. Khoanh giấy kháng sinh của hãng AB-Biodish do Thụy Điển sản xuất.
. Kháng sinh đ−ợc lựa chọn để làm kháng sinh đồ theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới với từng loại vi khuẩn.
. Các kết quả đánh giá mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh thử nghiệm đ−ợc ký hiệu: nhạy (S), trung gian (I) và đề kháng (R).
Tại trung tâm xét nghiệm, nếu n−ớc tiểu không đ−ợc xét nghiệm ngay, sẽ đ−ợc bảo quản ở 40C hay thêm thymol để chống thối nh−ng cũng không để kéo dài quá 5-6 giờ. Sàng lọc bạch cầu niệu và nuôi cấy n−ớc tiểu để xác định vi khuẩn niệu đ−ợc tiến hành tại trung tâm xét nghiệm của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
Tất cả các trẻ tham gia nghiên cứu có bạch cầu niệu (+) và vi khuẩn niệu (+) đều đ−ợc làm siêu âm hệ thống tiết niệu để xác định bất th−ờng về giải phẫu. Các thăm dò này cũng đ−ợc tiến hành tại khoa Chẩn đốn Hình ảnh của Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
Các b−ớc sàng lọc n−ớc tiểu đ−ợc tóm tắt trong sơ đồ sau:
Thu, gom n−ớc tiểu
B−ớc 1. Sàng lọc bạch cầu niệu
B−ớc 2. Nuôi cấy xác định vi khuẩn
B−ớc 3. Làm kháng sinh đồ
Sơ đồ 2.2. Quá trình sàng lọc n−ớc tiểu. + Phỏng vấn bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu. + Phỏng vấn bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu.
Tiến hành phỏng vấn bố/mẹ đối t−ợng nghiên cứu về điều kiện kinh tế, xã hội, học vấn, kiến thức về bệnh NKTN và thực hành phòng chống NKTN cho trẻ, điều kiện sống của gia đình, phỏng vấn về tiền sử bệnh tật của con cái họ.
+ Khám bệnh toàn diện cho trẻ.
Tiến hành đo chiều cao: dùng th−ớc Microtoise để đo chiều cao cho trẻ. Trẻ d−ới 3 tuổi đo nằm, trẻ trên 3 tuổi đứng thẳng. Khi đo trẻ không đi dép, guốc hay giầy, có 3 điểm tiếp xúc với th−ớc là chẩm, mơng và gót chân. Trẻ nằm cũng phải có 3 điểm nh− vậy tiếp xúc với th−ớc mới đo. Lấy chiều cao chính xác đến 0,1 cm.
5 ml n−ớc tiểu giữa dòng, buổi sáng Bạch cầu niệu ≥ 30/mm3 n−ớc tiểu (+) Vi khuẩn niệu ≥ 105 /ml n−ớc tiểu (+) Định danh và làm kháng sinh đồ
Tiến hành cân cho trẻ: Dùng cân Seca để cân trẻ. Khi cân, trẻ lớn chỉ mặc quần lót, trẻ nhỏ quấn tã, lấy chính xác đến 0,1 kg. Điều chỉnh cân tr−ớc và cứ sau khi cân đ−ợc 50 trẻ.
Khám bệnh toàn diện theo từng hệ thống cơ quan để phát hiện bệnh, l−u ý nhiều đến các dị dạng của đ−ờng tiết niệu-sinh dục. Việc khám bệnh do bác sỹ chuyên khoa Nhi của bệnh viện Trẻ em Hải Phòng và bộ mơn Nhi Đại học Y Hải Phịng đảm nhiệm.
2.4.2. Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu 4.
2.4.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu can thiệp cộng đồng, so sánh tr−ớc sau tự đối chứng.
2.4.2.2. Chọn xã can thiệp.
Xã Tân Trào huyện Kiến Thụy có tỷ lệ NKTN cao nhất (4%) đ−ợc lựa chọn để tiến hành các biện pháp can thiệp.
2.4.2.3. Tính cỡ mẫu can thiệp.
Dùng cơng thức sau đây để tính cỡ mẫu can thiệp cộng đồng, so sánh tr−ớc sau tự đối chứng [11]: [ ] ( ) 2 2 1 2 / 1 2 t c c c t t p p q p q p pq n − ⋅ + ⋅ Ζ + Ζ = −α −β Trong đó:
n: Cỡ mẫu cần can thiệp
pc: Tỷ lệ mắc NKTN tr−ớc can thiệp
pt : Tỷ lệ mắc NKTN mong đợi sau can thiệp qc: (1-pc)
( ) 2 t c p p p = + q=1-p Z1-α/2 = 1,96 (α=0,05) Z1-β= 1,28 (β=0,10) pc: Tỷ lệ mắc NKTN tr−ớc can thiệp: 4%
pt : Tỷ lệ mắc NKTN mong đợi sau can thiệp: 0,05% qc: (1-pc)= (1- 0,04) = 0,96
qt : (1-pt) = (1- 0,005) = 0,995 p = (0,04 + 0,005)/2 = 0,0225 q = (1 – 0,0225) = 0,0775
Thay vào cơng thức ta có số trẻ cần can thiệp khoảng 1160 trẻ. Số trẻ này gần t−ơng đ−ơng số trẻ d−ới 6 tuổi của xã Tân Trào (1120).