- Các biện pháp điều trị trong bệnh viện. - Các biện pháp phòng bệnh.
1.7.1. Giải pháp can thiệp là điều trị trong bệnh viện.
1.7.1.1. Điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa đ−ợc áp dụng cho những tr−ờng hợp NKTN đã đ−ợc xác định bằng tiêu chuẩn vi khuẩn và bạch cầu niệu [16], [73], [125]. Điều trị nên bắt đầu càng sớm càng tốt. Theo D. Domitros [45], điều trị sớm bằng kháng sinh có thể khơng giảm đ−ợc tỷ lệ gây sẹo thận nh−ng làm giảm tỷ lệ tái phát và kháng thuốc. Việc lựa chọn kháng sinh tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ trong tr−ờng hợp đã phân lập đ−ợc vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Nhìn chung đối với NKTN trên và d−ới việc lựa chọn kháng sinh th−ờng dựa vào kinh nghiệm theo các kháng sinh th−ờng đ−ợc lựa chọn cho NKTN trên và d−ới.
- Đối với viêm bàng quang (NKTN d−ới): Theo Lê Nam Trà [16] và LS. Chang [39] bệnh nhân bị viêm bàng quang có thể khơng sốt hay sốt nhẹ, có đái buốt, đái rắt, đái máu và đái đục. Trẻ bị viêm bàng quang có thể điều trị tại nhà, sử dụng các kháng sinh nh−: co-trimoxazol, amoxicillin, ampicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin...thời gian điều trị là 5-7 ngày. Tr−ớc khi ngừng thuốc phải cấy n−ớc tiểu để xác định vi khuẩn niệu. Chỉ dừng kháng sinh khi vi khuẩn niệu chắc chắn đã âm tính. D. Prais [93] sử dụng amoxicillin- a.clavulanic hoặc cefuroxim để điều trị viêm bàng quang vì tác giả thấy các kháng sinh nh− co-trimoxazol, ampicilin nitrofurantoin bị vi khuẩn kháng lại với tỷ lệ rất cao.
Bảng 1.5. Kháng sinh và liều l−ợng dùng trong NKTN.
Thuốc Liều l−ợng mg/kg/ngày
Ampicillin 50-100 Amoxicillin 20-40 Augmentin 20-40 Co-trimoxazol Cephalexin 25-50 Cefaclor 20 Cefixim 8 Cefadroxil 30 Ciprofloxacin 20-40 Nalidixic acid 55 Nitrofurantoin 5-7
(Trích dẫn số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]).
- Đối với VTBT: Bệnh nhân có sốt cao, rét run, nhiễm trùng nhiễm độc, có thể đau bụng, tiêu chảy...Trong tr−ờng hợp này các tác giả Lê Nam Trà [16], LS. Chang [39] cho rằng bệnh nhân phải nhập viện để điều trị. Sử dụng kháng sinh đ−ờng toàn thân nh− cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid. Thời gian điều trị là 7-14 ngày. Phải tiến hành xác định sự vô khuẩn của n−ớc tiểu tr−ớc khi ngừng kháng sinh. Cần siêu âm tiết niệu cho các trẻ mắc NKTN để phát hiện các dị dạng tiết niệu kèm theo.
Bảng 1.6. Kháng sinh dùng trong NKTN.
Kháng sinh Liều l−ợng mg/kg/24 giờ Thời gian dùng (giờ)
Gentamicin 7,5 8 Tobramycin 7,5 8 Ampicillin 50-100 6 Ticarcillin 50-200 4-8 Cephalosporin 25-50 6-8 Cefotaxim 50-180 4-6 Ceftriaxon 50-75 12-24 Ceftriazidim 90-150 8-12 Cefepim 100 12 Ciprofloxacin 18-30 8
(Trích dẫn số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]). 1.7.1.2. Điều trị ngoại khoa.
Tại Việt Nam và các n−ớc trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật nhằm sửa chữa các bất th−ờng về giải phẫu đ−ờng niệu, loại bỏ yếu tố thuận lợi cho NKTN xuất hiện, do đó làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các điều trị can thiệp ngoại khoa tiết niệu-sinh dục bao gồm:
- Cắt hay nong bao qui đầu bị hẹp.
Các tác giả Bonacorsi [31], Cason [37], Kwak [71] và Singh-Grewal [106] đều cho thấy tỷ lệ NKTN của trẻ trai đ−ợc cắt bao qui đầu giảm trên 10- 20 lần so với trẻ trai không đ−ợc cắt bao qui đầu. Theo AAP Hoa kỳ [98], cắt bao qui đầu đã trở thành thủ thuật th−ờng qui quốc gia để phòng bệnh NKTN ở trẻ trai d−ới 1 tuổi.
ở Việt Nam, thủ thuật này ch−a đ−ợc áp dụng rộng rãi, chỉ định nong hay cắt bao qui đầu th−ờng áp dụng cho trẻ bị hẹp khít, cản trở đi tiểu. Việc tiến hành thủ thuật khơng mang ý nghĩa phịng chống bệnh NKTN ở trẻ trai. Hiện nay xu thế nong bao qui đầu đ−ợc làm thay thế cho cắt bao qui đầu.
- Trồng lại niệu quản trong bệnh trào ng−ợc bàng quang-niệu quản.
Theo Kate Pierre Jones [64] trào ng−ợc bàng quang-niệu quản chiếm 2% trong toàn bộ trẻ em. Điều trị phẫu thuật để chỉnh lại luồng trào ng−ợc là cần thiết [61], [64], [126]. Theo Pierre Chaffange [129] chỉ định can thiệp trào ng−ợc bàng quang-niệu quản nh− sau:
+ Khi bệnh trào ng−ợc khơng có cơ hội khỏi + Bệnh trào ng−ợc kém dung nạp
+ Trẻ bị trào ng−ợc không chịu đ−ợc điều trị nội khoa
+ Trẻ bị trào ng−ợc khơng bảo đảm có thể theo dõi đúng đắn đ−ợc nữa + Khi có l−ợng n−ớc tiểu quá lớn trào lên thận.
Theo Heikel và Parkulaimen (trích từ tài liệu tham khảo số [13]) trào ng−ợc bàng quang-niệu quản đ−ợc chia thành 5 mức độ nh− sau:
+ Độ I: nhẹ, chỉ có trào ng−ợc lên niệu quản.
+ Độ II: vừa phải, luồng trào ng−ợc lên tới đài bể thận, nh−ng ch−a có dãn các buồng thận.
+ Độ III: có dãn các buồng thận và niệu quản + Độ IV: có dãn vừa niệu quản và các buồng thận. + Độ V: dãn to các buồng thận và niệu quản
Mục tiêu của các phẫu thuật là sửa chữa luồng trào ng−ợc làm giảm tỷ lệ mắc NKTN (kết quả thu đ−ợc gần 100% ở ca mổ tốt), bảo tồn chức năng thận, tạo chỗ bảo vệ thận khỏi các đợt tăng áp lực do trào ng−ợc có áp lực cao [64], [85], [129].
Có nhiều kỹ thuật đ−ợc áp dụng để điều trị nh−: V. Politano, Lich, Glenn Anderson, Leadbetter Politano ngồi ra cịn kỹ thuật cải tiến của J. Cohen [13], [126].
Hiện nay còn áp dụng phẫu thuật nội soi ng−ợc dòng để tiêm d−ới niêm mạc chất poly-tétra-fluoroéthylène (Téflon) điều trị bệnh cho kết quả tốt [64], [129].
- Các can thiệp ngoại khoa khác.
Ngồi điều trị trên cịn các điều trị khác ngoại khoa áp dụng cho các tr−ờng hợp niệu quản đôi, ba, niệu quản tắc nghẽn, hội chứng miệng nối, bàng quang thần kinh...
ở Việt Nam, Nguyễn Xuân Thụ [13] và các nhà ngoại Nhi từ lâu cũng đã áp dụng phẫu thuật ngoại khoa để điều trị các bất th−ờng về thân-tiết niệu để phòng NKTN nh−:
+ Cắt bỏ thận đa nang
+ Tạo hình phần nối thận- niệu quản bằng phẫu thuật Anderson- Hynes.
+ Tạo hình niệu quản trong phình niệu quản theo phẫu thuật Hendren hay trồng lại niệu quản theo ph−ơng pháp Leadbetter-Politano. + Tạo hình lại bàng quang trong bệnh bàng quang thần kinh [12].
1.7.2. Các biện pháp phòng bệnh.
1.7.2.1. Phòng bệnh tiên phát.
Phòng bệnh tiên phát là phịng sao cho trẻ khơng bị mắc NKTN. Phòng bệnh tiên phát là loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể gây NKTN ở trẻ em bao gồm:
- Biện pháp vệ sinh:
+ Truyền thông giáo dục nâng cao sự hiểu biết của cộng đồng về NKTN để họ biết cách phòng bệnh. Theo MG. Coulthard [41], A. Yan [120] nên tạo
điều kiện để ng−ời dân tiếp cận dịch vụ y tế nhất là ng−ời khó có khả năng tiếp cận nh− ng−ời nghèo, sống ở vùng sâu, vùng xa.
+ Thay quần, tã lót hay bỉm ngay sau khi trẻ ỉa đùn, đái dầm.
+ Không để trẻ lê la trên sàn nhà mà không mặc quần hay mặc quần có lỗ thủng.
+ Sau khi trẻ đi ngoài, đi tiểu phải tiến hành lau, chùi bằng giấy vệ sinh sau đó rửa bằng n−ớc sạch và xà phịng. Khơng nên có thói quen rửa từ sau ra tr−ớc nhất là với trẻ gái vì dễ kéo vi khuẩn vào lỗ niệu đạo. Chỉ rửa tại chỗ hoặc từ tr−ớc ra sau.
+ Hạn chế hoặc khơng nên đóng bỉm cho trẻ nhất là trẻ gái.
- Thay đổi các thói quen có thể gây NKTN:
+ Khơng để trẻ nhịn đái, nhịn đại tiện bởi vì điều này tạo điều kiện cho ứ đọng n−ớc tiểu ở đ−ờng tiết niệu gây NKTN.
+ Theo JM. Abu Daia [17], F. Gal [53], TA. Schlager [101], CM. Stauffer và CS [108] nên cho trẻ uống nhiều n−ớc, ăn chế độ ăn giầu chất xơ để tránh táo bón sẽ làm giảm nguy cơ NKTN.
- Sử dụng thuốc và các biện pháp giáo dục nâng cao nhận thức về NKTN:
+ Cho trẻ uống vitamin C để nâng cao sức đề kháng của cơ thể với các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng.
+ Cho trẻ uống vitamin D có thể phịng NKTN. Theo Z. Michael [83] cathelicidin là gen phụ thuộc vitamin D có vai trị trong cơ chế viêm của bệnh NKTN. Việc bổ sung vitamin này có thể phịng đ−ợc NKTN.
+ Tẩy giun định kỳ nhất là giun kim để phòng NKTN.
+ Bú mẹ sớm hay cho trẻ uống sữa probiotics [43] có chứa Lactobalcillius GG có thể phịng nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng.
+ Điều trị sỏi tiết niệu hay phịng sỏi tiết niệu có thể làm giảm NKTN [63]. + Tiêm phòng để phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn ở trẻ nhỏ cũng là góp phần chống NKTN.
+ Điều trị, phịng SDD và thiếu máu có thể phịng chống NKTN. + Điều trị các bệnh viêm cầu thận cấp, hội chứng thận h−.
+ Phải hạn chế tối đa các can thiệp vào đ−ờng tiết niệu nh− đặt thông bàng quang, chọc hút bàng quang theo đ−ờng trên x−ơng mu, làm các thăm dò nh− chụp bàng quang - niệu quản. Tr−ờng hợp bắt buộc phải làm các thủ thuật này phải tôn trọng triệt để chỉ định và nguyên tắc vô khuẩn khi đ−a các dụng cụ vào đ−ờng tiết niệu.
1.7.2.2. Phòng bệnh thứ phát.
Theo Brian [33] có 12% trẻ d−ới 5 tuổi bị NKTN có tái phát và 18,6% trẻ d−ới 6 tháng bị mắc NKTN có tái phát. Để dự phịng cần tiến hành các biện pháp:
- Dùng thuốc kháng sinh dự phòng để tránh tái phát.
Kháng sinh th−ờng dùng là co-trimoxazol, cephalexin và nitrofurantoin. Thời gian dùng kéo dài từ 1 đến 2 tháng. Tuy nhiên, LS. Chang [39] cũng cảnh báo dùng kháng sinh dự phịng q dài ngày có thể dẫn đến tổn th−ơng thận. R. Beetz [26] cho rằng việc dự phịng có thể đến 4 năm. Đối với bệnh nhân mắc NKTN có biến chứng, thời gian phịng bệnh kéo dài cho tới khi bất th−ờng về giải phẫu đ−ờng niệu đ−ợc sửa chữa. Theo ML. Currie [42] phải th−ờng xuyên cấy n−ớc tiểu của các bệnh nhân NKTN để biết vi khuẩn và sử dụng kháng sinh dự phòng hiệu quả. Theo B. Sweeney [110] điều trị càng sớm thì nguy cơ gây sẹo thận càng giảm. Sau đây là một số chỉ định dùng thuốc kháng sinh dự phịng:
+ Trẻ có nguy cơ bị sẹo thận và/hoặc vi khuẩn niệu d−ơng tính (trẻ nhỏ dãn thận do bệnh trào ng−ợc, sẹo thận, VTBT xuất hiện sớm và trẻ bị bệnh thận tắc nghẽn).
+ Trẻ bị NKTN do sỏi.
+ Trẻ bị rối loạn tiểu tiện và VTBT/viêm bàng quang tái phát.
+ Trẻ gái khó đái và đái buốt do NKTN, đang tìm giải pháp điều trị. Bảng 1.7. Kháng sinh đ−ợc sử dụng trong phòng NKTN tái phát.
Tên kháng sinh Liều l−ợng
(mg/kg/ngày) Tuổi giới hạn
Cephalexin 2 - 3 Không
Nitrofurantoin 1 - 2 > 1 tháng
Trimethoprim-
sulfamethoxazole 1 - 2 > 2 tháng
(Theo số liệu của LS. Chang và Linda D. Shortliffe [39]) - Điều trị các dị dạng đ−ờng tiết niệu.
Các dị dạng đ−ờng tiết niệu-sinh dục nh− hẹp bao qui đầu, trào ng−ợc bàng quang-niệu quản cần đ−ợc nong và trồng lại. Sửa chữa các rối loạn về chức năng của hệ thống tiết niệu, điều trị các bệnh hay kèm theo NKTN nh− SDD, thận h− nhiễm mỡ, thiếu máu và các bệnh nhiễm trùng khác là cần thiết để làm giảm tỷ lệ mắc NKTN.
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu