CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu nghiên cứu
2.4.2. Qui trình thu thập số liệu
Qui trình thu thập số liệu đối với mục tiêu (1): Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu
Tham gia khám sàng lọc định kỳ sức khỏe y tế cơ quan và thu thập thông tin NVYT tiền sử đã được chẩn đoán và điều trị lao qua khai thác tiền sử toàn bộ NVYT và phần mềm quản lý NVYT đã được chẩn đoán và điều trị lao:
NVYT có triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao và/hoặc có kết quả phản ứng Mantoux dương tính tư vấn khám chuyên khoa hô hấp để thực hiện các xét nghiệm chẩn đốn xác định.
NVYT có tiền sử điều trị bệnh lao sẽ thu thập hồ sơ bệnh án, hồ sơ lưu trữ và thông tin trên phần mềm quản lý sức khở NVYT của y tế cơ quan.
Qui trình thu thập số liệu đối với mục tiêu (2)(3):
Bước 1: Xây dựng lịch trình nghiên cứu tại các Trung tâm/khoa/phòng:
In ấn tài liệu theo danh sách đăng ký thử phản ứng Mantoux và tham gia khảo sát KAP của NVYT tại các đơn vị tham gia nghiên cứu.
Chuẩn bị thuốc thử Mantoux cho NVYT theo danh sách đã đăng ký.
Thời gian địa điểm thu thập số liệu: mỗi khoa 1 ngày với nhân viên hành chính và sau giờ trực với nhân viên làm việc theo kíp trực
Bước 3: Tiến hành thử phản ứng Mantoux, điều tra trước truyền thơng:
Phối hợp với phịng hành chính các Trung tâm/khoa/phịng: thực hiện phản ứng Mantoux sau giao ban trong giờ hành chính và theo ca kíp đối với NVYT trực tùy theo đặc thù của từng khoa để có thể thuận lợi cho NVYT tham gia nhiều nhất và đọc được kết quả sau 72 giờ.
NVYT có kết quả phản ứng Mantoux dương tính sẽ được gửi khám chun khoa hơ hấp tư vấn để làm các xét nghiệm chẩn đoán lao hoạt động.
Phát vấn bộ câu hỏi KAP: sau giao ban khoa, các buổi sinh hoạt khoa học hoặc các buổi chiều dưới sự đồng ý của Ban lãnh đạo và hỗ trợ phịng hành chính của đơn vị tham gia nghiên cứu và giám sát của điều tra viên để tránh trao đổi thông tin.
Cán bộ điều tra viên khảo sát sẽ tiếp xúc với đối tượng nghiên cứu: giới thiệu về mục đích, ý nghĩa nghiên cứu sau đó tiến hành phát bản câu hỏi KAP sau đó bộ câu hỏi KAP được thu lại để tránh trao đổi thông tin của người tham gia nghiên cứu.
Bước 3: Tiến hành truyền thông và khảo sát lại bộ câu hỏi KAP lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao ban đầu và theo dõi các trường hợp NVYT mắc LTA:
Cán bộ y tế tham gia truyền thông tiến hành phát tài liệu truyền thơng bệnh lao và kiểm sốt nhiễm khuẩn lao.
Khảo sát lại bộ câu hỏi KAP lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao ban đầu.
Bước 4. Giám sát điều tra:
Sau buổi điều tra: điều tra viên sẽ thu thập, kiểm tra kỹ lưỡng phiếu điều tra về số lượng, chất lượng: nếu phiếu nào chưa đủ thì yêu cầu bổ sung. Ghi lại kết quả và rút kinh nghiệm với điều tra viên
NVYT mắc LTA sẽ được thông báo kết quả và được phối hợp theo dõi tại phòng quản lý sức khỏe cơ quan, phịng hành chính của Trung tâm/khoa/phòng: thực hiện đánh giá khám lâm sàng, sàng lọc XQ phổi 2 lần/1 năm hoặc khi NVYT có các triệu chứng lâm sàng gợi ý đến bệnh lao.
2.4.3. Các kỹ thuật, xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
2.4.3.1. Phân loại chỉ số BMI
Chỉ số BMI được phân loại theo phân loại của WHO và hướng dẫn của khu vực châu Á Thái Bình Dương 95
Cân nặng thấp: <18,5 Bình thường: 18,5-22,9 Thừa cân: ≥23
2.4.3.2. Chụp XQ phổi
Phim XQ phổi được tiến hành chụp tại Trung tâm điện quang -bệnh viện Bạch Mai và kết quả được đọc bởi học viên, thầy hướng dẫn và các bác sĩ chun khoa chẩn đốn hình ảnh.
Tổn thương nốt: bóng mờ có hình trịn hoặc bầu dục kích thước <10mm. Có thể gặp các nốt nhỏ hơn giống nhau về kích thước (1-2 mm), đậm độ cản quang và sự phân bố đều nhau ở hai phế trường (trong lao kê). Các nốt nhỏ có kích thước và đậm độ không đều nhau, phân bố rải rác hoặc tập trung.
Tổn thương đơng đặc: là những bóng mờ thuần nhất hoặc khơng thuần nhất có đường kính >10 mm thường nằm ở thùy trên và có hang kèm theo.
Tổn thương hang: là hình sáng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang liên tục. Độ dày của bờ thay đổi thường gặp mỏng từ 1-3mm, đậm độ cản quang thấp hơn so với xương. Bên trong lịng hang có chứa dịch và khí nhưng dịch thường ít: nhỏ hơn 1/3 đường kính trên dưới của hang. Số lượng hang có thể nhiều hoặc ít.
Tổn thương xơ vôi: đậm độ cản quang đậm hơn cả so với xương và trung thất. Tổn thương vơi hóa hình trịn hoặc bầu dục, đường kính từ 2-5 cm và gặp ở bất cứ vị trí nào của phổi. Hình ảnh xơ cũng hay gặp trong lao phổi: là những dải mờ, đậm độ cản quang thấp hơn vôi và gây co kéo các tổn chức về bên tổn thương.
Giai đoạn đầu có biểu hiện là đám mờ có kích thước lớn nhất và đậm độ cản quang thường đậm hơn so với khu vực tổn thương khác. Giai đoạn lan tràn biểu hiện: dạng nốt, đơng đặc và phá hủy có thể theo đường phế quản đến các khu vực khác, bên đối diện và lan theo đường máu. Tổn thương cũ, ổn định là những nốt có thể vơi hóa, xơ hoặc khơng, hay gặp vị trí khu vực cao của phổi 13.
2.4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính ngực
Phim chụp CT ngực được tiến hành tại trung tâm điện quang và kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa của trung tâm, học viên và thầy hướng dẫn.
Bảng 2.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương thường gặp lao phổi trên phim cắt lớp vi tính (CT) ngực 96
Chỉ điểm hoặc nghi ngờ lao hoạt động Không hoạt động
Nốt trung tâm tiểu thùy, nhánh Vơi hóa
Hình ảnh nụ trên cây Giãn phế quản
Nốt mờ có kích thước từ 1-3 cm Co kéo, biến dạng mạch máu phế quản
Hình ảnh kính mờ Dày, co kéo màng
phổi.
Đơng đặc Xơ hóa
Hang Hang
Dày vách liên tiểu thùy Dày màng phổi
Nốt hạt kê
Tràn dịch màng phổi, màng tim
2.4.3.4. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán lao:
Tất cả bệnh nhân nghi ngờ lao ở bất cứ vị trí nào nên được lấy ít nhất ba mẫu đờm liên tiếp và ít nhất có một mẫu vào buổi sáng để nhuộm soi và cấy ngay cả khi bệnh nhân khơng có triệu chứng đường hơ hấp.
Phương pháp lấy bệnh phẩm chẩn đoán lao phổi:
Ho khạc đờm: là phương pháp phổ biến nhất dưới hướng dẫn của NVYT để tránh lấy bệnh phẩm từ mũi họng.
Thủ thuật tạo đờm: khí dung muối ưu trương, vô khuẩn, ấm (3%-5%) đối với bệnh nhân khơng có khả năng ho khạc đờm.
Soi phế quản cho những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh lao nhưng khơng có khả năng lẫy mẫu đờm bằng khạc đờm hoặc thủ thuật tạo
đờm phù hợp để xét nghiệm chẩn đoán. Khi soi sẽ quan sát được tổn thương khí quản, phế quản và kết hợp lấy bệnh phẩm khi soi qua các thủ thuật: bơm rửa phế quản, chải, sinh thiết tùy thuộc vào tổn thương khi soi.
Phương pháp lấy bệnh phẩm lao ngồi phổi: bệnh lao có thể mắc ở tất cả vị trí trên cơ thể do vậy mẫu bệnh phẩm được lấy tại các cơ quan tổn thương rất đa dạng: nước tiểu, dịch màng phổi, dịch não tủy, mủ hoặc sinh thiết. Các mẫu bệnh phẩm cần phải được thực hiện đúng vị trí để lấy chính xác mẫu bệnh phẩm và chuyển bệnh phẩm nhanh chóng theo quy trình vận chuyển bệnh phẩm. Mẫu bệnh phẩm được cố định bằng formanlin để đánh giá hình thái khơng được sử dụng để cấy 97.
2.4.3.5. Tiêu chuẩn đánh giá đơn vị có nguy cơ cao:
Phân loại nguy cơ mắc lao được chia làm 3 mức độ: thấp, trung bình và cao Nguy cơ thấp: khơng tiếp xúc với bệnh nhân lao, mẫu bệnh phẩm vi khuẩn lao Nguy cơ trung bình: có thể tiếp xúc với bệnh nhân lao hoặc mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn lao
Nguy cơ cao: có lây nhiễm lao và lây nhiễm có thể xảy ra trong những năm trước đó. Lây nhiễm lao được xác định thông qua: (1): chuyển đổi kết quả TST (2): NVYT mắc bệnh lao (3): tăng tỷ lệ chuyển đổi TST (4): NVYT hoặc bệnh nhân mắc lao chẩn đoán muộn (5): NVYT hoặc bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lao bằng xét nghiệm dấu ấn deoxyribonucleic acid (DNA) 92. 2.4.3.6. Xét nghiệm Mantoux
Xét nghiệm Mantoux được tiến hành làm bởi NVYT được đào tạo kỹ thuật và có kinh nghiệm của Trung tâm hơ hấp- bệnh viện Bạch Mai.
Kỹ thuật:
Tiêm trong da 0.1ml tuberculin bằng bơm tiêm chuyên dụng ở vùng da mặt trong cẳng tay, tạo thành một nốt sẩn trên da có đường kính khoảng 6 đến 10mm.
Kết quả đọc sau 72 giờ. Đo đường kính nốt sẩn theo chiều ngang của cẳng tay (vng góc với trục dọc cẳng tay), tính bằng mm.
Bệnh việc Bạch Mai là bệnh viện đa khoa tuyến cuối nên sẽ tiếp nhận tất cả các bệnh nhân mà khơng có khả năng điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới trong đó có cả những bệnh nhân lao chưa được chẩn đoán hoặc các bệnh lý nặng khác che lấp do vậy trong nghiên cứu sẽ được xếp vào bệnh viện có nguy cơ mắc lao cao và kết quả xét nghiệm Mantoux sẽ được nhận định như sau:
Bảng 2.3. Nhận định kết quả phản ứng Mantoux 98
Đường kính cục sẩn Kết quả
< 10mm Âm tính
≥ 10 mm Dương tính
Như vậy giá trị ≥10mm là dương tính được áp dụng trong nghiên cứu này.
Hình 2.1. Kỹ thuật tiêm và đo phản ứng Mantoux 99
- Hiện tượng Mantoux chuyển đảo dương tính (tiến hành lần 2 kể từ tuần thứ 8 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người mắc lao hoạt động): là hiện tượng thay đổi phản ứng Mantoux trong vòng hai năm: chuyển đảo từ âm tính thành dương tính, hoặc tăng đường kính phản ứng >10mm 92.
2.4.3.7. Các phương pháp can thiệp truyền thông và tài liệu truyền thông trong nghiên cứu:
Truyền thông bệnh lao giúp cung cấp thông tin về lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao nhằm thúc đẩy NVYT thay đổi tích cực hành vi trong thực hành nghề nghiệp.
Phương pháp trực tiếp: hội thảo, báo cáo nghiên cứu khoa học, các hướng dẫn, trường đại học, bạn bè đồng nghiệp.
Phương pháp gián tiếp: tin tức truyền thông
Tài liệu thông tin truyền thơng bệnh lao, kiểm sốt nhiễm khuẩn lao: được cung
cấp bởi chương trình “Nghiên cứu Kết thúc bệnh lao tại Bệnh viện Bạch Mai” được biên soạn bởi nhóm hợp tác nghiên cứu các chuyên gia đầu nghành Việt Nam-Nhật Bản với thiết kế nhỏ gọn và đầy đủ các thông tin kiến thức về lao và kiểm soát nhiễm khuẩn lao do vậy sẽ thuận lợi cho tiếp cận và truyền đạt thông tin đến NVYT.
Nôi dung tài liệu can thiệp truyền thông gồm 8 phần cung cấp các thông tin theo các chủ đề chính sau (Phụ lục VI):
- Gánh nặng bệnh lao: trên thế giới và ở Việt Nam - Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ bệnh lao
- Yếu tố nguy cơ và các thể lao - Kiểm soát nhiễm lao ở cơ sở y tế
- Các tình huống liên quan đến nhiễm lao ở cơ sở y tế - Chẩn đoán và các xét nghiệm lao
- Điều trị lao
- Chiến lược kiểm soát lao trên thế giới
Cách tổ chức: Các buổi truyền thông được tiến hành vào sau các buổi giao ban
hoặc trong các buổi sinh hoạt khoa học của các Trung tâm/ khoa/ phòng được sự cho phép và giúp đỡ của Ban lãnh đạo và phịng hành chính.
Cán bộ y tế tham gia truyền thơng sẽ chia NVYT tham gia thành những nhóm nhỏ cùng với sự trợ giúp của phòng hành chính của Trung tân/khoa/phịng và tiến hành phát tài liệu truyền thơng bệnh lao và kiểm sốt nhiễm khuẩn lao: NVYT sẽ
đọc tài liệu truyền thơng sau đó được hướng dẫn và phân tích thơng tin, đối với các tình huống liên quan đến nhiễm lao ở cơ sở y tế sẽ được thảo luận nhóm nhỏ.
2.4.3.8. Cách tính điểm KAP lao trong nghiên cứu:
Cách tính điểm KAP: tính điểm từng câu trong mỗi phần kiến thức, thái độ, thực hành sau đó chạy tổng điểm cho 3 phần riêng biệt, NVYT điểm càng cao càng tốt. Sau đó dùng lệnh “xtile” sẽ tự động chia số điểm về kiến thức, thái độ, thực hành thành tam phân vị (kém, trung bình, tốt) dựa theo phân bố số liệu.
Đánh giá điểm kiến thức gồm 25 câu: 11,12,13,14,15,16,17,18,19A, 19B, 19C, 19D, 19E, 19F, 19G, 19H, 19I, 19J, 19K, 20A, 20B, 20C, 20D, 21, 22.
Kiến thức chung về lao, kiến thức về đường lây nhiễm lao, kiến thức về các hoạt động gây lây nhiễm lao, kiến thức về khẩu trang phòng lao, Kiến thức về mức độ phổ biến của bệnh lao tại Việt Nam.
Điểm kiến thức (Tổng điểm min-max: 0-100). Được chia làm 3 mức: Kém, Trung bình, và Tốt.
+ Điểm kiến thức 0 - 37,5: Kiến thức kém.
+ Điểm kiến thức 37,6 – 77,5: Kiến thức trung bình. + Điểm kiến thức 77,6 – 100: Kiến thức tốt.
Điểm thái độ gồm 9 câu: 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 33.
Tổng điểm thái độ (Tổng điểm min-max: 0-100). Được chia làm 3 mức: Kém, Trung bình, và Tốt.
+ Điểm thái độ 0 – 79,9: Thái độ kém.
+ Điểm thái độ 80 – 89,9: Thái độ trung bình. + Điểm thái độ 90 – 100: Thái độ tốt.
Điểm thực hành gồm 14 câu: 36, 37, 39, 41, 42, 43A, 43B, 44, 45, 47A, 50, 51, 52, 53A.
Điểm thực hành (Tổng điểm min-max: 0-100). Được chia làm 3 mức: Kém, Trung bình, và Tốt.
+ Điểm thực hành 0 – 69,9: Thực hành kém.
+ Điểm thực hành 70 – 79,9: Thực hành trung bình. + Điểm thực hành 80 – 100: Thực hành tốt.
2.5. Phác đồ điều trị lao sử dụng trong nghiên cứu theo CTCLQG Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE: Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE:
Giai đoạn tấn công 2 tháng gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày (R, H, Z, E hoặc S) Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, dùng hàng ngày 3 loại thuốc (R, H, E)
Chỉ định:
+ Các trường hợp bệnh lao mới ở người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, dùng hàng ngày 4 loại thuốc H, R, Z, E Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, dùng hàng ngày 3 loại thuốc H, R, E.
Chỉ định:
+ Lao màng não và lao xương khớp ở người lớn.
Phác đồ lao kháng thuốc
Phác đồ IV: Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS):
Giai đoạn tấn công: Kéo dài 8 - 10 tháng, gồm 6 loại thuốc dùng hàng ngày: Z E Km (Cm) Lfx Pto Cs (PAS); trường hợp không dung nạp Km thay bằng Cm, không dung nạp Cs thay bằng PAS.
Giai đoạn duy trì: Kéo dài ít nhất 12 tháng kể từ khi ni cấy đờm âm tính, uống 5 loại thuốc hàng ngày gồm: Z E Lfx Pto Cs; không sử dụng thuốc tiêm trong giai đoạn này.Tổng thời gian điều trị là 20 tháng.
Chỉ định:
Lao đa kháng thuốc. Đối với bệnh nhân lao siêu kháng thuốc, điều trị theo phác đồ cá nhân, thời gian điều trị có thể kéo dài 24 tháng.
+ Kết quả điều trị được phân loại: điều trị thành cơng, hồn thành điều trị
và thất bại điều trị (bao gồm: tái phát, tử vong).
Khỏi: người bệnh lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học tại thời điểm bắt đầu
điều trị, có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc nuôi cấy âm tính tháng cuối của q trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó.
● Hồn thành điều trị: người bệnh lao hồn thành liệu trình điều trị, khơng có bằng chứng thất bại, nhưng cũng khơng có xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc ni cấy âm tính vào tháng cuối của q trình điều trị và ít nhất 1 lần trước đó, bất kể khơng làm xét nghiệm hay khơng có kết quả xét nghiệm.
● Thất bại: người bệnh lao có kết quả xét nghiệm đờm trực tiếp hoặc ni cấy dương tính từ tháng thứ 5 trở đi của q trình điều trị 13.