CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn
1.3.1.2. Răng cối lớn thứ hai hàm trên
Răng cối lớn II hàm trên thường đa dạng về số lượng và hình thái chân răng. Những nghiên cứu gần đây cho thấy dạng 3 chân điển hình ở răng cối lớn II hàm trên tuy chiếm đa số (> 70%), nhưng có thể gặp răng cối lớn II hàm trên có 1, 2 hoặc 4 chân, trong đó 1 và 2 chân thường gặp hơn (bảng 1.1). Ngồi ra, hiện tượng dính chân răng khá thường gặp ở răng này, các chân răng thường dính nhau là hai chân ngồi, một chân ngồi dính với chân trong, ba chân dính nhau chiếm tỉ lệ thấp hơn [101,136]. Tỉ lệ răng cối lớn II hàm trên có chân dính nhau khá thay đổi trong một số nghiên cứu từ xấp xỉ 10% như 7,94% ở người Brazil theo Silva (2014), 10,71% ở người Hàn Quốc theo Kim (2012), đến khoảng 20% như 20,4% theo Peroca (1991) và rất cao như 43% ở người Iceland theo Al Shalabi (2000), 52,9% ở người Mỹ da trắng theo Ross (1981) [17],[101],[131],[147],[159].
Bảng 1.1: Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng trong một số nghiên cứu răng trên cung hàm.
Nghiên cứu Cộng đồng 1 chân 2 chân 3 chân 4 chân
Kim (2012) [101] Hàn Quốc 4,6% 9,4% 2 chân riêng biệt 1,3% 2 chân dính nhau 74,8% 3 chân riêng biệt 7,9% 3 chân dính nhau 0,49% 4 chân riêng biệt 1,46% 4 chân dính nhau Neelakantan(2010) [122] Ấn Độ 0,9% 5,8% 93,1% 0% Zhang(2011) [201] Trung Quốc 10 % 9 % 82 % 0% Altunsoy(2014) [23] Thổ Nhĩ Kỳ 2,3% 4,8% 92,5% 0,45% Silva (2014) [159] Brazil 7,8% 12,8% 79,4% - Georgia (2015) [72] Hy Lạp 5,5% 8,2% 85,1% 1,24%
Theo Zhang (2011), 8 dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn hàm trên: (1) 3 chân rời nhau với mỗi chân răng có 1 ống tủy; (2) 3 chân rời với chân xa ngồi và trong mỗi chân có 1 ống tủy, chân gần ngồi có 2 ống tủy; (3) 2 chân ngoài và trong rời nhau, mỗi chân 1 ống tủy; (4) 2 chân gần và xa rời nhau, mỗi chân 1 ống tủy; (5) 1 chân với 1 ống tủy; (6) 1 chân với 2 ống tủy; (7) 1 chân với 3 ống tủy; (8) 3 chân rời với chân gần ngồi và trong mỗi chân có 1 ống tủy, chân xa ngồi có 2 ống tủy. Zhang nhận thấy răng cối lớn I hàm trên chỉ có 2 dạng 1 (48%) và 2 (52%), trong khi răng cối lớn II có đủ 8 dạng [201].
Vì thế, răng cối lớn II hàm trên được xem là có nhiều biến thể chân răng và ống tủy đa dạng hơn so với răng cối lớn I [101],[159],[201].
Hình 1.11: Các dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên. “Nguồn: Zhang, 2011”[201].
Ở các răng cối lớn II hàm trên có 3 chân, chân gần ngồi cũng có thể có 2 ống tủy, nhưng ít phức tạp hơn, tỉ lệ có một ống tủy nhiều hơn khi so với chân gần ngoài răng cối lớn I. Các nghiên cứu khảo sát conebeam CT răng trên cung hàm ghi nhận tỉ lệ răng cối lớn II có một ống tủy gần ngoài hơn 50% [109],[122],[201]. Zhang (2011) nhận thấy răng cối này tuy đa dạng, có nhiều biến thể chân răng, nhưng đến 78% có dạng 3 chân điển hình với chỉ một ống tủy gần ngồi [201]. Các nghiên cứu khảo sát răng đã nhổ ghi nhận tỉ lệ răng có một ống tủy gần ngoài khỏang 40-50%, hơi thấp hơn so với các nghiên cứu răng trên cung hàm, nhưng cao hơn so với tỉ lệ này ở răng cối lớn I [17],[18],[153],[133],[181]. Hai chân xa ngoài và chân trong ở răng cối lớn II hàm trên thường chỉ có một ống tủy [17],[18],[23],[101],[125], [133],[153],[181].
Các chân răng cối lớn II hàm trên có thể dính nhau, vì thế hệ thống ống tủy có thể thơng nối tạo thành ống tủy hình dải/ hình C. Martins (2016) ghi nhận tỉ lệ 3,8% răng cối lớn II hàm trên có ống tủy hình C [111].
1.3.2. Răng cối lớn hàm dƣới
Răng cối lớn hàm dưới thường có 2 chân gần và xa. Hình thái chân răng và ống tủy của răng cối lớn I và II hàm dưới có những nét tương đồng nên Hess (1925) đã cho rằng khơng có sự khác biệt về hình thái ống tủy giữa răng cối lớn I và II hàm dưới [87]. Sau đó, Barker (1974) đã phát hiện một số hình thái ống tủy khác biệt chỉ xảy ra ở răng cối lớn II mà không thấy ở răng cối lớn I như có một chân một ống tủy, có ống tủy rộng mà chiều hướng không thể phát hiện được trên phim [32].
Hình thái và chiều rộng ngồi trong của chân gần răng cối lớn hàm dưới dẫn đến chân này thường có 2 ống tủy và có thể có thơng nối giữa các ống tủy này; trong khi chân xa thường có một ống tủy. Hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn hàm dưới có tính đặc trưng theo chủng tộc. Hầu hết răng cối lớn hàm dưới người da trắng có 2 chân với 2 ống tủy gần và 1 ống tủy xa [139],[181]. Răng cối lớn hàm dưới ở người Phi chủ yếu cũng có 2 chân, tỉ lệ chân răng dính rất thấp 3,2% ở răng cối lớn I và 0,4% ở răng cối lớn II [148],[165]. Trong khi đó, răng cối lớn hàm dưới ở người đại chủng Á có đặc điểm là răng cối lớn I thường có 3 chân (thêm chân xa trong) và răng cối lớn II có dạng 2 chân răng dính nhau một phần tạo thành chân răng và ống tủy hình C [133]. Tại Việt Nam, Trương Mạnh Dũng (2011) ghi nhận dạng thường gặp ở răng cối lớn hàm dưới là 2 ống tủy ở chân gần và 1 hoặc 2 ống tủy ở chân xa [1].
1.3.2. 1. Răng cối lớn thứ nhất hàm dƣới
Răng cối lớn I hàm dưới thường có 2 chân dang rộng [4]. Biến thể về số lượng chân răng có thể gặp như có 1, 3, hoặc 4 chân; tuy nhiên dạng 1 hay 4 chân rất hiếm gặp, chỉ được phát hiện với tỉ lệ rất thấp trong một vài nghiên cứu [100,[159],[170], [189],[203]. Trong khi đó, răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân với thêm 1 chân răng dư phía trong là một biến thể khá thường gặp ở người đại chủng Á. Vị trí thường gặp của chân răng dư này là ở phía trong của chân xa, các vị trí khác ít gặp hơn, do đó trong phần sau khi đề cập răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân tức răng có chân xa trong. Tỉ lệ răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân đặc biệt cao hơn 30% trong các cộng đồng Trung Quốc, Hàn Quốc, Đài Loan… [78,172,198], một số nước Thái Lan, Miến Điện có tỉ lệ thấp hơn khoảng từ 10-20% [80],[81],[143]. Tỉ lệ này thấp hơn nữa ở những nhóm người châu Á khác như Ấn Độ, Trung Đông và rất thấp ở người da trắng, người da đen [148],[150],[165],]181]. Hầu hết các nghiên cứu trên người da trắng và da đen chỉ thấy răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân, một ít nghiên cứu phát hiện tỉ lệ răng này có 3 chân rất thấp như 3,12% người Senegan [165], 1,3% ở người Đức [150].
Kiểu hình răng cối lớn I hàm dưới có ba chân đã được khẳng định là có liên quan trực tiếp đến chủng tộc, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào phát hiện được mối liên quan giữa chủng tộc và hình thái ống tủy ở răng cối lớn I hàm dưới.
Các nghiên cứu cho thấy hệ thống ống tủy chân gần răng cối lớn I hàm dưới đa dạng và phức tạp, và là chân răng được khảo sát nhiều chỉ sau chân gần ngoài răng cối lớn I hàm trên. Hầu hết nghiên cứu ghi nhận chân gần răng cối lớn I hàm dưới có 2 ống tủy, mà chủ yếu là ống tủy loại IV và loại II. Một số nghiên cứu trên răng đã nhổ của nhiều cộng đồng khác nhau Gulabivala (2001), Sert (2004), Peiris (2008), Al-Qudah (2009) đã giới thiệu nhiều dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ở chân gần răng cối lớn I hàm dưới [21,80,133,153]. Các nghiên cứu khảo sát conebeam CT răng trên cung hàm gần đây cũng ghi nhận nhiều dạng ngoài phân loại Vertucci ở chân này, trong đó thường gặp là 3-2, 3-2-1, 2-3, 2-3-2 [53],[100],[117],[189]. Một vài nghiên cứu khảo sát micro CT nhận thấy chân gần răng cối I hàm dưới có hệ thống ống tủy đa dạng, nhiều thơng nối và nhiều ống tủy phụ hơn so với chân xa [196], có thể có thêm một ống tủy (ống tủy gần giữa - middle mesial canal) nằm ở giữa 2 ống tủy thông thường, tỉ lệ có ống tủy gần giữa ở răng cối lớn I 14,8% - 22,1% [179].
Chân xa răng cối lớn I hàm dưới ít phức tạp hơn với tỉ lệ hơn phân nửa có 1 ống tủy, nếu có 2 ống tủy thì cũng thường là loại II và loại IV. Filpo-Perez (2015) khảo sát μCT 100 chân xa răng cối lớn I hàm dưới thì thấy 76% ống tủy loại I, ngồi ra cũng có thể có 2, 3, 4 ống tủy với tỉ lệ thấp hơn lần lượt là 13%, 8%, 3% [68].
Trong những trường hợp răng cối lớn I hàm dưới có 3 chân, chân thứ 3 thường ở vị trí xa trong với phần ba cổ gắn một phần hoặc gắn hoàn toàn vào chân xa. Ngay cả khi tách rời, chân xa trong cũng nằm trong cùng mặt phẳng ngoài trong với chân xa, do đó thường bị chồng lắp trên phim quanh chóp, dẫn đến dễ bỏ sót và khó phân biệt [14]. Tuy hình thể đa dạng từ dạng chân hình nón ngắn đến dạng chân có kích thước như chân xa bình thường, chủ yếu các chân xa trong thường ngắn, cong, và có 1 ống tủy hẹp, hiếm gặp ống tủy phụ và ống tủy bên ở chân này [45],[54],[78].
Chân xa trong có đặc điểm cần lưu ý là cong nhiều theo chiều ngoài trong, nên khó đánh giá độ cong chân này trên phim quanh chóp. Một số nghiên cứu khảo sát độ cong chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới như Chen (2009) và Zhang (2015) đều nhận thấy chân này cong nhiều theo chiều ngồi trong (>25°), ít cong hơn trong chiều gần xa (<10°) [45],[203]. Do tính chất cong này, ống tủy xa trong loại I vẫn gây khó khăn trong điều trị nội nha.
1.3.2.2. Răng cối lớn thứ hai hàm dƣới
Bảng 1.2: Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng trong một số nghiên cứu.
Nghiên cứu Cộng đồng Phƣơng pháp
1 chân 2 chân 3chân 4 chân
Rahimi 2008 [141] Iran NMLT 9,3% 86,3% 4,3% Peiris 2008 [133] Sri Lanka
Nhật NMLT 10,3% 31,2% 88,3% 68,8% 1,2% - 0,2% - Gulabivala 2001 [80] Miến Điện NMLT 4,5% 58,2% 2 chân rời
14,9% 2chân dính khơng hình C 22,4% 2chân dính hình C
- -
Lê Thị Hường 2009[8] Việt Nam Quan sát lát cắt 4% 61,3% 2 chân rời 33,3% 2 chân dính hình C 1,3% - Silva 2013 [158] Brazil CBCT 9,5% 87% 3,5% - Zheng 2011 [205] Trung Quốc CBCT 22,8% 76% 1,2% Torres 2015 [170] Chi Lê
Bỉ CBCT 8,9% 14,3% 86,6% 83,9% 3,6% 0,9% 0,9% 0,9% Martin (2016) [111] Bồ Đào Nha CBCT 12,6% 85,2% 2,2% -
Răng cối lớn II hàm dưới thường có 2 chân với 2 hoặc 1 ống tủy ở chân gần và 1 ống tủy ở chân xa [158],[201]. Hình thái ống tủy thường gặp ở chân gần là loại IV, loại II và loại I, còn ở chân xa phần lớn là ống tủy loại I. Răng cối lớn II có tỉ lệ ống tủy loại I ở cả 2 chân đều cao hơn nhiều so với răng cối lớn I hàm dưới.
Tuy nhiên như răng cối lớn II hàm trên, răng cối lớn II hàm dưới cũng có nhiều biến thể số lượng và hình thái chân răng hơn so với răng cối lớn I, làm cho hệ thống ống tủy theo đó cũng đa dạng hơn. Răng cối lớn II hàm dưới có thể có 1, 2, 3 hoặc 4 chân; trong đó có tỉ lệ một chân và hai chân dính nhau khá cao.Một số nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ răng này có 2 chân dính rất cao đến 39,2% theo Zheng (2011) [205], 52% theo Walker (1988) [185]. Đặc biệt 2 chân răng cối lớn II hàm dưới thường dính nhau một phần tạo thành chân răng và ống tủy hình C. Đặc điểm chân răng và ống tủy hình C vẫn có thể gặp ở các chủng tộc khác nhưng với tỉ lệ thấp hơn khi so
với ở người đại chủng Á với tỉ lệ lên đến trên 30% ở người Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật [19],[84],[93],[106],[142],[151],[160],[188],[191],[205]. Martin (2016) ghi nhận ở người Bồ Đào Nha tỉ lệ chân răng cối lớn II dính hồn tồn là 12,6%, trong đó 8,7% có ống tủy hình C [112]. Khơng chỉ khác nhau về tỉ lệ mà đặc điểm chân răng và ống tủy hình C cũng khác nhau giữa các chủng tộc. Nghiên cứu ở các cộng đồng châu Á cho thấy hầu hết răng có chân răng và ống tủy hình C có rãnh ở phía trong tức hình C cong lồi về phía ngồi, có tính đối xứng cao, thường gặp dạng C liên tục ở phần ba cổ và phần ba giữa. Trong khi phần lớn răng có ống tủy hình C ở người Brazil có rãnh phía ngồi, thường có nhiều ống tủy và chủ yếu xảy ra một bên [106]. Biến thể giải phẫu độc đáo này khó có thể xác định được trên phim thơng thường, nên nhà lâm sàng thường chỉ chú ý đến khả năng có ống tủy hình C khi gặp hình dạng buồng tủy và sàn tủy bất thường. May thay hầu hết răng có ống tủy hình C cũng có lỗ tủy hình C [61],[118],[151]; tuy hình dạng lỗ tủy khơng giúp tiên đốn được hình dạng ống tủy ở những phần ba chân răng cịn lại [61]. Hình thái ống tủy hình C thay đổi suốt chiều dài chân răng [61],[62],[70],[118].
Tóm tắt tổng quan
Giải phẫu hốc tủy luôn là đề tài thu hút các nhà nghiên cứu. Nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng để khảo sát hình thái hốc tủy với những ưu và nhược điểm riêng. Đối với các răng trên cung hàm, phương pháp conebeam CT gần đây được sử dụng tương đối phổ biến, khơng những khảo sát được hình thái chân răng và hốc tủy mà cịn giúp ích cho các nhà lâm sàng.
Các răng cối lớn có nhiều chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp. Răng cối lớn hàm trên dạng điển hình có 3 chân: gần ngồi, xa ngồi và trong; trong đó, chân gần ngồi thường có 2 ống tủy với hình thể đa dạng, phức tạp hơn. Răng cối lớn hàm dưới dạng điển hình có hai chân: gần và xa. Chân gần thường có 2 ống tủy, chân xa có thể có 1 hoặc 2 ống tủy.
Hình thái chân răng và ống tủy của các răng cối lớn mang những đặc trưng chủng tộc. Vấn đề này cịn ít được nghiên cứu trên người Việt, nhất là chưa có nghiên cứu răng trên cung hàm để có thể khảo sát tồn diện và cụ thể những đặc điểm hình thái và ống tủy các răng cối lớn theo tuổi, giới, vị trí.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cơng trình nghiên cứu gồm hai nghiên cứu độc lập, kế tiếp, bổ sung cho nhau, và được tiến hành theo trình tự.
Nghiên cứu thứ nhất: khảo sát hình thái ống tủy các răng đã nhổ theo 2 phương pháp: conebeam CT (CBCT) và nhuộm màu-làm trong nhằm so sánh kết quả giữa 2 phương pháp làm cơ sở cho việc lựa chọn conebeam CT trong nghiên cứu hình thái hốc tủy.
Nghiên cứu thứ hai: khảo sát hình thái chân răng và ống tủy từ dữ liệu conebeam CT có sẵn (đã được chụp cho bệnh nhân với các chỉ định khác nhau). Nghiên cứu này nhằm ứng dụng conebeam CT trong khảo sát hình thái ống tủy các răng cối lớn I và II người Việt và nêu quy trình khảo sát ống tủy bằng conebeam CT ứng dụng trong nội nha.
2.1. Nghiên cứu thứ nhất 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm 273 răng cối lớn được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Trong đó có 139 răng cối lớn hàm trên (85 răng cối lớn I và 54 răng cối lớn II); 134 răng cối lớn hàm dưới (67 răng cối lớn I và 67 răng cối lớn II).
Các răng được thu thập từ các phòng khám nha khoa tại thành phố Hồ Chí Minh, chủ yếu là tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TPHCM và Phòng khám Răng Hàm Mặt chăm sóc bệnh nhân trước xạ trị tại bệnh viện Ung bướu TPHCM. Thời gian thu thập răng là từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 3 năm 2015.
Tiêu chuẩn chọn mẫu. Các răng cối lớn I và II hàm trên và hàm dưới được chọn
vào mẫu nghiên cứu phải thỏa các tiêu chí sau:
Có đặc điểm giải phẫu thân và chân răng phù hợp. Một số răng được xác định tên, vị trí trước khi nhổ. Các răng khác được định danh bởi nghiên cứu viên chính dựa vào các đặc điểm giải phẫu thân và chân răng; sau đó được một giảng viên của Phân môn Giải phẫu răng, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ