2.1.2. Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị nám da [7]
Trong rám má (nám da), đích phá hủy là các hạt melanin nằm trong các melanosome ở cả thượng bì và trung bì nên điều trị cần những loại laser có độ rộng xung ngắn, cơng suất đỉnh cao để có thể phá vỡ hạt melanin. Để điều trị tổn thương nơng cần sử dụng laser có bước sóng ngắn, trong khi điều trị thương tổn ở sâu cần sử dụng laser bước sóng dài. Do đó laser Nd:YAG 1064nm kết hợp với laser KTP 532nm trở thành lựa chọn ưu tiên điều trị rám má.
Ngoài ra, trong cơ chế bệnh sinh của bệnh cịn có sự tham gia của các giãn mạch nhỏ, do đó có thể dùng các loại laser điều trị thương tổn mạch máu phối hợp. Cơng nghệ laser có độ rộng xung picosecond mới hiện nay với mật độ công suất thấp nhưng vẫn cho công suất đỉnh cực cao gây hiệu ứng quang cơ phá vỡ các hạt melanin nên ít ảnh hưởng đến mô lành xung quanh. Tuy nhiên, bệnh thường tái phát nên điều trị vẫn là thách thức lớn
Đối với điều trị rám má bằng ánh sáng có thể áp dụng nhiều loại như: laser tái tạo bề mặt vi điểm, laser KTP 532nm, laser màu xung (PDL) 595nm, laser alexandrite 755nm…Mỗi loại tác động vào những cơ chế khác nhau để loại bỏ sắc tố trong rám má dựa trên đặc điểm thương tổn của người bệnh. Ví dụ người bệnh có giãn mạch nhiều thì ưu tiên dùng laser màu xanh (PDL).
Hiện nay, laser với công nghệ toning ứng dụng nhiều trong điều trị rám má. Đây là chế độ xung ngắn, tần số xung cao, kích thước chùm tia lớn với mật độ năng lượng thấp đợc như laser YAG vi điểm. Người bệnh thường đáp ứng sau 4-6 lần điều trị. Tuy nhiên trên type da người Châu Á, khoảng cách giữa các lần điều trị ngắn (3 lần/tuần hoặc hàng ngày) có thể gây tác dụng phụ làm tăng giảm sắc tố không đều. Ngồi chế độ toning cịn có chế độ duel toning (2 độ rộng xung khác nhau) để loại bỏ thương tổn sắc tố tốt hơn nhưng tác dụng phụ cũng gặp nhiều hơn.
Bảng 2.2. Phân loại laser trong trị liệu rám má
Loại laser Cơ chế Chế độ điều trị Ghi chú
Laser QS Nd:YAG 1.064 nm (laser toning mật độ năng lượng thấp): spot size: 6
Ly giải quang nhiệt melanin trong các
melanosome ở
melanocyte và tế bào sừng. Cịn có hiệu quả quang âm. Ly giải quang nhiệt chọn lọc dưới tế bào xảy ra ở chế độ mật độ năng lượng thấp. Phá hủy melanin mà không làm tổn thương tế bào
Mỗi tuần hay mỗi 2 tuần x 6 - 8 lần Điểm đáp ứng là hồng ban nhẹ. Kết hợp laser QS Nd:YAG 1.064nm, với Laser fractional Erbium hay CO2 Laser toning, sử dụng spot size lớn với mật độ năng lượng rất thấp đi nhiều pass có ngắt quãng.
Mỗi 2 - 3 tuần Có thể điều trị thuốc thoa đồng thời hoặc sau đó để duy trì. Có thể lặp lại nhiều đợt trong trường hợp tái phát.
IPL Tương tự như laser Hỗ trợ điều trị
melasma thượng bì kháng trị ở người Châu Á. Phối hợp IPL với Tương tự như laser 1 đợt IPL cho Nhanh chóng cải
laser QS Nd:YAG 1.064 nm (laser toning mật độ năng lượng thấp) nám da thượng bì, theo sau là 4 - 5 đợt điều trị với laser QS Nd:YAG cách mỗi 2 tuần thiện các tổn thương melasma hỗn hợp với hiệu quả lâu dài. Điều trị được khuyến cáo cho mọi loại da
2.1.2.1. Laser Q-switched (chuyển mạch)
Q-Switching (chuyển mạch Q) là một phương pháp để thu được xung năng lượng từ laser bằng cách điều chỉnh sự thốt năng lượng trong mơi trường tạo laser. Đây là một kỹ thuật để thu được các xung năng lượng ngắn từ một laser bằng cách điều chỉnh sự thốt năng lượng trong mơi trường tạo laser, gọi là hệ số Q của bộ cộng hưởng laser. Kỹ thuật này chủ yếu được áp dụng để tạo ra các xung nano giây có năng lượng cao và cơng suất cực đại bằng laser rắn. Những xung này tạo ra sự tương tác laser- mơ đặc trưng được nhìn thấy với laser QS.
Laser chuyển mạch Q-switched tạo ra những tia laser mật độ năng lượng thấp với thời lượng xung rất ngắn (ns). Có 3 loại Laser chuyển mạch Q-switched xung ngắn phổ biến hiện nay được sử dụng là Laser Ruby (694nm), Laser Alexandrite (755nm) và Laser Nd: YAG (1064nm). Laser chuyển mạch Q-switched có hiệu quả cao trong điều trị các tổn thương sắc tố da liên quan đến sắc tố melanin.
Laser toning Nd: Yag Q-switched 1064nm
Laser Toning là công nghệ đột phá 2012 được Lutronic đăng ký độc quyền, phân hủy quang nhiệt chọn lọc ở mức dưới tế bào mà các thế hệ laser trước khơng khắc phục được. Vì khơng phá hủy tế bào nên sau điều trị vết nám và tàn nhang
nhanh chóng bị phân hủy đưa lại làn da trắng mịn. Gần đây nhất tháng 2 năm 2012 Spectra laser được FDA – Mỹ công nhận về điều trị nám. Công nghệ phát chùm tia laser ở một bước sóng chuyên biệt, xung động ngắn, và năng lượng cao, được chiếu lên da với những vùng điều trị vi nhiệt, tia laser này sẽ đi xuyên sâu qua da, tác động chọn lọc trên những thương tổn sắc tố melano. Sự hấp thụ nhanh năng lượng và chọn lọc này sẽ phá huỷ các melanocyte gây nám, sau đó với hệ thống lọc tự nhiên của cơ thể, thông qua các bạch cầu dọn sạch các chất bị phân hủy và dần dần được đưa ra bên ngoài cơ thể. Đặc biệt là các nám ở sâu bên dưới lớp biểu bì, tia laser này vẫn có thể xuyên sâu và phá hủy được nó.
Laser toning là một chế độ với các đặc điểm: laser toning sử dụng năng lượng thấp (1,6-3,5J/cm2), spot size lớn (6-8mm), nhiều pass trên một tổn thương, tiến hành mỗi 2 tuần/lần. Thường sử dụng tần số 10Hz. Điểm endpoint hồng nhẹ
Bước sóng nhắm đến mơ đích melanin nằm giữa 630nm và 1100nm, vùng có độ thâm nhập da tốt nhất và sự hấp thụ melanin cao hơn oxyhemoglobin.
Laser Toning điều trị các loại nám: Nám mảng: Nám mọc thành từng mảng trên bề mặt da. Nám sâu: Nám mọc rải rác các nốt, có chân nằm sâu dưới lớp trung bì của da. Nám hỗn hợp: Vừa có nám mảng, vừa có nám sâu
Hiệu quả của laser toning: theo nghiên cứu của Zhou và cộng sự thực hiện trên 50 bệnh nhân rám má ở Trung Quốc cho thấy 70% đạt hiệu quả sáng da từ 50- 100%. Tuy nhiên trong nghiên cứu này có 70% bệnh nhân rám má ở thượng bì vì thế hiệu quả điều trị cao. Park và cộng sự nghiên cứu rám má hỗn hợp trên 16 bệnh nhân thất bại với thuốc bôi cho thấy chỉ 31% bệnh nhân đạt hiệu quả sáng da từ 50% trở lên.
Tái phát: Theo Zhou 64% bệnh nhân tái phát sau 3 tháng ngừng điều trị. Theo Park 100% bệnh nhân tái phát sau 5 tháng ngừng điều trị
Tác dụng phụ: thường tất cả bệnh nhân xuất hiện đỏ da nhẹ, thoáng qua (mất đi sau 1-3 giờ). Một số trường hợp đỏ da mất muộn hơn sau 3-5 ngày. Tỷ lệ giảm sắc tố gặp từ 0-13,6% tùy từng nghiên cứu. Theo nghiên cứu lớn nhất của Kim, tỷ lệ gặp giảm sắc tố thấp 1,6%. Không nên sử dụng quá 15 lần để hạn chế tác dụng phụ.
Theo khuyến cáo của Ấn Độ năm 2017, không nên dùng laser đơn độc mà cần kết hợp thuốc bôi, uống hoặc IPL, Nd:YAG 1064nm xung dài nhằm tăng cường hiệu quả và giảm tác dụng phụ tăng/giảm sắc tố sau viêm.
2.1.2.2. Laser Picosecond
Laser Pico là thế hệ laser mới của hệ thống laser Nd:Yag Q-Switched, tác động với thời gian của 1 xung laser tính bằng 10-12 giây (pico giây hay ps), thời gian này ngắn hơn 1000 lần so với công nghệ cũ là nano giây (ns) (10-9 giây). Năng lượng laser được chuyển đổi thành cơ năng, hiệu ứng quang cơ phá hủy các hạt sắc tố thành các mảnh cực nhỏ giúp các đại thực bào dễ dàng chuyển hóa và đào thải khỏi cơ thể nhanh chóng mà khơng gây tác dụng nhiệt lên mô xung quanh.
Mặc dù laser Q-Switched được coi là ‘tiêu chuẩn vàng’ cho các tổn thương sắc tố, các laser dưới nano giây như laser pico giây hiện đã có. Độ rộng xung pico giây nằm trong khoảng 10−12 giây. Việc giảm > 10 lần độ rộng xung này có thể cho phép nhắm mục tiêu tốt hơn các melanosome nhỏ. Cả laser nano giây và laser dưới nano giây đều có sẵn với các bước sóng khác nhau gồm 1064 nm, 532 nm, 755 nm, 585 nm, 660 nm, v.v. Tất cả các bước sóng này có thể khơng có sẵn trong cùng một thiết bị nhưng hầu hết các hệ thống laser QS & picosecond mới đều cung cấp nhiều bước sóng. Ngồi ra, một số hệ thống laser mới hơn có cả tùy chọn nano & sub-nanosecond trong cùng một thiết bị.
Ưu điểm:
Độ rộng xung cực ngắn tức là thời gian phát xung ngắn lại, từ đó đó hạn chế tác dụng phụ của tia laser như tăng sắc tố, sẹo, đồng thời rút ngắn thời gian điều trị hơn so với laser khác, giảm nguy cơ tổn thương mô lành.
Khi sử dụng ở chế độ siêu vi điểm, pico laser cho tác dụng trẻ hóa da chuyên biệt, tác động sâu tới lớp collagen dưới da, giúp kích thích tái tạo cấu trúc da tự nhiên hiệu quả giúp da căng min, đều màu rõ rệt.
Laser Pico được FDA (Mỹ) chứng nhận hiệu quả trong điều trị bệnh lý tăng sắc tố da. Với 2 bước sóng 1064nm và 532nm đạt từ 600mJ đến 300mJ trong khi Laser thế hệ trước có năng lượng 1300mJ, đồng thời có thể loại bỏ nám sau 3 đến 6 lần tùy theo cơ địa từng người. Cơng nghệ này cịn được trang bị thêm đầu điều trị với thấu kính hội tụ cực nhỏ (Focus Lens Aray). Tia laser khi đi qua thấu kính tạo ra một chùm tia cực nhỏ với xung lực được nâng cao gấp 20 lần ở tiêu điểm hội tụ bên dưới da, kích thích tăng sinh collagen, giúp da săn chắc hơn, trẻ trung hơn. Phân loại:
(1) Laser PicoWay được bình chọn là laser Pico giây tốt nhất, sở hữu bước sóng kép 1064nm và 532nm trên cùng một hệ thống, đạt được công suất đinh laser rất cao, lên đến 0.9 Gigawatts và độ rộng xung cực kỳ ngắn 450ps (Pico giây), ngắn nhất trong các loại laser Pico giây hiện nay => hiệu quả, an tồn nhất trong ứng dụng xóa xăm, điều trị sắc tố da khác nhau.
(2) Laser Picosure: ứng dụng bước sóng 755nm với độ rộng xung cực ngắn tính pico giây mang lại hiệu quả điều trị xóa nám, xóa xăm, bớt sắc tố bẩm sinh và các tình trạng tăng sắc tố da sau viêm.
(3) Ngồi hai bước sóng thơng dụng - 532nm và 1064nm - điều trị tình trạng tăng sắc tố da như nám da, tàn nhang, đốm nâu, đồi mồi, Nevus Hori, Nevus
Ota, các loại bớt khác... Laser Pico cịn có thêm nhiều bước sóng khác gồm 585nm, 595nm, 660nm dùng xóa màu mực xăm cứng đầu như màu xanh lá, xanh da trời, tím, vàng
Quy trình điều trị sắc tố da bằng laser pico: thông thường sẽ cần từ 3-5 lần điều trị mỗi lần cách nhau 2-6 tuần và cải thiện thông thường thấy được sau điều trị vài giờ cho đến 6 tháng sau điều trị.
2.1.2.3 Laser vi điểm (fractional)
Công nghệ Fractional được phát minh bởi Huzaira năm 2003 và ứng dụng điều trị Laser Fractional áp dụng đầu tiên trên thế giới năm 2004. Laser Fractional áp dụng trong điều trị rám má bao gồm cả Laser Fractional không xâm lấn với các bước sóng 1440nm,1540nm,1550nm và các loại Laser Fractional gây bóc tách nhiều như Laser Fractonal CO2, Laser Fractional Er: YAG (2940nm).
Laser Er:YAG vi điểm : laser Er:YAG có bước sóng 2940nm tác động tới đích
hấp thu là nước. Khi tương tác với mơ da, nó gây nên hiện tượng bốc bay và quang đông. Hệ số hấp thu của nước với laser này cao hơn 12-18 lần so với laser CO2 (10600 nm) nên khả năng đâm xuyên nông hơn, truyền nhiệt ra mơ xung quanh ít hơn vì vậy vùng quang đơng cũng ít hơn, tăng nguy cơ chảy máu. Khi dùng chế độ vi điểm, độ đâm xuyên sâu hơn khoảng 1,5 mm, thời gian hồi phục nhanh hơn do tồn tại vùng da lành xen giữa với các vùng vi tổn thương nhiệt.
Trong điều trị nám da, laser vi điểm được sử dụng để tẩy đi lớp da sẫm màu bên ngoài và cải thiện sự hấp thu các sản phẩm điều trị nám. Phương pháp này cũng có hiệu quả trong việc thu nhỏ lỗ chân lơng. Tuy nhiên, do chỉ tác động ở trên bề mặt da, cho nên phương pháp chỉ hiệu quả với các dạng nám nhẹ, nám mới hình thành. Cịn đối với các loại nám lâu năm thì laser vi điểm hầu như khơng có hiệu quả.
Tác dụng phụ: mẩn đỏ, cháy nắng, da sưng tấy, thâm hoặc vết thương trên da, thậm chí sẽ có trường hợp bị châm chích da hoặc đau rát. Những tình trạng này có thể kéo dài vài ngày sau khi thực hiện. Một số trường hợp khiến da bị giãn mao mạch hoặc vỡ mao mạch nếu sử dụng sai kỹ thuật.
Phương pháp laser vi điểm điều trị nám da cũng phải được lặp lại sau mỗi 2 hoặc 4 tuần để duy trì tác dụng. Tác động của laser vi điểm chỉ là tạm thời và chậm, cho nên bệnh nhân cần ít nhất 6 – 12 buổi mới có thể thấy được sự cải thiện đáng kể.
2.1.2.4 Laser nhuộm xung (pulse-dye eye PDL) 510nm
Laser sử dụng thuốc nhuộm hữu cơ được trộn trong dung môi. Một số dung môi được sử dụng bao gồm nước, glycol, etanol, metanol, hexan, xyclohexan và cyclodextrin. Cần có nguồn ánh sáng năng lượng cao như đèn (flashlamp) phóng điện nhanh hoặc tia laser (ví dụ như tia laser Ruby hoặc tia laser ND: YAG ) để “bơm” chất lỏng vào. Dung dịch thuốc nhuộm thường được luân chuyển ở tốc độ cao, để tránh hấp thụ và giảm sự phân hủy của thuốc nhuộm. Ánh sáng tới kích thích các phân tử thuốc nhuộm chuyển sang trạng thái sẵn sàng phát ra bức xạ kích thích. Laser nhuộm xung tạo ra các xung ánh sáng nhìn thấy ở bước sóng 585 hoặc 595 nm với khoảng thời gian xung theo thứ tự từ 0,45–40 ms. Điều trị bằng laser nhuộm xung có thể được kết hợp với tần số vơ tuyến để tăng cường hiệu ứng; liều PDL thấp hơn có thể với sự kết hợp có thể làm giảm các tác dụng phụ.
Laser nhuộm xung khi được sử dụng cho các ứng dụng da liễu, hoạt động trên nguyên tắc nhiệt phân có chọn lọc. Khi ánh sáng laser nhuộm xung chiếu vào da, nó sẽ bị phản xạ, truyền đi hoặc hấp thụ. Năng lượng được hấp thụ chịu trách nhiệm lớn nhất đối với hiệu quả lâm sàng vì nó được chuyển thành nhiệt năng (nhiệt) bởi các mục tiêu đã định, do đó phá huỷ các tế bào này. Tế bào sắc tố da
thường được tia laser nhuộm xung nhắm đến là hemoglobin trong máu. Các biến chứng xảy ra khi năng lượng tác động mục tiêu được khuếch tán và hấp thụ không chọn lọc bởi các mô và cấu trúc xung quanh
Laser nhuộm xung được sử dụng cho rám má, nhất là các trường hợp có giãn mạch. Cơ chế được cho là do số lượng và kích thước của mạch máu ở vị trí tổn thương rám má cao hơn vị trí khác, giả thiết do tăng sinh yếu tố phát triển nội mạch (VEGF). Nghiên cứu của Passeron điều trị 17 bệnh nhân bằng kết hợp thuốc bôi ba thành phần (bôi trước 1 tháng) với PDL cho thấy kết quả tốt hơn bôi 3 thành phần đơn thuần.
2.1.2.4 Intense Pulsed Light (IPL)
Intense Pulsed Light (IPL) là một nguồn ánh sáng dạng xung, cường độ
mạnh, đa sắc với phổ bước sóng rộng từ 515nm đến 1200nm
Khi ánh sáng cường độ mạnh của công nghệ IPL với bước sóng từ 500 nm đến 550 nm chiếu vào vùng da có sắc tố gia tăng, năng lượng ánh sáng đạt tới 16J/cm2 có thể phá huỷ sắc tố Melanin vốn có tác hại gây ra màu nâu đỏ của da. Nhờ đó, điều trị nám bằng Kỹ thuật IPL có thể giúp màu da trắng ra, tình trạng nám da giảm rõ rệt, thậm chí có thể mất đi trong một khoảng thời gian tương đối ngắn.
Điều trị nám bằng Kỹ thuật IPL có thể điều trị được tất cả các loại tăng sắc tố da mà các phân tử sắc tố Melanin nằm ở lớp thượng bì gây nám da dưới đây: