15 Điều trị đột quỵ nhồi máu não
156 Điều trị dự phòng cấp II
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ
* Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ quan trọng hàng đầu cho các thể đột quỵ não [89] Tăng huyết áp khi chỉ số huyết áp ≥ 140/90 mmHg Nghiên cứu PROGRESS đã cho thấy việc kiểm soát huyết áp giúp giảm nguy cơ tái phát đột quỵ lên đến 28% trong 5 năm [90]
* Rối loạn lipid máu: Tăng cholesterol ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não nên được xử trí theo hướng dẫn Bệnh nhân được hướng dẫn về các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn, d ng statin để đạt n ng độ LDL-C dưới 100 mg/dL hoặc dưới 70 mg/dL nếu có nhiều yếu tố nguy cơ [91]
* Đái tháo đường: Trên bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, nếu kiểm soát chặt huyết áp giúp giảm nguy cơ đột quỵ não Nếu giảm huyết áp từ 154/87 mmHg xuống còn 144/82 mmHg ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ giảm một nửa nguy cơ đột quỵ [92]
* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến lối sống
+ Hút thuốc: Hút thuốc là yếu tố nguy cơ cao của đột quỵ não theo một phân tích tổng quan của tác giả Shinton năm 1989 [93] Hút thuốc làm giảm HDL-C, tăng fi rinogen, tăng đông máu, tăng độ nhớt của máu và tăng kết dính tiểu cầu
+ Uống nhiều rượu: Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ của mọi loại đột quỵ não [94], [95] Tiêu thụ rượu ở mức nhẹ và trung bình có tác dụng có lợi làm tăng HDL-C, giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm n ng độ fi rinogen và tăng tính nhạy cảm insulin và chuyển hóa glucose, làm giảm nguy cơ nhập viện vì đột quỵ nh i máu não [96] Nhưng uống nhiều rượu sẽ gây tăng huyết áp, tăng đông máu, tăng nguy cơ rung nhĩ và giảm lưu lượng máu não và tăng nguy cơ mọi loại đột quỵ [97]
+ Béo phì và giảm hoạt động thể lực: Các bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao, o ụng (vòng ụng > 100 cm với nam và > 90 cm với nữ), ít hoạt động thể lực, c ng là những yếu tố nguy cơ của đột quỵ nh i máu não B o phì làm tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ độc lập với các yếu tốt như tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng cholesterol, điều chỉnh tình trạng béo phì với các chỉ số BMI có tác dụng phịng ngừa đột quỵ não tái phát [98]
Điều trị chống huyết khối
Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Có thể làm giảm nguy cơ các bệnh mạch máu bao g m nh i máu cơ tim, đột quỵ não và tử vong do nguyên nhân mạch máu Hẹp động mạch trong sọ là một nguyên nhân quan trọng của đột quỵ não, nhóm tác giả Chimowitz [99] đã kết luận aspirin nên được sử dụng ưu tiên
so với warfarin ở bệnh nhân có hẹp mạch trong sọ Đ ng thời có thể phối hợp clopidorel với aspirin để giảm nguy cơ tái phát đột quỵ ở bệnh nhân có hẹp mạch trong sọ qua nghiên cứu CLAIR năm 2010 [100]
Các thuốc chống đông
+ Đối với các trường hợp không phải do tắc mạch từ tim: Các thử nghiệm so sánh hiệu quả của warfarin với aspirin đều cho thấy thuốc chống đơng chỉ có hiệu quả điều trị dự phịng tương đương aspirin (nhóm d ng warfarin 17,8%, aspirin là 16%) nhưng lại tăng nguy cơ chảy máu (nhóm dùng warfarin 2,2% và aspirin là 1,5%) [101]
+ Đối với các trường hợp do tắc mạch từ tim, các thuốc chống đơng có hiệu quả cao hơn thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đặc biệt là do rung nhĩ, bệnh lý van tim Các thuốc chống đông thế hệ mới c ng được sử dụng phòng tái phát đột quỵ ở các bệnh nhân đột quỵ não có rung nhĩ mà khơng có ệnh lý van tim như apixaban [102], edoxaban [103] và dabigatran [104]
+ Thời điểm có thể dùng thuốc chống đơng sau đột quỵ não cấp chưa có ý kiến thống nhất Việc lựa chọn thời điểm cần dựa vào: Tình trạng ổ tổn thương, mức độ tổn thương, điểm NIHSS, nguy cơ chảy máu và cần cá thể hóa để đưa ra chỉ định phù hợp Hiệp hội tim mạch châu Âu c ng đã đưa ra khuyết cáo theo công thức “1 – 3 – 6 – 12” cho từng trường hợp cụ thể để bắt đầu sử dụng thuốc chống đông [105]
Phẫu thuật và can thiệp mạch
Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy) làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ não hoặc tử vong với hẹp nặng động mạch cảnh [106]
+ Nong và đặt stent động mạch: Cần căn cứ vào chỉ định, điều kiện kỹ thuật, cơ sở vật chất c ng như kinh nghiệm can thiệp của từng đơn vị để đưa ra chỉ định hợp lý nhất [80]