* Được chẩn đoán xác định nh i máu não dựa vào:
- Lâm sàng dựa vào định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế thế giới [8]: + Bệnh khởi phát đột ngột (ngay tức khắc hoặc trong một vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày) t n tại quá 24 giờ
+ Có các triệu chứng khu trú (tuỳ theo động mạch bị tổn thương) + Bệnh khởi phát không liên quan đến chấn thương
- Cận lâm sàng chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) có hình ảnh nh i máu não cấp tương ứng với vùng phân bố máu của động mạch não
+ Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2
+ Tăng tín hiệu trên cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) * Đến viện trước 72 giờ tính từ khi khởi phát
* Mức độ nhẹ và trung bình (điểm NIHSS khi nhập viện ≤ 15 điểm) * Tuổi từ 40 – 80 tuổi
* Tự nguyện tham gia nghiên cứu
2 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ
* Do tắc mạch từ tim: bệnh nhân được loại trừ nguyên nhân tắc mạch từ tim qua siêu âm Dopler tim và điện tâm đ
* Có suy tim tiến triển
* Có tiền sử đột quỵ não có di chứng theo Rankin cải biên lớn hơn 2 điểm * Có tiền sử chảy máu não hay chảy máu tiêu hóa
* Có chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp lấy huyết khối * Có chống chỉ định với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (có bệnh lý dạ dày – tá tràng, bệnh lý chảy máu, tiền sử dị ứng với aspirin, cilostazol )
* Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nặng như suy gan, suy thận, ung thư * Có bệnh lý về đơng – chảy máu
* Bệnh nhân có chống chỉ định chụp cộng hưởng từ sọ não như vật liệu kim loại, máy tạo nhịp
2 1 3 Cỡ mẫu nghiên cứu
Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp:
n= Z / 2 2P(1 P) Z P (1 P ) P (1 P ) 2 (P1 - P2)2 Trong đó: P1 + P2 P = 2
Z / 2 = Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% → Z / 2 = 1,96 Z = Lực của mẫu, với độ tin cậy 80% →
P2 = Hiệu quả giả định ở nhóm chứng = 0,5
Z = 0,84
P1 = Hiệu quả giả định ở điều trị = 0,7
(Lấy theo nghiên cứu của Nakamura năm 2012 [47])
Thay vào cơng thức trên, chúng tơi tính cỡ mẫu số ệnh nhân cần nghiên cứu tối thiểu là 93 ệnh nhân Trong khoảng thời gian từ tháng 8 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018 chúng tôi chọn được số ệnh nhân trong nghiên cứu này là 102 ệnh nhân
2 2 Phƣơng pháp nghiên cứu
Sử dụng mơ hình nghiên cứu can thiệp mơ tả có đối chứng, ệnh nhân được phân ố ngẫu nhiên vào hai nhóm
2 2 1 Tiến hành thu nhận bệnh nhân
Sau khi bệnh nhân vào viện được ác sĩ trực cấp cứu khám, đánh giá, chỉ định thuốc điều trị Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chí của nghiên cứu được đưa vào ghi nhận theo các mục tiêu của nghiên cứu và theo dõi diễn tiến sau khi ra viện theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phụ lục)
* Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị chung theo một phác đ ao g m [9]: - Lưu thơng đường thở, thở oxy nếu có khó thở đảm ảo SpO2 ≥ 94% - Điều chỉnh huyết áp: Trong những ngày đầu chỉ hạ huyết áp khi huyết áp quá cao (khi huyết áp tâm thu từ 220 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 120 mmHg trở lên trong 24 giờ đầu) và không hạ quá 15%/24 giờ Trong trường hợp hạ áp chỉ định thuốc hạ áp đường tĩnh mạch: Nicardipin hoặc la etalol
- Điều chỉnh rối loạn lipid máu, d ng rosuvastatin 40mg/ngày - Chống ội nhiễm: Dùng kháng sinh theo đúng chỉ định
- Theo dõi glucose máu thường xuyên, trường hợp tăng cao trên 10 mml/L cần điều trị ằng insulin truyền theo phác đ cầm tay với Insulin nhanh hoặc tiêm dưới da theo mức độ tăng đường máu
- Theo dõi nhiệt độ: có thể do ội nhiễm hoặc rối loạn thần kinh trung ương cần cho hạ sốt khi thân nhiệt trên 38,50C hoặc d ng kháng sinh nếu nghi
ngờ có tình trạng ội nhiễm, khảo sát các cơ quan ị nhiễm khuẩn để lựa chọn kháng sinh cho ph hợp (phổi, tiết niệu, thần kinh trung ương, )
- Điều trị cơn động kinh nếu có iểu iện co giật cục ộ hoặc toàn thể - Truyền dịch ổ sung nước, điện giải
- Thuốc tăng dinh dưỡng và ảo vệ tế ào não: Cerebrolysin, piracetam, citicolin
- Dự phòng iến chứng lo t dạ dày: Sử dụng thuốc giảm tiết acid dạ dày ức chế ơm proton
- Phòng chống lo t: Thay đổi tư thế, lật trở mình cách 03 giờ một lần, đảm ảo giường khô sạch, ga giường phẳng
- Tập phục h i chức năng sớm: Tất cả các ệnh nhân đều được tập phục h i chức năng sớm nếu huyết áp, tim mạch và toàn trạng ệnh nhân cho phép * Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm:
- Nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân được điều trị ngày 1 bằng aspirin 300mg
+ cilostazol 200 mg; các ngày sau aspirin 100 mg và cilostazol 200 mg Thời gian sử dụng thuốc k o dài liên tục trong vịng 3 tháng, sau đó duy trì cilostazol 200 mg/ngày trong suốt quá trình điều trị và theo dõi (6 tháng)
- Nhóm đối chứng: Bệnh nhân điều trị ngày 1 bằng aspirin 300 mg, sau đó
aspirin 100 mg x 1 viên/ngày Thời gian sử dụng thuốc k o dài liên tục trong suốt quá trình điều trị và theo dõi (6 tháng)
* Cách phân chia ngẫu nhiên: Bệnh nhân nhập viện vào thứ 2, 4, 6, chủ nhật được phân vào nhóm chứng Bệnh nhân nhập viện vào thứ 3, 5, 7 được phân vào nhóm nghiên cứu
* Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá mức độ hẹp, tắc động mạch não tại thời điểm nhập viện và sau 6 tháng qua siêu âm Doppler mạch cảnh và qua MRI sọ não có xung TOF 3D với động mạch nội sọ, đánh giá các tổn thương nh i máu não mới trên phim chụp (nếu có)
* Tất cả các bệnh nhân được đo chiều dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên bằng siêu âm tại thời điểm nhập viện, sau 6 tháng
2 2 2 Các tiêu chí đánh giá và theo dõi
+ Tuổi, giới tính, mạch, huyết áp, chiều cao cân nặng khi nhập viện + Thời gian từ khi khởi phát đến khi bắt đầu được điều trị
+ Tình trạng tăng huyết áp: Ghi nhận mức huyết áp khi khởi phát (nếu bệnh nhân có đo huyết áp khi khởi phát tại nhà), mức huyết áp khi vào viện
Xác định các bệnh nhân có tăng huyết áp thực sự nếu trong tiền sử có tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp khi vào viện
Tình trạng tăng huyết áp được đánh giá theo tiêu chuẩn của JNC VII [111]: Xác định tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên
Đối với những trường hợp bệnh nhân chưa có chẩn đốn tăng huyết áp, để chẩn đoán tăng huyết áp mới, bệnh nhân được đo huyết áp có tăng huyết áp và được theo dõi sau đó để xác nhận tình trạng này (loại trừ tăng huyết áp phản ứng) hoặc chẩn đoán xác định khi có biểu hiện tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp (soi đáy mắt, biểu hiện dày thất trái trên tim, xét nghiệm đánh giá pre- albumin niệu )
+ Xét nghiệm mức glucose máu sau khi vào viện
Tăng glucose máu khi vào viện: Các bệnh nhân có glucose máu trên 6,4 mmol/l được đánh giá là có tăng glucose máu
Đái tháo đường được xác định khi trong tiền sử có đái tháo đường hoặc có trị số HbA1c từ 6,5% trở lên, glucose máu > 6,4 mmol/l, hoặc theo dõi sau giai đoạn cấp xác định là có đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Việt Nam (loại trừ tăng đường máu phản ứng)
+ Nghiện thuốc lá khi thường xuyên hút trên 10 điếu/ngày + Chỉ số lipid máu khi vào viện:
Các bệnh nhân được xác định là có rối loạn lipid máu theo khuyến cáo về bệnh lý tim mạch và chuyển hoá của Hội tim mạch học Việt Nam:
Cholesterol toàn phần trên 5,2 mmol/l và/hoặc triglycerid trên 2,3 mmol/l và/hoặc HDL-C dưới 0,9 mmol/l và/hoặc LDL-C trên 3,2 mmol/l Bệnh nhân được xác định là có rối loạn lipid máu khi có rối loạn ít nhất một trong các thành phần trên [91], [112]
+ Có rối loạn điện giải: Khi có tăng hoặc giảm natri máu, tăng hoặc giảm kali máu khi vào viện (giá trị ình thường của natri máu là 135 - 145 mmol/l và của kali là 3,5 - 5 mmol/l)
+ Loại trừ các nguyên nhân gây tắc mạch não từ tim: Tất cả bệnh nhân được làm siêu âm tim đánh giá các huyết khối bu ng tim, đánh giá chức năng tim và các bệnh lý van tim; làm điện tâm đ đánh giá các rối loạn nhịp trong đó có rung nhĩ
* Đánh giá mức độ đột quỵ não theo thang điểm đột quỵ não của Viện Quốc gia Sức khoẻ và Đột quỵ não Hoa Kỳ (National institudes of Health Stroke Scale – NIHSS) tại các thời điểm vào viện, ra viện và sau 6 tháng (tính từ khi khởi phát) [113] (phụ lục 1)
* Ý thức được đánh giá theo thang điểm Glasgow theo Gramham Teasdle, Bryan Jennett [114] (phụ lục 2)
* Đánh giá sức cơ: Theo phân độ sức cơ của Hội đ ng nghiên cứu Y học Anh (Medical Research Council of Great Britain) [115] (phụ lục 3)
* Đánh giá mức độ khuyết tật theo thang điểm Rankin cải biên (mRS) tại các thời điểm vào viện, ra viện, sau 6 tháng (tính từ khi khởi phát) [116] (phụ lục 4)
+ Nhóm BN có tình trạng chức năng tốt: Có mRS từ 0 đến 2 điểm
+ Nhóm BN có tình trạng chức năng mức độ trung bình: Có mRS 3 điểm + Nhóm BN có tình trạng chức năng khơng tốt: Có mRS từ 4 đến 5 điểm + Bệnh nhân tử vong: Có mRS bằng 6
2 2 3 Đánh giá hiệu quả điều trị, tái phát đột quỵ não, chảy máu và các tác
dụng không mong muốn
2 2 3 1 Đánh giá hiệu quả điều trị
- Tình trạng ý thức: So sánh tình trạng ý thức khi vào viện và khi ra viện,
sau 06 tháng giữa hai nhóm nghiên cứu
- Sức cơ: Các bệnh nhân được coi là có phục h i vận động nếu sức cơ khi
ra viện tăng từ 1 điểm trở lên
- Thiếu sót thần kinh theo thang điểm NIHSS: Đánh giá thay đổi NIHSS
theo Aoki [76]:
+ Cải thiện khi có giảm điểm NIHSS > 2 điểm + Khơng cải thiện khi giảm điểm NIHSS ≤ 2 điểm
- Mức độ khuyết tật:
So sánh tình trạng chức năng theo thang điểm Rankin cải biên
2 2 3 2 Đánh giá tái phát đột quỵ não, chảy máu và các tác dụng khơng mong muốn - Thiếu sót thần kinh tăng lên tại viện:
So sánh tỷ lệ bệnh nhân có thiếu sót thần kinh tăng lên (nếu các bệnh nhân có bất kỳ thiếu sót thần kinh nào mới hoặc tăng lên so với khi vào viện)
- Tái phát đột quỵ não: Đánh giá tái phát đột quỵ não từ thời điểm vào viện
đến sáu tháng Chúng tôi đánh giá tất cả các trường hợp tái phát có triệu chứng đến viện được xác định có đột quỵ não và các trường hợp không triệu chứng được phát hiện thông qua phim chụp MRI sọ não lại xác định có tổn thương đột quỵ mới so với phim MRI sọ não thời điểm vào viện
- Đánh giá chảy máu:
Các trường hợp chảy máu g m: Chảy máu trong ổ nh i máu não có triệu chứng và khơng triệu chứng, chảy máu trong sọ, chảy máu khác tại viện có gây giảm h ng cầu và huyết sắc tố, chảy máu khác trong thời gian từ khi ra viện đến 06 tháng mà phải nhập viện để điều trị
Các trường hợp chảy máu khác: G m tất cả các trường hợp chảy máu chân răng, chảy máu dưới da, đái máu mà bệnh nhân không phải đến viện
- Đánh giá tử vong:so sánh tỷ lệ tử vong tại viện, sau sáu tháng, nguyên
nhân tử vong
- Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác của thuốc: đau đầu, tiêu
chảy, h i hộp trống ngực
- Đánh giá mức độ liên quan giữa các biến cố bất lợi với phác đồ nghiên cứu nếu có
2 2 4 Đánh giá tình trạng mạch cấp máu cho não
- Đối với các động mạch ngoài sọ: Đánh giá động mạch cảnh 2 bên thông qua siêu âm Doppler tại thời điểm vào viện và sau 6 tháng Siêu âm được thực hiện bởi bác sỹ khoa thăm dị chức năng có kinh nghiệm, trên cùng một máy siêu âm và được cùng một bác sỹ siêu âm đánh giá ở thời điểm vào viện và thời điểm sau 6 tháng
- Đối với động mạch trong sọ đánh giá thông qua MRA tại thời điểm vào viện và sau 6 tháng Đọc kết quả phim đều được hội chẩn với Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh có trình chun mơn cao giúp đánh giá tổn thương trên phim chụp một cách chính xác nhất ở cả thời điểm vào viện và thời điểm sau 6 tháng
+ MRA: đánh giá hệ động mạch trong sọ bằng kỹ thuật chụp mạch não 3D TOF
Phân chia động mạch trong sọ trên hình ảnh (3D-TOF-MRA) o Động mạch cảnh trong (ICA)
o Động mạch não giữa (MCA)
o Động mạch não trước (ACA)
o Động mạch đốt sống (VA)
o Động mạch thân nền (BA)
Hình 2 1 MRA TOF động mạch cảnh trong(ICA) động mạch não trước (ACA), động mạch não giữa (MCA)
Hình 2 2 MRA TOF động mạch đốt sống (V4) động mạch thân nền (BA) động mạch não sau (PCA)
Các động mạch trong sọ được đánh giá
o Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ICA): chỉ đánh giá đoạn trong và sau xương đá
o Động mạch não giữa (MCA): đoạn M1, M2
o Động mạch não trước (ACA): đoạn A1, A2
o Động mạch não sau (PCA): đoạn P1, P2
o Động mạch thân nền (BA)
* Phương pháp tính tốn và xác định mức độ hẹp động mạch Động mạch trong sọ: Tính tốn đoạn hẹp (theo WASID) [99]
% đoạn hẹp ═ (1 - Ds/Dn) x 100%
Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường ở phía gốc động mạch ngay sát chỗ hẹp
Ds là đoạn mạch hẹp nhất
Hình 2 3 Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo WASID
*Nguồn: Theo Harrigan M R (2018) [117]
Hình 2 4 Phương pháp tính tỷ lệ hẹp theo NASCET
Ds: Đường kính tại vị trí hẹp nhất
Dn: Đường kính tại đoạn ICA ngoại vi ình thường có thành ĐM song song C: Đường kính ước tính bình thường của ĐMC trong tại vị trí hẹp tối đa D: Đường kính đoạn trung tâm của động mạch cảnh chung ình thường nơi thành động mạch song song
Động mạch ngồi sọ: Tính tốn đoạn hẹp (theo NASCET) [119]
% đoạn hẹp ═ (Dn – Ds)/Dn x 100%
Trong đó: Dn là đoạn mạch bình thường phía ngoại vi đoạn hẹp Ds là đoạn mạch bị hẹp
* Đánh giá động mạch ngồi sọ
- Tình trạng, tính chất của mảng xơ vữa: + Vị trí mảng xơ vữa
+ Kích thươc mảng xơ vữa - Độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh:
Hình 2 5 Vị trí đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
Vị trí đo tốt nhất ở thành xa của động mạch cảnh chung cách vị trí tận ít nhất 5 mm Đo một đoạn động mạch thẳng 10 mm, ở vùng khơng có mảng xơ vữa [120]
Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh được cho là dày khi > 0,9 mm hoặc mảng bám là dày theo tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch châu Âu [23]
- Mức độ hẹp lòng mạch
- Đánh giá thay đổi chiều dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh sau 6 tháng * Đánh giá thay đổi hẹp tắc động mạch trong sọ:
- Vị trí hẹp tắc - Mức độ hẹp tắc
- Ở một vị trí hay nhiều vị trí - Thay đổi sau thời gian điều trị
* Mức độ hẹp (theo Hiệp hội tim mạch châu Âu) [21]: - Hẹp nhẹ: < 50%
- Hẹp vừa: 50 - 69% - Hẹp nặng: 70 - 99%
- Tắc hồn tồn 100% khi khơng có tín hiệu dòng chảy * Đánh giá đặc điểm hẹp:
- Hẹp 1 vị trí
- Hẹp nhiều vị trí: Có hai vị trí hẹp trở lên * Đánh giá tiến triển của hẹp động mạch [28]:
- Hẹp tiến triển: Tăng 1 độ hẹp
- Hẹp thoái triển: Cải thiện (giảm) 1 độ hẹp