Do đặc điểm nghiên cứu đã loại trừ các trường hợp bệnh nhân đột quỵ não nặng có NIHSS > 15, c ng như các ệnh nhân đã được can thiệp tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học nên các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện các triệu chứng nặng như: Co giật kiểu động kinh, hội chứng màng não Rối loạn thần kinh thực vật xuất hiện duy nhất 1 trường hợp Các triệu chứng lâm sàng còn lại đều là những triệu chứng thường gặp và điển hình ở bệnh nhân đột quỵ, ao g m: Liệt nửa người
(90%); rối loạn cảm giác nửa người (88,2%); liệt dây VII trung ương (80,4%); rối loạn ngôn ngữ chiếm (72,5%)
Liệt nửa người vẫn là triệu chứng thường gặp nhất ở hầu hết tất cả các nghiên cứu liên quan đến đột quỵ và c ng là lý do chính để bệnh nhân đến viện Trong các chương trình truyền thơng đến người dân nhằm nâng cao khả năng nhận biết đột quỵ thì thang điểm FAST hay BeFAST được chứng minh có độ nhạy tương đối cao Trong đó A được viết tắt từ chữ “Arm” iểu thị triệu chứng rơi tay trong liệt nửa người trong đột quỵ [127] Trong nghiên cứu của Mai Duy Tôn [128], tỷ lệ liệt nửa người là 100%; Nguyễn Văn Phương [125] là 98,1%
Rối loạn cảm giác nửa người là triệu chứng gặp hàng thứ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi với 88,2% Đây là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân và khó đánh giá được chính xác bởi các nhân viên y tế không được đào tạo đột quỵ Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Ngọc là 65,8% [17], Mai Duy Tôn [128] là 100% và Lê Văn Thính là 67,3% Số lượng bệnh nhân có rối loạn cảm giác rất khác biệt ở một số nghiên cứu, như nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương [125] tỷ lệ này chỉ chiếm 2,9% Có thể giải thích có sự khác biệt này là do trong các nghiên cứu bệnh nhân có can thiệp lấy huyết khối động mạch có tắc mạch lớn, tình trạng lâm sàng thường nặng với tỷ lệ rối loạn ý thức > 80% và NIHSS trung bình trong nghiên cứu là 17,1 ± 5,3 Trong nghiên cứu của chúng tơi, NIHSS trung bình là 6,5 ± 3,2, khơng có bệnh nhân nào hơn mê hoặc rối loạn ý thức nặng Vì vậy, việc hợp tác đánh giá rối loạn cảm giác dễ thực hiện hơn nên tỷ lệ triệu chứng này cao hơn ở trong nghiên cứu của chúng tôi
Rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII trung ương c ng là triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu này Rối loạn ngôn ngữ g m rối loạn ngôn ngữ vận động và rối loạn ngôn ngữ giác quan, kèm theo nếu có tổn thương dây thần kinh 12 sẽ khiến cho bệnh nhân giảm thậm chí mất khả năng giao tiếp Việc tổn thương các dây thần kinh khác chi phối vận động vùng màn hầu c ng làm cho ệnh nhân
gặp phải các rối loạn về nuốt Hiện nay việc đánh giá rối loạn nuốt sớm đã được chỉ định thường quy ở các Trung tâm đột quỵ, việc áp dụng các thang điểm như SSA [129] sẽ giúp phân tầng được các nguy cơ, đánh giá rủi ro và đưa ra được các phương pháp can thiệp sớm hiệu quả
Rối loạn ý thức trong nghiên cứu của chúng tơi chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ, có 49% bệnh nhân tỉnh táo hồn tồn, 51% bệnh nhân có rối loạn ý thức nhẹ với điểm Glasgow trung bình là 14 ± 1,1 Kết quả này c ng tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đồn [122] khi tỷ lệ bệnh nhân có Glasgow ≥ 8 chiếm 94,8%
Về thang điểm lâm sàng NIHSS, tình trạng nặng trên lâm sàng sẽ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như: Vị trí tắc (hệ tuần hồn não trước hay não sau), tiến triển tắc mạch (cấp tính hay mạn tính), kích thước mạch máu tổn thương (mạch máu lớn hay nhỏ) và kích thước ổ tổn thương Theo Lê Đình Tồn [26] thì đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nh i máu có hẹp mạch có sự khác biệt với nhóm khơng kèm theo hẹp mạch ở các vị trí khác nhau Nh i máu não do tắc mạch hệ tuần hồn não sau có tỷ lệ lâm sàng nặng hơn khi so với hệ tuần hoàn não trước Trong nghiên cứu của chúng tơi, điểm NIHSS trung bình là 6,5 ± 3,2, trong đó nhóm NIHSS từ 6 – 10 chiếm 61,8%, nh i máu não nhỏ với NIHSS ≤ 5 chiếm 21,6% Tỷ lệ này có sự khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đồn [122], nhóm bệnh nhân có NIHSS từ 0 – 6 chiếm 59,1%; nhóm NIHSS từ 7 – 15 chiếm 19,8% Trong các nghiên cứu liên quan đến điều trị cilostazol trong giai đoạn cấp của Nakamura (2012) và Aoki (2019), NIHSS trung ình đều thấp lần lượt là: 3,2 ± 1,5 [47] và 2 [76] Có đặc điểm chung giữa nghiên cứu của chúng tôi và hai nghiên cứu này là tỷ lệ hẹp mạch c ng như XVĐM chiếm tỷ lệ cao Bản chất của bệnh lý căn nguyên mạch máu là tiến triển từ từ, trong q trình đó sẽ phát triển mạng lưới tuần hồn bàng hệ Trong trường hợp xảy ra biến cố tắc mạch, các nhánh tuần hoàn bàng hệ sẽ đảm bảo được lưu lượng máu gia tăng đến vùng tổn thương và có thể giúp tình
trạng tổn thương giảm hơn khi so với các trường hợp tắc đột ngột và cấp tính, đặc biệt trong các trường hợp tắc mạch từ tim Tuần hoàn bàng hệ não là mạng lưới hỗ trợ các kênh mạch máu giúp ổn định dòng máu não khi các mạch máu chính bị tắc [130]
Về sức cơ, trong nghiên cứu này có 9,8% bệnh nhân khơng liệt, tỷ lệ liệt nhẹ với thang điểm sức cơ 3 - 4 chiếm 63,3% ở tay và 65% ở chân Có 8,3% và 5% bệnh nhân có liệt hồn tồn ở tay và chân Mức độ liệt trong nghiên cứu c ng ph hợp với bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng lâm sàng, chủ yếu là ở mức độ vừa và nhẹ Khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đoàn [122] và Lê Đình Tồn [26] khi mức độ liệt phân bố đều ở các nhóm nghiên cứu và điểm sức cơ trung ình từ 2 - 3 Liệt là một trong những di chứng nặng nề của bệnh nhân đột quỵ dẫn đến tỷ lệ khuyết tật rất cao Việc tập phục h i chức năng sớm có thể giúp giảm tình trạng liệt đáng kể và đưa ệnh nhân trở lại với những hoạt động thường ngày Các nghiên cứu nhiều năm trở lại đây ln tìm kiếm những biện pháp điều trị bổ sung nhằm cải thiện tình trạng liệt ngắn hạn và dài hạn Một số loại thuốc vẫn đang tiếp tục trong quá trình nghiên cứu như: Cere rolysin hay fluoxetine c ng đã được chứng minh có hiệu quả nhất định lên sức cơ trong quá trình sử dụng, đã có Guideline của Hội thần kinh châu Âu (2021) khuyến cáo sử dụng cerebrolysin có tác dụng phục h i chức năng trong đột quỵ [83]
4 1 4 Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
4 1 4 1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ vữa mạch máu
Lipid máu với các chỉ số cholesterol, HDL-C, LDC-C được xem là yếu tố tiên lượng và chẩn đoán nguy cơ của XVĐM Trong nghiên cứu của chúng tơi, mức cholesterol trung bình là 5,1 ± 1,2, tức là nằm ở giới hạn cao; LDL-C trung bình là 2,6 ± 1; chỉ số trung bình của HDL-C là 1,1 ± 0,3 Có thể nhận thấy rằng trong nghiên cứu này, mức độ rối loạn chuyển hóa lipid khơng nằm ở nhóm nặng, thậm chí đa phần LDL-C đều nằm trong giới hạn ình thường, yếu tố
được cho là thúc đẩy xơ vữa duy nhất chỉ có HDL-C giảm Trong thực hành lâm sàng, khi khảo sát mạch máu, chúng tôi phát hiện tỷ lệ bệnh nhân gặp các vấn đề về mảng xơ vữa, hẹp và tắc mạch rất nhiều Điều đó cho thấy, lipid máu được xem như yếu tố an đầu giúp tiên lượng nguy cơ, nhưng không phải là yếu tố phản ánh trung thực tình trạng XVĐM Hiện nay, trong điều trị và tầm sốt đột quỵ, có nhiều trường hợp bệnh nhân đã được điều trị lipid máu ổn định nhưng mục tiêu điều trị chính vẫn là mảng xơ vữa, nên nhiều bệnh nhân vẫn được duy trì dùng statin kéo dài nhằm giảm các biến cố c ng như tiến triển của mảng xơ vữa [34]
Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường là 41,2% và chỉ số HbA1c trung bình là 6,3 ± 1,8 Các nghiên cứu và khuyến cáo đều chỉ ra được quan hệ nhân quả giữa đái tháo đường và rối loạn chuyển hóa lipid c ng XVĐM Các tổn thương vi thể của đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy cho các tổn thương mạch máu và là
nguyên nhân dẫn đến hình thành mảng xơ vữa
Khi so sánh với nghiên cứu của Aoki [76] năm 2019, chúng tơi nhận thấy có sự tương đ ng giữa tỷ lệ bệnh nhân rối loạn chuyển hóa lipid là 46% và tỷ lệ đái tháo đường là 32%, cùng với tăng huyết áp là bộ 3 yếu tố nguy cơ chính liên quan đến gia tăng XVĐM Khuyến cáo điều trị kiểm soát XVĐM cần chú ý điều trị đa phương thức, từ điều chỉnh chế độ ăn, chế độ luyện tập, kiểm sốt cân nặng trong đó kiểm sốt huyết áp, glucose máu, lipid máu và liệu pháp statin được coi là chương trình quản lý chuẩn cho bệnh nhân XVĐM
4 1 4 2 Đặc điểm hẹp tắc mạch trên siêu âm Doppler mạch cảnh và trên phim MRI
Siêu âm Doppler mạch được xem là phương pháp chẩn đoán hàng đầu cho các bệnh lý mạch cảnh, với mức độ khuyến cáo I, bằng chứng A bởi hiệp hội Tim mạch Châu Âu Với khả năng chẩn đốn vị trí, kích thước, tình trạng mảng xơ vữa, khả năng phát hiện cục máu đơng c ng như tốc độ dịng máu chỉ với những kĩ thuật đơn giản và phù hợp với hầu hết tất cả các bệnh nhân Nghiên
cứu của chúng tôi c ng tập trung nghiên cứu vào sự tiến triển của mảng xơ vữa, thể hiện bởi 2 yếu tố chính là mức độ hẹp mạch máu và độ dày lớp nội trung mạc mạch máu
Nhìn chung, tỷ lệ hẹp mạch cảnh trên siêu âm Doppler chủ yếu là hẹp dưới 50% và hẹp 50 – 69% (chiếm tỷ lệ 93,7%), trong đó ên phải khơng có bệnh nhân tắc mạch, bên trái có 1 bệnh nhân tắc mạch
Điểm trung vị độ dày lớp nội trung mạc 2 bên là bên phải: 0,9 ± 0,5 và bên trái: 0,9 ± 0,5; kết quả này c ng tương tự với kết quả của Nguyễn Huy Ngọc với bên phải là 0,98 ± 0,12 và bên trái là 1,03 ± 0,13 [17]
Đối với trường hợp hẹp tắc mạch nội sọ c ng được chúng tôi chẩn đốn bằng biện pháp khơng xâm lấn là cộng hưởng từ sọ não (MRI), đã phát hiện 54 vị trí hẹp tắc, trong đó 40,7% tắc tồn hồn, có 24,1% hẹp nặng, 29,6% hẹp vừa và 5,6% hẹp nhẹ dưới 50% Kết quả này tương đ ng với nghiên cứu CICAS [131] với tỷ lệ tắc mạch là 33,32% và hẹp mạch là 34,98% Trong đó tỷ lệ bệnh nhân hẹp nặng là 11,7%, hẹp trung bình và nhẹ chiếm 19,6%, tương ứng với nghiên cứu CICAS là 12,32% và 21,71% Nghiên cứu của Lê Đình Tồn [26] có tỷ lệ hẹp tắc mạch và mức độ nặng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi với
63,63% bệnh nhân có hẹp tắc động mạch nội sọ, trong đó 36,36% tắc mạch, 50% hẹp mức độ nặng và 14,6% hẹp mức độ trung bình
Về vị trí hẹp tắc mạch nội sọ, động mạch não giữa có tỷ lệ cao nhất với 20,4% bên phải và 42,6% bên trái Hệ tuần hoàn não trước chiếm tới 44,2% trong khi hệ tuần hoàn não sau chỉ chiến 9,8% trên tổng số bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tơi, số lượng bệnh nhân có hẹp tắc động mạch não giữa chiếm tỷ lệ cao Điều này có thể được lý giải do cách chọn nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi là những bệnh nhân nh i máu não mức độ nhẹ và
trung bình Theo nhiều nghiên cứu ở Châu Á, xơ vữa hẹp động mạch não giữa là nguyên nhân quan trọng gây nh i máu não Xơ vữa hẹp động mạch não giữa tạo
nên các tổn thương nh i máu não đa dạng phụ thuộc vào khả năng cấp máu, mức độ thành lập tuần hoàn bên tiên phát và thứ phát, c ng như cơ chế bệnh sinh của nh i máu Tổn thương nh i máu do xơ vữa hẹp động mạch não giữa thường gây ra nh i máu não nhỏ ở sâu, nh i máu vùng nhân xám, nh i máu vỏ não, hoăc kết hợp tất cả tổn thương này Điều này phần nào lý giải kết quả nghiên cứu về tỷ lệ hẹp tắc động mạch não giữa của chúng tơi có tỷ lệ cao do nhóm bệnh nhân chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân đột quỵ não có hẹp xơ vữa động mạch não hay nguy cơ cao của mảng xơ vữa Nh i máu động mạch não giữa do cơ chế huyết khối tại chỗ thường gây ra nh i máu não rộng khu vực cấp máu động mạch não giữa Tuy nhiên so sánh với nh i máu động mạch não giữa có ngu n gốc từ tim thì nh i máu do huyết khối tắc động mạch não giữa ít gây nên nh i máu não nặng và ác tính do sự hình thành và phát triển hệ thống tuần hoàn ên Nh i máu huyết khối động mạch não giữa thường gây nh i máu v ng nhân xám, v ng giao thủy, tuy vậy c ng có trường hợp nh i máu não nhỏ tiến triển rộng với các triệu chứng thần kinh nặng nề
Trong tổng số 81 (79,4%) bệnh nhân có hẹp hoặc tắc mạch ở cả trong và ngoài sọ, số lượng hẹp tắc trên MRI sọ não là 52; tỷ lệ này ở động mạch ngoại sọ là 47 bệnh nhân Kết quả này có sự khác biệt lớn khi so sánh với nghiên cứu của Lê Đình Tồn [26] khi tỷ lệ này là 5,2 với 59,6% bệnh nhân có hẹp tắc mạch nội sọ và chỉ 11,4% có hẹp tắc mạch ngồi sọ Tỷ lệ hẹp tắc mạch ngoại sọ trong nghiên cứu CICAS c ng thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tơi với nhóm hẹp mạch cảnh đơn thuần là 4,9%, nhóm kết hợp hẹp cả trong và ngồi sọ là 9,1% [131]
Nghiên cứu của chúng tơi thấy có 52 (64,2%) bệnh nhân có hẹp tắc mạch một vị trí và 29 (35,8%) bệnh nhân có hẹp tắc ≥ 2 vị trí, trong đó đa phần là tỷ lệ hẹp và tắc động mạch cảnh 2 bên Tỷ lệ này c ng tương đ ng với nghiên cứu của Lê Đình Toàn [26] là 60,09% và 31,01%
4 2 Đánh giá hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát nhồi máu não, mức độan toàn của aspirin kết hợp với cilostazol an toàn của aspirin kết hợp với cilostazol
4 2 1 Cải thiện thang điểm NIHSS
Nghiên cứu cho thấy, khơng có sự khác biệt về thang điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện giữa 2 nhóm nghiên cứu với p > 0,05 Đánh giá chung cho cả 2 nhóm nghiên cứu về tỷ lệ cải thiện khi so sánh điểm NIHSS tại thời điểm vào viện và tại thời điểm 6 tháng khơng có ý nghĩa khác iệt ở cả 2 nhóm dùng (C+A) và nhóm d ng aspirin đơn thuần Điều này c ng tương tự khi so sánh NIHSS tại thời điểm ra viện và NIHSS tại thời điểm vào viện ở 2 nhóm nghiên cứu Kết quả này không tương đ ng với kết quả của Nakamura 2012, cùng với cách so sánh tương tự giữa 2 nhóm điều trị và áp dụng ngay trong giai đoạn cấp của đột quỵ não Tuy nhiên, một số kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về cải thiện chức năng thần kinh ở cả giai đoạn ngắn hạn và dài hạn [47] Cụ thể nhóm sử dụng kết hợp cilostazol và aspirin đã làm giảm điểm NIHSS 1,8 ± 1,6 so với chỉ 1,2 ± 1 ở nhóm aspirin đơn thuần tại thời điểm ngày thứ 14 Và điểm NIHSS tiếp tục giảm trong giai đoạn từ ngày thứ 15 đến thời điểm 6 tháng là 0,9 ± 1,2 ở nhóm kết hợp và chỉ 0,5 ± 1,2 ở nhóm đơn trị liệu Tuy nhiên có thể thấy NIHSS trung bình ở cả 2 nhóm của Nakamura đều rất thấp (2,8 ± 1,6 ở nhóm aspirin; 3,2 ± 1,5 ở nhóm (C+A) việc thay đổi NIHSS < 1 c ng được cho là có ý nghĩa thống kê) Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm NIHSS giảm > 2 điểm mới được đánh giá là có cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng, cịn NIHSS giảm ≤ 2 điểm được cho là không cải thiện hoặc cải thiện không đáng kể Kết quả nghiên cứu thấy, tại thời điểm ra viện có 23 (54,8%)