Vị trí răng Độ dài chân răng (mm) Độ rộng gần xa cổ răng
Độ rộng ngoài trong cổ răng HÀM TRÊN
Răng cửa giữa 13,0 6,4 6,3
Răng cửa bên 13,4 4,7 5,8
Răng nanh 16,5 5,6 7,6 Răng hàm nhỏ 1 13,4 4,8 8,2 Răng hàm nhỏ 2 14,0 4,7 8,1 Răng hàm lớn 1 12,9 MB; 12,2 DB; 13,7 L 7,9 10,7 Răng hàm lớn 2 12,9 MB; 12,1 DB; 13,5 L 7,6 10,7 HÀM DƢỚI
Răng cửa giữa 12,6 3,5 5,4
Răng cửa bên 13,5 3,8 5,8
Răng nanh 15,9 5,2 7,5
Răng hàm nhỏ 1 14,4 4,8 7,0
Răng hàm nhỏ 2 14,7 5,0 7,3
Răng hàm lớn 1 14,0 M; 13,0 D 9,2 9,0
Răng hàm lớn 2 11,8 M; 10,8 D 9,2 8,9
MB: gần ngoài; DB: xa ngoài; L: trong; M: gần; D: xa
Răng cửa bên HT và răng cửa HD với implant 3,5 mm. RHL với implant đường kính 4,5-5 mm [97].
Chọn implant dài nhất có thể, nhưng vẫn đảm bảo không gây tổn thương các mốc giới hạn; đủ độ sâu trong xương (≥ 3 mm) để đảm bảo sự ổn định sơ khởi [14].
Đánh giá MĐX: kết hợp dựa trên vị trí cung răng (vùng trước HT là D3, vùng sau HT là D4; vùng trước HD là D2, vùng sau HD là D3), đơn vị HU (Hounsfield unit) trên phim CBCT và đánh giá thực tế khi khoan.
2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Bệnh nhân được làm xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chức năng đơng cầm máu, miễn dịch.
2.4.4. Các bước cấy ghép tức thì
Bước 1: Chuẩn bị trước phẫu thuật
- Dùng kháng sinh phổ rộng (Zinnat 500mg x 2 viên/ngày), Arcoxia 90mg x 1 viên/ ngày trước 24h và trong 5 ngày.
- Xúc miệng bằng chlorhexidine 0,12% khoảng 30 giây trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 10 ngày. Trước phẫu thuật, sát trùng trong và ngoài miệng bằng Betadine từ mũi đến cằm.
sang chấn tối thiểu, sao cho hạn chế tối đa sang chấn ổ nhổ. Nếu răng nhiều chân thì phải chia chân răng, loại bỏ tiếp xúc bên trước nhổ.
Bước 3: Nạo và đánh giá ổ răng
Sau khi nhổ răng, làm sạch ổ răng bằng nạo hoặc mũi khoan kim cương tròn với tốc độ thấp.
Sử dụng cây đo túi lợi kiểm tra sự nguyên vẹn các thành XOR.
Bước 4: Tạo vạt
Tùy vào từng trường hợp mà sử dụng các kỹ thuật tạo vạt khác nhau. - Vạt toàn bộ là lật vạt cả mặt trong và mặt ngồi.
- Vạt tối thiểu là khơng lật vạt ngồi hoặc trong nhưng vẫn bộc lộ vùng bờ xương ổ răng.
- Không lật vạt khi điều kiện lâm sàng thuận lợi như các thành XOR dày, nguyên vẹn.
Hình 2.12. (A) Khơng vạt. (B) Vạt tối thiểu. (C) Vạt dày tồn bộ
Nguồn từ [3]
Bước 5: Khoan xương
- Khoan định vị bằng mũi khoan cắt mặt bên (Linderman) để tạo gờ thành bên, sau đó mới sử dụng các mũi khoan thơng thường và làm mát bằng nước muối sinh lý lạnh (để ở ngăn mát tủ lạnh 0-40C) [3].
- Với RHN thứ nhất HT, định vị theo hướng chân răng trong.
- Với RHN thứ hai HT; răng cửa, răng nanh và RHN HD, định vị đầu tiên hướng tới chóp chân răng.
- Đối với những RHL nhiều chân, khoan lần đầu vào vách xương giữa các chân răng.
Tất cả các trường hợp, trục định hướng của khoan xương dựa vào trục phục hình. Đối với phục hình gắn xi măng, hướng implant thốt ra gần mặt lưỡi nhẹ đến cạnh răng cửa và ở trung tâm hố của răng sau. Đối với phục hình bắt vít, implant thốt ra ở vùng núm răng cửa và trung tâm hố của răng sau.
Độ sâu khoan xương dưới chóp chân răng ≥ 3 mm [14].
Dựa vào kích thước implant dự kiến và MĐX khi khoan để chọn kích thước mũi khoan cuối cùng.
Bước 6: Đặt trụ implant
Đặt implant bằng máy với tốc độ 25 vòng/phút, lực cài đặt 30 N.cm. Sau đó dùng cây vặn tay đặt ít nhất ở mức 20 N.cm, tăng lực nếu cần thiết để đặt implant sâu dưới chóp chân răng ≥ 3 mm xương, bờ vai implant dưới mào xương 1 mm [98].
Bước 7: Ghép xương, màng collagen
Chúng tôi thống nhất với quan điểm hiện nay, nếu khoảng hở ngang HDD giữa trụ implant và thành XOR < 2 mm thì khơng cần ghép xương, lành thương xương phụ thuộc vào khả năng tự lành thương xương
HDD ≥ 2 mm thì tiến hành ghép xương với xương ghép và màng ngăn sinh học [99], [100]. Vì vậy, ghép xương được xác định sau khi khảo sát xương, đặt implant giả định và thực tế đo khi cài đặt implant. Ghép xương bằng xương dị loại Bovine Xenograft hạt nhỏ được trộn với máu của
nhiều, chỉ ngang mức mào xương. Tháo trụ lành thương, màng collagen được cố định qua trụ lành thương hoặc phục hình tạm được làm sẵn trước đó, rồi lắp lại trụ lành thương hoặc phục hình tạm để che phủ phần xương ghép và ổ răng.
Hình 2.13. Đo HDD, ghép xương, màng collagen, khâu cố định vạt, healing(*)Bước 8: Khâu đóng vạt với trụ lành thương hoặc phục hình tạm Bước 8: Khâu đóng vạt với trụ lành thương hoặc phục hình tạm
- Khâu cố định vạt che phủ lên màng collagen, bao quanh trụ lành thương hay phục hình tạm, cố định bằng các mũi chỉ đơn.
- Chỉ khâu được cắt sau 7-10 ngày.
- Đối với vùng RT và RHN, nếu lực cài đặt ≥ 35 N.cm có thể làm phục hình răng tạm cố định bằng composite hoặc nhựa acrylic được gắn trực tiếp lên trụ phục hình tạm (temporary abutment). Nếu lực cài đăt < 35 N.cm, phục hình răng tạm cố định dựa vào 2 răng liền kề của răng mất, gắn bằng keo và gia cố sợi thủy tinh, composite; hoặc dùng trụ lành thương ngắn kết hợp phục hình tạm tháo lắp khơng áp lực lên mô mềm ổ răng.
- Đối với vùng RHL, sử dụng một trụ lành thương ngắn giảm tác động của các yếu tố gây chấn thương bên ngồi.
(*) Hình 2.16. Phục hình tạm cố định vào R21 và R23, khơng chạm healing(*) Hình 2.17. Phục hình tháo lắp, khơng chạm mơ mềm (*) Bước 9: Lắp phục hình
Lắp phục hình khi đo chỉ số ISQ ≥ 65.
Sử dụng phương pháp lấy dấu khay mở bằng vật liệu lấy dấu Silicone (Honigum- DMG): lắp trụ lấy dấu chuyển tiếp vào implant, thử thìa lấy dấu cá nhân sao cho đỉnh trụ lấy dấu trồi ra bề mặt của thìa lấy dấu. Lấy dấu bằng Silicone một thì theo phương pháp thơng thường. Tháo ốc liên kết trụ lấy dấu chuyển tiếp với implant, lấy dấu ra khỏi miệng bệnh nhân, lắp implant analog vào trụ lấy dấu chuyển tiếp
Làm lợi giả silicone và đổ mẫu bằng thạch cao siêu cứng
Chọn kích thước trụ phục hình theo kích thước implant, khoảng gần-xa. Lắp phục hình bắt vít gồm sử dụng trụ phục hình bắt vít răng đơn lẻ (Titanium base abutment) và trụ phục hình cầu chụp (multi abutment); chỉnh
tế lâm sàng, chúng tơi có thể vặn lên 20-25 N.cm. Hàn lỗ vặn vít với chất nhiệt dẻo ở 1/3 dưới, tiếp theo là lớp composite lỏng, lớp che màu và lớp composite đặc ở trên cùng [101].
Lắp phục hình gắn xi măng (Fuji Flus) gồm sử dụng trụ phục hình tiêu chuẩn (standard abutment), trụ phục hình thẩm mỹ (Scalloped abutment), trụ phục hình cá nhân. Chỉnh sửa sự khít sát của phục hình; cơ lập làm sạch và dùng xi măng để gắn phục hình. Phục hình có hở lỗ trên mặt nhai hoặc mặt trong răng cửa để tháo cả phục hình gắn với trụ phục hình sau khoảng 5 phút gắn chặt; vệ sinh loại bỏ chất gắn dư bám dính vào dưới trụ phục hình rồi lắp phục hình vào trụ implant như phục hình bằng vít.
Tất cả các bệnh nhân được giới thiệu các phương pháp vệ sinh răng miệng quanh implant cẩn thận.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu vào các thời điểm: trước phẫu thuật; trong phẫu thuật; giai đoạn lành thương; khi lắp phục hình chịu tải (T0) và sau đó 6 tháng (T1), 12 tháng (T2), 24 tháng (T3), 36 tháng (T4) [88]. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá được ghi vào phiếu theo dõi có sẵn (Phụ lục 3).
2.5.1. Các chỉ tiêu đánh giá trước phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính. Dựa vào các nghiên cứu trước và
sự tương đồng về mức độ thể chất, tâm lý, điều kiện kinh tế xã hội; chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu theo 3 nhóm tuổi để tiện đánh giá, so sánh. Nhóm 1 ít hơn 30 tuổi, nhóm 2 từ 30-50 tuổi và nhóm 3 trên 50 tuổi.
• Ngun nhân nhổ răng: được chia thành 4 nhóm chính gồm chấn
thương (gãy, nứt chân răng do yếu tố chấn thương); sâu răng (răng sâu lớn dưới lợi, bệnh lý tủy răng không thể phục hồi được); thiếu răng (thiếu răng vĩnh viễn hoặc răng mọc lạc chỗ nhưng răng sữa tương ứng cịn tồn
ổn định implant).
• Vị trí răng nhổ: mỗi vị trí răng nhổ có những đặc điểm khó khăn,
thuận lợi khác nhau về mặt giải phẫu và lâm sàng; nên để đánh giá chi tiết hơn, ngoài phân loại theo cung hàm (HT và HD), chúng tôi phân chia các cung hàm thành vùng RT (gồm răng cửa giữa, răng cửa bên và răng nanh); vùng răng sau thành vùng RHN (gồm răng hàm nhỏ thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ hai) và vùng RHL (gồm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai).
• Kích thước xương cịn lại: được xác định dựa vào kích thước implant giả định trên phim CBCT, để có vị trí implant lý tưởng nhưng khơng xâm phạm các cấu trúc giải phẫu lân cận.
• Mật độ xương: xác định MĐX dựa vào khảo sát phim CBCT kết hợp cảm giác tay khi khoan xương.
o CBCT: khảo sát phần xương ở vùng dưới chóp các chân răng, không trùng với răng mà implant dự kiến được đặt vào, phần mềm sẽ tự hiển thị giá trị HU trung bình của vùng đó [7].
Đánh giá MĐX dựa theo đơn vị HU của Misch (bảng 2.2), chia thành 4 mức độ xương D1, D2, D3, D4.
o Cảm giác khi khoan bằng tay đối với:
- D1: Chất lượng xương rất cứng dọc theo toàn bộ chiều dài của mũi khoan, cần phải dùng áp lực mới đưa được mũi khoan xuống.
- D2: Sau khi khoan thủng lớp xương vỏ dày thì đến lớp xương xốp với mật độ thấp hơn.
- D3: Chỉ cần khoan thủng lớp xương vỏ tương đối mỏng là đến lớp xương xốp, lực cản lại đường đi của mũi khoan là rất nhỏ.
- D4: Hầu như khơng có trở lực khi khoan, hướng đi của mũi khoan dễ bị lệch nếu không giữ ổn định tay khoan.
Loại xƣơng HU D1 > 1250 D2 850-1250 D3 350-850 D4 150-350 Nguồn từ Misch (2008) [59]
• Kiểu lợi: Mơ lợi được phân loại thành mô lợi dày và mô lợi mỏng
dựa vào khả năng nhìn thấy đầu cây đo túi lợi nằm bên dưới. Nhìn thấy là mơ lợi mỏng và khơng nhìn thấy là mơ lợi dày [98]. Trong nghiên cứu, kiểu lợi được đánh giá theo vị trí implant, tức đánh giá mơ lợi tại vị trí răng được cấy implant.
Hình 2.19. Xác định mơ mềm dạng dày hay mỏng
nhìn thấy nhú lợi; đường cười cao khi nhìn thấy cả lợi viền.
2.5.2. Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật
• Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc: gồm vạt toàn bộ, vạt tối thiểu và khơng
tạo vạt.
• Lực cài đặt: sau khi cài đặt implant bằng máy, dùng cây vặn lực bằng
tay với lực đặt đầu tiên ở mức 20 N.cm rồi tăng lực dần lên khi cần để vặn implant đến vị trí dự kiến thích hợp. Lấy mỗi lần tăng lực nhỏ nhất là 5 N.cm; lực vặn cài đặt được đo ở các mức 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 N.cm.
• Ghép xương: dựa vào kích thước khoảng ngang, HDD ≥ 2 mm thì
ghép xương, HDD < 2 mm thì khơng ghép xương.
• Phục hình tạm: gồm phục hình cố định, tháo lắp và trụ lành thương.
• Biến chứng phẫu thuật: ghi nhận tất cả các biến chứng có thể xảy ra
trong và sau phẫu thuật như thủng thành xương, thủng sàn xoang, tổn thương mạch máu thần kinh, sưng nề, chảy máu, tụt lợi.
2.5.3. Các chỉ tiêu trong giai đoạn lành thương
• Đau sau cấy ghép: đánh giá mức độ đau sau cấy ghép dựa vào bảng
hỏi thang điểm 10 VAS (Visual Analog Scale), sau khi bệnh nhân tự đánh giá đau ở mức điểm nào thì lượng giá mức độ đau theo 4 mức sau:
Bảng 2.3. Bảng đánh giá mức độ đau sau cấy ghép
Mức độ Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau dữ dội
Thang điểm 10 0 1-3 4-6 7-10
Triệu chứng Không đau Cảm giác bứt
rứt, khó chịu
Có cảm giác đau nhưng
chịu được
Đau khơng chịu đựng được, phải
lực. Dựa vào TGLT xương trong cấy ghép thông thường, chúng tôi chia TGLT thành 3 mức độ. Mức độ 1 từ 3-4 tháng như trong cấy ghép trì hỗn; mức độ 2 từ 5-6 tháng và mức độ 3 là hơn 6 tháng để so sánh, đánh giá.
• Phục hình trên implant: loại phục hình trên implant được quyết
định bởi tại thời điểm phẫu thuật chỉ có 1 implant độc lập hay có ít nhất 2 implant tức thì liền kề nhau hoặc 1 implant tức thì với một 1 implant được cấy ghép ở vị trí liền kề đã lành thương xương. Nếu chỉ có 1 implant độc lập thì làm phục hình chụp đơn, nếu có ít nhất 2 implant liền kề thì làm phục hình cầu chụp.
• Phương pháp gắn phục hình: gồm 2 loại là gắn bằng xi măng (trên
trụ phục hình tiêu chuẩn, thẩm mỹ và cá nhân) và bắt vít (trụ phục hình bắt vít đơn và cầu chụp).
2.5.4. Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình
• Độ ổn định implant: đo bằng phân tích tần số cộng hưởng RFA.
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đo trước khi lắp phục hình chịu lực để đảm bảo chắc chắn tích hợp xương của implant. ISQ ≥ 65 thì lắp phục hình, ISQ < 65 thì kéo dài TGLT và đo lại ISQ. Biểu hiện thất bại khi chỉ số ISQ < 45 [29].
• Đau khi nhai: xảy ra ở những trường hợp implant lung lay, gãy
implant hoặc tổ chức lợi bị vào giữa implant và trụ phục hình [102].
• Chỉ số lợi và chảy máu khi thăm khám BoP (bleeding on probing) dựa
theo phân loại của Lưe và Silness, vì có sự tương đồng trong đánh giá nên chúng tôi kết hợp giữa chỉ số lợi và chỉ số chảy máu khi thăm khám [102], [103].
0: Niêm mạc xung quanh implant bình thường
1: Viêm nhẹ, niêm mạc hơi đổi màu và phù nề nhẹ, không chảy máu. 2: Viêm vừa, niêm mạc đỏ, phù nề và bóng, chảy máu khi thăm dị 3: Viêm nặng, niêm mạc loét đỏ và phù nề rõ, chảy máu tự phát.
Không viêm 0
Viêm nhẹ 0,1 -0,9
Viêm trung bình 1,0 -1,9
Viêm nặng 2,0 -3,0
Các chỉ số theo dõi tổ chức phần mềm quanh implant được đo ở 4 bề mặt quanh implant
• Chỉ số mảng bám mPLI (modified Plaque index) dựa vào phân loại
của Mombelli [105]
0: Khơng có mảng bám
1: Mảng bám ít, chỉ tìm thấy khi dùng thám trâm đưa quanh implant 2: Mảng bám có thể nhìn thấy bằng mắt thường
3: Có nhiều mảng bám.
Bảng 2.5. Phân loại mức mảng bám quanh impalnt [104]
Mức đánh giá Mã số
Rất sạch 0
Sạch 0,1 -0,9
Trung bình 1,0 -1,9
Kém 2,0 -3,0
• Độ sâu thăm dị PD (Probing depth): được đo bằng cây đo túi lợi với
lực nhẹ của cổ tay đưa song song theo hướng trục implant, đến khi cảm giác có lực cản. Giá trị được làm trịn đến vạch mm gần nhất [106].
• Lung lay răng phục hình trên implant: khi thăm khám, dùng lực cổ
tay và đầu nỉa nha khoa lung lay phục hình theo chiều trong-ngồi [107]. • Mức tiêu bờ xương quanh implant MBL (marginal bone loss): được
đánh giá trên X quang kỹ thuật số với kỹ thuật chụp song song, phần mềm đo chuyên dụng [108].
xúc xương với bề mặt implant ở vị trí gần và xa đến đường thẳng đi qua bờ vai (mặt phẳng bệ) implant ở các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4. Hiệu số giữa các giá trị tại thời điểm đánh giá (T1, T2, T3, T4) với T0 là mức độ tiêu xương tại thời điểm đánh giá. Ngồi ra, có thể tính tốc độ tiêu xương tại một thời điểm bằng hiệu số giữa thời điểm đó với thời điểm đánh giá trước đó.
Để giảm thiểu sự biến dạng kích thước, đo kích thước implant trên phim X quang kỹ thuật số, rồi chia cho kích thước thực tế của implant để